Texte intégral
CIV. 2
LG
COUR DE CASSATION
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Audience publique du 4 avril 2018
Cassation
Mme FLISE, président
Arrêt n° 484 F-D
Pourvoi n° M 17-14.361
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Statuant sur le pourvoi formé par M. Gabriel X..., domicilié [...] ,
contre le jugement rendu le 24 novembre 2016 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de [...] section D), dans le litige l'opposant à la caisse régionale du régime social des indépendants de Haute-Normandie, dont le siège est [...] ,
défenderesse à la cassation ;
Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
Vu la communication faite au procureur général ;
LA COUR, en l'audience publique du 7 mars 2018, où étaient présents : Mme Flise, président, Mme Y..., conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, Mme Szirek, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Y..., conseiller référendaire, les observations de la SCP Baraduc, Duhamel et Rameix, avocat de M. X..., l'avis de Mme Z..., avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche :
Vu l'article III-3, B, 5°, de la classification commune des actes médicaux résultant de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ;
Attendu qu'il résulte de ce texte que, par dérogation à la tarification applicable à l'association d'actes, sont facturés à taux plein les actes indépendants réalisés, pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, par un médecin à des moments différents et discontinus de la même journée ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'à la suite d'un contrôle de l'activité de M. X..., médecin ophtalmologue, la caisse régionale du régime social des indépendants de Haute-Normandie (la caisse) a relevé, pour la période du 18 janvier 2012 au 2 octobre 2013, des anomalies dans la tarification et la facturation d'actes de tomographie à cohérence optique (OCT) et de rétinographie pratiqués, la même journée, sur l'une de ses patientes ; que la caisse lui ayant réclamé un indu correspondant au montant de ces actes, M. X... a saisi une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour rejeter le recours de M. X..., le jugement, après avoir relevé que la caisse reconnaissait que les examens pratiqués sur sa patiente étaient justifiés médicalement, énonce qu'il faut retenir que l'élément fondamental de l'utilisation dérogatoire du code 5 est l'état médical du patient entraînant la discontinuité de la prise en charge et que, en l'espèce, M. X... n'établit pas que l'état médical de sa patiente justifiait la discontinuité alléguée par lui ;
Qu'en se déterminant ainsi, par des motifs inopérants à écarter la règle de tarification contestée, sans rechercher ainsi qu'il y était invité, si les actes litigieux pratiqués constituaient des actes réalisés selon des techniques différentes, effectués en des temps différents sur une patiente préparée de façon différente, leur réalisation nécessitant une interruption de contact entre la malade et le praticien, caractérisant ainsi des actes indépendants au sens du texte susvisé, le tribunal n'a pas donné de base légale à sa décision ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 24 novembre 2016, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris, autrement composé ;
Condamne la caisse régionale du régime social des indépendants de Haute-Normandie aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X... ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatre avril deux mille dix-huit.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Baraduc, Duhamel et Rameix, avocat aux Conseils, pour M. X...
IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'avoir condamné le docteur X... à restituer un indu au RSI de Haute-Normandie ;
AUX MOTIFS QUE la tarification des actes médicaux est règlementée par la classification commune des actes médicaux (CCAM) ; que cette classification prévoit, en son article III-3-B1, la tarification des actes associés, soit réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient et stipule que l'acte dont le tarif est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second l'étant à 50% ; que toutefois, l'article III-3-B-2h ajoute : « si pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus dans la même journée sur un même patient et qu'il facture les actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à disposition du contrôle médical » ; qu'il y alors application du code association 5 qui déroge à l'article III-3-B-1 ; que c'est ce code qui a été utilisé par le docteur X..., lequel explique que, dans le respect des dispositions des recommandations de la Haute Autorité de Santé, il a, après réalisation de l'OCT, réalisé une rétinographie après avoir analysé les résultats de cet examen ; qu'il souligne que cet acte oblige le patient à changer de salle d'examen et nécessite l'utilisation d'une machine spécifique ; qu'il fait valoir que la discontinuité est établie puisqu'il fait que le médecin interprète l'OCT pour prendre une décision : il peut en effet être décidé de recourir à une angiographie à la fluorescéine ou une angiographie infrarouge ; que le RSI reconnaît que les examens pratiqués sont justifiés médicalement, selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé ; qu'il soutient toutefois que ces examens font partie d'un ensemble d'éléments à analyser au cours de la même séance, et que, si ces actes ne peuvent être effectués en même temps, ils font partie d'un ensemble d'examens d'exploration, pouvant nécessiter des appareils différents, voire prises différentes et temps d'attente selon l'organisation du praticien et des contraintes techniques de chacun des examens ; que le directeur général de la caisse, dans un courrier du 20 avril 2015, écrivait en ce sens au docteur X... : « à titre d'exemple, le code 5 peut être admis pour les angiographies ou pour les injections du fait des contraintes médicales qui justifient l'individualisation d'une véritable nouvelle séance médicale » ; qu'il faut, en effet, retenir que l'élément fondamental de l'utilisation dérogatoire du code 5 est l'état médical du patient entraînant la discontinuité de la prise en charge et que, en l'espèce, le docteur X... n'établit pas que l'état médical de sa patiente justifiait la discontinuité alléguée par lui ; que le recours doit, en conséquence, être rejeté ;
1°) ALORS QU' un médecin peut facturer plusieurs actes techniques à taux plein si, pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, il réalise ces actes à des moments différents et discontinus de la même journée, sur un même patient et s'il le justifie dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical ; que la discontinuité est justifiée par des raisons médicales lorsque les conclusions du premier examen ont motivé la réalisation du second ; qu'en l'espèce, le docteur X..., ophtalmologiste, faisait valoir que dans le respect des recommandations de la Haute Autorité de la Santé sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la dégénérescence maculaire liée à l'âge, au regard des résultats du premier examen OCT, il était indispensable de réaliser, à un moment différent de la même journée, une rétinographie couleur/monochromatique sans injection, de sorte que ce second examen était justifiée par l'état médical de la patiente (concl., p. 5 § 6 et 7) ; qu'en se bornant à affirmer que le médecin n'établissait pas que l'état médical de la patiente justifiait la discontinuité alléguée, sans répondre à ce moyen précis et opérant, le tribunal a violé l'article 455 du code de procédure civile ;
2°) ALORS QUE la réalisation de deux actes indépendants, dans des locaux différents et utilisant des techniques différentes caractérise la discontinuité de ces actes ; qu'en se bornant à affirmer que la discontinuité des actes réalisés par le docteur X... n'était qu'alléguée (jugt, p. 4 § 3), sans rechercher, comme il y était invité, si après avoir pratiqué un premier examen OCT dans les deux yeux de la patiente, le fait d'avoir réalisé une rétinographie couleur/monochromatique sans injection dans une salle d'examen différente avec une machine spécifique, ayant nécessité que l'ophtalmologiste interprète l'OCT, apprécie l'opportunité de pratiquer un autre examen et prépare l'oeil du patient durant un certain temps en lui administrant un collyre mydriatique, caractérisait la discontinuité de ces actes indépendants, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et de l'article III-3-B de la classification commune des actes médicaux issu de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie.
