Cour d'appel, 20 juin 2023. 22/00607

20/06/2023 ARRÊT N° 398/2023 N° RG 22/00607 - N° Portalis DBVI-V-B7G-OTMZ CBB/IA Décision déférée du 18 Novembre 2021 - TJ hors JAF, JEX, JLD, J. EXPRO, JCP de TOULOUSE - 19/02903 M.GUICHARD S.A.S. KAIS C/ Mutuelle HARMONIE MUTUELLE CONFIRMATION PARTIELLE Grosse délivrée le à REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS *** COUR D'APPEL DE TOULOUSE 3ème chambre *** ARRÊT DU VINGT JUIN DEUX MILLE VINGT TROIS *** APPELANTE S.A.S. KAIS [Adresse 2] [Localité 3] Représentée par Me Sophie MASCARAS, avocat au barreau de TOULOUSE INTIMÉE Mutuelle HARMONIE MUTUELLE prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège, [Adresse 1] [Localité 4] Représentée par Me Matthieu MAUREL-FIORENTINI de la SELARL MONTARRY-MAUREL-FIORENTINI AVOCATS ASSOCIES, avocat postulant au barreau de TOULOUSE et par Me Isabelle EMERIAU, avocat plaidant au barreau de NANTES COMPOSITION DE LA COUR Après audition du rapport, l'affaire a été débattue le 19 Avril 2023 en audience publique, devant la Cour composée de : C. BENEIX-BACHER, président O. STIENNE, conseiller A. MAFFRE, conseiller qui en ont délibéré. Greffier, lors des débats : M. BUTEL ARRET : - CONTRADICTOIRE - prononcé publiquement par mise à disposition au greffe après avis aux parties - signé par C. BENEIX-BACHER, président, et par M. BUTEL, greffier de chambre. FAITS La société Kais exploite à [Localité 3] une activité d'opticien connue sous l'enseigne Optique Elvis. Elle a conclu avec la Mutuelle Harmonie Mutuelle une convention cadre intitulée « Convention de tiers payant optique Harmonie Mutuelles » référencée OPT 10/07 à effet au 22 septembre 2010, d'une durée d'un an renouvelable par accord tacite pour une même période, en l'absence de dénonciation par l'une ou l'autre des parties. La SAS Kais a transmis à la mutuelle des demandes de règlement de prestations sur la période comprise entre les mois d'avril 2018 à décembre 2018 pour un montant total de 33 777,80 €. La mutuelle a payé l'opticien du montant de ces prestations mais, elle a réalisé un contrôle a postériori auprès de la SAS Kais suivant courrier du 15 avril 2019 réitéré le 21 mai 2019 sollicitant les justificatifs des prestations payées. PROCEDURE Par acte du 7 août 2019, la Mutuelle Harmonie Mutuelle a fait assigner la SAS Kais devant le Tribunal Judiciaire de Toulouse pour obtenir le remboursement de la somme de 33 777,80€ avec intérêts depuis le 21 mai 2019 au titre des prestations d'optique qu'elle a avancées en application de la convention de tiers payant optique Harmonie Mutuelle. Par jugement du 18 novembre 2021 le tribunal a condamné la SAS Kais à payer à la Mutuelle Harmonie Mutuelle la somme de 33 77,80€ avec intérêt au taux légal depuis le 21 mai 2019 outre 4000€ sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et les dépens'; La SA Kais a relevé appel de cette décision le 8 février 2022 en critiquant l'ensemble des dispositions du jugement. MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES La SAS Kais dans ses dernières conclusions en date du 30 mars 2023 demande à la cour au visa des articles 1103, 1104, 1343-5, 1353 et 1362 alinéa 1 du Code civil,de': - infirmer le jugement entrepris en ce qu'il : - l'a condamnée à payer à la Mutuelle Harmonie Mutuelle la somme de 33 777,80 € avec les intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure du 21 mai 2019, condamnée aux dépens et au paiement de la somme de 4 000 € sur le fondement des dispositions de l'article 700 du CPC, - ordonné l'exécution provisoire, - l'a déboutée de sa demande de délais de paiement, - dit qu'une copie du Jugement sera adressé par le greffe à Monsieur le Procureur de la République à Toulouse (service financier). Et statuant à nouveau : - déclarer la Mutuelle Harmonie Mutuelle mal fondée en toutes ses demandes, et l'en débouter ; - condamner la Mutuelle Harmonie Mutuelle à payer la somme de 4000 euros en application de l'article 700 du Code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens ; - et dire que, conformément aux dispositions de l'article 699 du Code de procédure civile, Maître Sophie Mascaras pourra recouvrer directement les frais dont il a fait l'avance sans en avoir reçu provision. Elle soutient que': - l'action est une action en répétition de l'indu dont la Mutuelle ne rapporte pas la preuve, - elle a parfaitement respecté le processus de paiement des prestations visé à la convention via la plateforme OXAMTIS et en justifie, - la mutuelle est donc en possession de tous les documents demandés (demande de prise en charge et facture correspondante), - la part mutuelle est toujours remboursée après la part de la sécurité sociale qui ne rembourse qu'au vu de l'ordonnance'; c'est elle qui effectue le premier contrôle, - les pièces ne doivent être conservées qu'un an aux termes de la convention (art7-8) ; or, les demandes portent sur les dossiers d'avril à juin 2018 mais les documents n'ont été conservés que jusqu'au mois d'avril à juin 2019 de sorte qu'au jour de l'assignation du 7 août 2019 le délai était dépassé'; - c'est donc à tort que le premier juge en a conclu à une présomption d'indu alors même que la présomption ne constitue pas un mode de preuve d'un indu'; - elle a justifié des documents de 87 dossiers sur 102 réclamés et les clients attestent de la concordance du montant des équipements facturés avec les sommes versées par la mutuelle, - et devant la cour elle produit de nouvelles pièces justificatives bien que le délai d'un an ait été dépassé, - elle note de nombreuses erreurs dans le tableau de synthèse produit par la mutuelle. La Mutuelle Harmonie Mutuelle dans ses dernières conclusions en date du 14 avril 2023 demande à la cour de': - confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions - condamner la SAS Kais à lui rembourser la somme principale de 29.926,74 € au titre des prestations qu'elle a versées à tort, avec intérêt au taux légal à compter de la date de mise en demeure de paiement du 21.05.2019. - débouter la SAS Kais de l'ensemble de ses demandes -Y additant, condamner la SAS Kais au paiement de la somme de 4.000 € sur le fondement des dispositions de l'article 700 du Code de Procédure Civile. - condamner la SAS Kais en tous les dépens. Elle soutient que': - son droit de contrôle est prévu à l'article 10 de la convention'; le 15 avril 2019 elle a sollicité des pièces concernant la période de conservation d'avril à décembre 2018, - mais en outre, toutes ses pièces comptables doivent être conservées pendant 10 ans (L123-22 du code de commerce) - la SAS Kais s'est engagée à fournir tout document et toute information nécessaire à l'exercice de ce contrôle, - les attestations des clients qui indiquent avoir bien reçu leurs équipements d'optique dans les 87 dossiers évoqués par la société, sont insuffisantes à justifier de la concordance entre ces équipements et les prestations versées et donc à valider la prise en charge par la mutuelle en l'absence de l'ordonnance médicale, du justificatif du remboursement par le régime obligatoire, la facture de l'opticien et le bon de livraison du fournisseur, pièces visées aux articles L 322-1 et R161-40 du code de la sécurité sociale, - la SAS Kais a produit de nouvelles pièces qui ont fait l'objet d'un nouveau contrôle d'où il ressort qu'elles sont encore incomplètes et/ou incohérentes'; voire, elle a délivré des équipements qui ne coïncident pars avec les prescriptions médicales en violation de l'article L4362-10, du code de la santé publique, ou non pris en charge par le régime obligatoire (une capture d'écran ne peut substituer le document de la sécurité sociale)'; livraison d'équipements sans bon de livraison ou un bon de livraison qui ne coïncide pas avec la prise en charge de la mutuelle, - des documents nouvellement produits elle n'a pu déduire que 3851,06€, - en l'absence de pièces cohérentes permettant à la Mutuelle Harmonie Mutuelle d'établir un lien entre les prestations dont auraient bénéficié ses adhérents et les prestations facturées par la SAS Kais, il en résulte que les règlements qu'elle a effectués à hauteur de 29.926,74€ sont assimilables à un règlement indu dont elle demande le remboursement sur le fondement de l'article 1302 du code civil. L'ordonnance de clôture initialement prévue au 6 mars 2023 a été reportée à la demande de l'appelant et avec l'accord de l'intimée au jour de l'audience le 19 avril 2023. MOTIVATION En vertu des articles 1302 et 1302-1 du code civil, tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution et celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu. En l'espèce, la convention de tiers payant OPT 10/07 établie entre la Mutuelle Harmonie Mutuelle et la SAS Kais le 22 septembre 2010, prévoit en son article 10 la possibilité pour la mutuelle d'effectuer des contrôles a posteriori «'sur place ou sur pièces permettant de vérifier l'adéquation entre les fournitures optiques délivrées et ce qui a été facturé par l'opticien'; à ce titre, elle se réserve le droit de demander tout document et toute information nécessaire à l'exercice de son contrôle notamment, les prises en charge et factures dûment signées par la bénéficiaire'; les Opticiens s'engagent quant à eux à mettre à disposition de la mutuelle les informations et documents dont elle aura besoin dans le cadre de l'exercice de son contrôle. Par lettre du 15 avril 2019, la Mutuelle Harmonie Mutuelle a sollicité de la SAS Kais la production dans le cadre d'un «'contrôle aléatoire'», les pièces justificatives suivantes dans 104 dossiers dont la liste était jointe ayant fait l'objet d'un paiement de l'opticien pour un montant total de 33 777,8€ durant la période des mois d'avril à décembre 2018 : - copie de l'ordonnance, - copie du bon de livraison du fournisseur certifié, - copie de la facture signée de l'adhérent. Faute de réponse la Mutuelle Harmonie Mutuelle l'a mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception du 21 mai 2019, de lui rembourser la dite somme de 33 777,80€ versée sans les justificatifs sollicités a postériori. Par courrier du 24 juin 2019, la Mutuelle Harmonie Mutuelle rappelait à la SAS Kais les 181 dossiers ayant fait l'objet de 12 règlements groupés par virements des 23, 25 et 30 avril 2018, 25 mai 2018, 4, 6, 11, 14 et 15 juin 2018 et les 5 et 12 décembre 2018 et 3 janvier 2019, pour un montant total de 63 176,6€. Le contrôle du 15 avril 2019 portait donc sur une sélection de 104 dossiers sur les 181 ayant fait l'objet de remboursements de la part de la mutuelle auprès de l'opticien durant la période d'avril à décembre 2018. Dans ces conditions, c'est à juste titre que le premier juge a constaté que le contrôle sollicité en avril 2019 portait sur une période licite de l'année précédente (d'avril à décembre 2018) en conformité avec les articles 7 et 8 de la convention qui exigent de l'opticien, la conservation de la «'prise en charge'» et de la facture pendant un an. En effet, c'est bien à la date de la demande formulée par la Mutuelle Harmonie Mutuelle le 15 avril 2019 qu'il faut se placer pour vérifier l'écoulement du délai de conservation et non pas à la date de la demande en justice par assignation du 7 août 2019 comme le soutient la SAS Kais. Et, suite à l'analyse des 104 dossiers sur lesquels portait le contrôle, la Mutuelle Harmonie Mutuelle a, dans un tableau établi le 30 mai 2022, recensé 98 dossiers pour un montant de 33 733,53€ dont 92 posaient problème, six d'entre eux étant reconnus comme justifiés a postériori pour un montant de 2044,27€'; cette somme doit donc être retirée du décompte dû qui s'élève donc à 29 689,26€. Les causes du rejet de la validation des 92 dossiers sont': l'absence de production des justificatifs de la facturation au patient, la modification de la correction en dehors du cas du renouvellement de la prescription médicale ou en cas de minorité, l'absence du bon de livraison ou le défaut de concordance de date entre le bon et la facturation ou entre le bon et la prise en charge accordée, le renouvellement de prescription périmée, le défaut de délivrance de l'équipement prescrit ou correspondant à la prise en charge accordée par la mutuelle, l'absence de prise en charge par le Régime Obligatoire. En cause d'appel, la SAS Kais a produit d'autres justificatifs qui ont été analysés par la Mutuelle Harmonie Mutuelle. Elle a donc établi un nouveau tableau daté du 14 avril 2023 et a retiré 3 dossiers supplémentaires du montant réclamé pour un montant total de 1806,79€. Les causes du rejet de validation sont les mêmes': absence de justificatifs de facturation ou facture non signée de l'adhérent, renouvellement d'ordonnance périmée hors le cas admis notamment pour un mineur, défaut de délivrance de l'équipement prescrit, défaut de bon de livraison ou ne correspondant pas à la prise en charge accordée par la mutuelle, défaut de prise en charge par le Régime Obligatoire, défaut de concordance entre l'équipement facturé et l'accord de prise en charge accordé par la mutuelle, ordonnance illisible. De sorte que la Mutuelle Harmonie Mutuelle qui pourtant reconnaît qu'au total c'est une somme de 3851,06€ qui doit être déduite (soit 2044€ et 1806.79€), réclame in fine la somme de 29 926,74€ alors qu'elle n'a pas comptabilisé la somme de 2044,27€ qu'elle n'avait pas déduite initialement. Il est donc dû la somme de 27 882,47€. La SAS Kais soutient avoir répondu aux demandes en produisant les attestations de clients «'relatives à la bonne réception des équipements optiques avec le montant desdits équipements'» ce qui démontre la concordance du montant des facturations avec les sommes versées par la mutuelle. Or, les attestations des clients ne suffisent pas à corriger les manquements rappelés, relatifs notamment, au défaut de prescription, au défaut de délivrance conforme à la prescription, aux modifications indues de prescription. La SAS Kais soutient en outre que ni la convention (articles 8 et 9) ni les articles L 322-1 et R161-40 du code de la sécurité sociale ne précisent les documents devant être fournis alors qu'elle justifie de leur communication par flux informatisé notamment auprès de la sécurité sociale qui opère le premier contrôle. Toutefois, l'usage de ce procédé de communication ne répond pas aux exigences de l'article 10 de la convention nécessaire pour réaliser le contrôle a postériori dans les conditions sus-visées. Et la transmission par la plateforme OXAMTIS ne se substitue pas au contrôle sur pièces sur support papier dont il convient de rappeler que l'article 10 vise au titre des pièces justificatives utiles toutes celles 'dont elle [la mutuelle] aura besoin dans le cadre de l'exercice de son contrôle'. Elle soutient également que nombre de dossiers visés au tableau récapitulatif des 98 dossiers établi suite à l'analyse faite le 30 mai 2022, sont erronés en ce que': - il n'a pas été tenu compte de la prolongation de validité des ordonnances depuis le 17 octobre 2016, - l'opticien peut dans le cadre d'un renouvellement adapter les prescriptions de verres correcteurs sous certaines conditions, - concernant les lentilles de contact, l'opticien peut adapter les corrections à l'occasion d'un renouvellement. Mais, la Mutuelle Harmonie Mutuelle a procédé à une nouvelle analyse de ces pièces pour établir le dernier tableau récapitulatif du 14 avril 2023 ce qui a permis le retrait de 3 dossiers estimés justifiés dorénavant. Et la SAS Kais ne discute pas ce nouveau tableau. Il est donc établi que la SAS Kais ne s'est pas loyalement soumise au contrôle a postériori auquel elle s'était engagée en signant la convention du 22 septembre 2019. Et, de fait, les dossiers visés au dernier tableau du 14 avril 2023 ne sont pas suffisamment justifiés pour permettre à la mutuelle de vérifier l'adéquation entre les fournitures optiques délivrées et ce qui a été facturé par l'opticien,'conformément à la convention. De sorte que la SAS Kais apparaît avoir indûment reçu paiement au sens des articles 1302 et 1302-1 du code civil, de la somme de 27 882,47€, ce qui l'oblige au remboursement. La décision sera confirmée sauf en ce qui concerne le montant réclamé. PAR CES MOTIFS La cour - Confirme le jugement du Tribunal Judiciaire de Toulouse en date du 18 novembre 2021 sauf en ce qui concerne le montant de la créance d'indû de la Mutuelle Harmonie Mutuelle évalué à 33 777.80€. Statuant à nouveau': - Condamne la SAS Kais à verser à la Mutuelle Harmonie Mutuelle la somme de 27 882,47€ suivant le tableau du 14 avril 2023. - Vu l'article 700 du code de procédure civile condamne la SAS Kais à verser à la Mutuelle Harmonie Mutuelle la somme de 4000€. - Condamne la SAS Kais aux dépens. - Autorise, conformément aux dispositions de l'article 699 du Code de procédure civile, les avocats de la cause qui en ont fait la demande à recouvrer directement contre la partie condamnée ceux des dépens dont ils auraient fait l'avance sans avoir reçu provision. LE GREFFIER LE PRÉSIDENT M. BUTEL C. BENEIX-BACHER