Tribunal judiciaire, 30 septembre 2024. 23/00277

Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale 30 Septembre 2024 N° RG 23/00277 N° Portalis DBY2-W-B7H-HGSS AFFAIRE : [J] [N] C/ CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU MAINE ET LOIRE Code 88G Autres demandes contre un organisme Not. aux parties (LR) : CC [J] [N] CC CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU MAINE ET LOIRE CC EXE CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU MAINE ET LOIRE Copie dossier le Tribunal JUDICIAIRE d’Angers Pôle Social JUGEMENT DU TRENTE SEPTEMBRE DEUX MIL VINGT QUATRE DEMANDEUR : Monsieur [J] [N] [Adresse 4] [Adresse 5] [Localité 2] comparant en personne DÉFENDEUR : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU MAINE ET LOIRE Département juridique [Adresse 1] [Localité 3] représentée par Madame [Y] [X], déléguée aux audiences munie d’un pouvoir spécial, COMPOSITION DU TRIBUNAL Président : Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE, Vice-Présidente Assesseur : J. GENDRON, Représentant des non salariés Assesseur : A. NOURRY, Représentant des salariés Greffier : Elsa MOUMNEH, Greffier DÉBATS L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 17 Juin 2024. Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale, Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 30 Septembre 2024. JUGEMENT du 30 Septembre 2024 Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile, Signé par Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE, Président du Pôle social, et par Elsa MOUMNEH, Greffier. EXPOSE DU LITIGE Exerçant une activité de travailleur indépendant, M. [J] [N] (l’assuré) a été placé en arrêt de travail à compter du 18 mars 2019 jusqu’au 18 mars 2022 et a été indemnisé au titre de cet arrêt par la caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire (la caisse). L’assuré a bénéficié d’un nouvel arrêt de travail à compter du 11 avril 2022 jusqu’au 13 avril 2022. Il a ensuite été arrêté à compter du 14 avril 2022 jusqu’au 31 juillet 2022. Le 17 septembre 2022, l’assuré a adressé à la caisse une demande de pension d’invalidité. Suivant décision de la caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire en date du 8 novembre 2022, une pension d’invalidité a été attribuée à M. [J] [N] à compter du 19 mars 2022, au titre de son activité de travailleur indépendant. Le 1er décembre 2022, les pensions d’invalidité des mois de mars 2022 à novembre 2022 ont été réglées à M. [J] [N]. Par courrier en date du 20 décembre 2022, la caisse a notifié à M. [J] [N] un indu d’un montant total de 5.731,22 euros au titre d’indemnités journalières versées à tort sur la période allant du 11 avril 2022 au 31 juillet 2022. La caisse précise que les indemnités litigieuses ont été versées à l’assuré au-delà de la date d’attribution de la pension d’invalidité alors que le régime de sécurité sociale des indépendants ne permet pas le cumul des indemnités journalières maladie avec une pension d’invalidité versée au titre du régime des travailleurs indépendants. Par courrier en date du 12 janvier 2022, l’assuré a saisi la commission de recours amiable en contestation de la décision de la caisse et de l’indu. Par courrier du même jour, l’assuré a saisi la commission médicale de recours amiable aux fins d’obtenir un réexamen de sa situation médicale, faisant état de la détérioration de son état de santé. Par décision du 22 mars 2023, la commission médicale de recours amiable a confirmé la décision de la caisse en relevant que s’il existe une réduction de capacité de travail ou de gain supérieure au deux tiers, celle-ci autorise toutefois l’exercice d’une activité salariée à temps partiel et sur poste adapté de sorte qu’il y a lieu de confirmer la catégorie 1 d’invalidité à l’endroit de M. [J] [N]. Par décision en date du 4 avril 2023, la commission de recours amiable a rejeté le recours de l’assuré, confirmé l’indu à hauteur d’un montant de 5.731,22 euros, dit que l’assuré est bien redevable de cette somme envers la caisse et invité celui-ci à adresser à la caisse le règlement de la somme due. Par courrier recommandé envoyé le 3 juin 2023, l’assuré a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers aux fins de contester l’indu. Aux termes de son courrier de saisine envoyé le 3 juin 2023 soutenu oralement à l’audience du 17 juin 2024 à laquelle l’affaire a été retenue, l’assuré demande au tribunal d’annuler l’indu. L’assuré explique que l’attribution d’une pension d’invalidité, dont il n’a eu connaissance qu’en novembre 2022, concerne une pathologie des épaules ; qu’il a été opéré le 4 janvier 2022 puis le 8 novembre 2022 d’une éventration, soit une nouvelle pathologie, autre que celle au titre de laquelle la pension d’invalidité lui a été accordée ; qu’il pensait que les indemnités journalières perçues entre le 11 avril 2022 et le 31 juillet 2022 étaient en lien avec cette nouvelle pathologie. L’assuré précise que pendant ses trois années de congé maladie, il n’a jamais rencontré le médecin conseil ; qu’il ne savait pas qu’il allait être placé en invalidité. L’assuré indique en outre ne pas comprendre pourquoi il perçoit des montants mensuels différents au titre de sa pension d’invalidité. Lors de l’audience, l’assuré a précisé oralement qu’il pensait ouvrir droit à des indemnités journalières et non à la pension d’invalidité sur la période litigieuse, objet de l’indu. Il reconnaît qu’il n’aurait pas dû toucher sa pension d’invalidité sur la période du 11 avril 2022 au 31 juillet 2022 et être d’accord pour rembourser cette pension perçue au titre de cette période soit un montant de 2.324,21 euros, considérant que son invalidité aurait dû commencer en août. Aux termes de ses conclusions datées du 10 avril 2024 soutenues oralement à l’audience du 17 juin 2024 à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de : - dire et juger mal fondées les demandes de l’assuré ; - dire et juger bien-fondée sa créance d’un montant de 5.731,22 euros ; - à titre reconventionnel, condamner l’assuré à lui verser la somme indument perçue de 5.624,89 euros, solde de l’indu au 9 avril 2024. La caisse soutient que l’indu notifié à l’assuré le 20 décembre 2022 est parfaitement fondé au regard des textes applicables en la matière, affirmant qu’au sens de l’article D. 622-2 du code de la sécurité sociale, les travailleurs indépendants ne peuvent cumuler une pension d’invalidité avec des indemnités journalières au titre de leur activité de travailleur indépendant ; qu’il convient de préciser que le titulaire d’une pension d’invalidité versée par un régime des travailleurs non-salariés non agricole bénéficie d’une exonération des cotisations maladies de sorte qu’à ce titre, il n’a plus droit aux indemnités journalières maladie ; que seule la reprise d’une activité salariée pourrait permettre à un travailleur indépendant de cumuler des indemnités journalières maladie du régime général avec une pension d’invalidité travailleur indépendant ; que cependant au cas d’espèce, l’assuré n’a pas exercé d’activité salariée postérieurement à l’attribution de sa pension d’invalidité ; que l’intéressé ne pouvait donc prétendre à des indemnités journalières alors qu’il percevait une pension d’invalidité des travailleurs indépendants. La caisse ajoute qu’outre le fait que la pension d’invalidité de travailleur indépendant ne peut se cumuler avec des indemnités journalières, la période de trois ans d’indemnisation au titre de l’affection de longue durée prévue à l’article R. 323-1 du code de la sécurité sociale était arrivée à échéance le 18 mars 2022. Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 30 septembre 2024 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées. MOTIVATION I. Sur le bien-fondé de l’indu L’article 1302-1 du code civil énonce que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment perçu. L’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale dispose : “En cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque le versement indu est le résultat d'une fraude de l'assuré, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article. L'organisme mentionné au premier alinéa informe le cas échéant, s'il peut être identifié, l'organisme d'assurance maladie complémentaire de l'assuré de la mise en œuvre de la procédure visée au présent article.” L’article D. 622-2 du code de la sécurité sociale dispose : “Sont exclues du bénéfice des prestations en espèces prévues à l'article L. 622-1 les assurés mentionnés au même article lorsqu'ils bénéficient : 1° D'une pension attribuée en cas d'invalidité totale ou partielle prévue à l'article L. 632-1 ; 2° D'un des revenus de remplacement ou allocations mentionnés à l'article L. 311-5 ; 3° des indemnités journalières prévues, en cas de maternité, paternité, d'accueil, adoption et décès d'un enfant, à l'article L. 623-1. Sont exclues du bénéfice des prestations en espèces prévues à l'article L. 623-1 les assurés mentionnés au même article lorsqu'ils bénéficient d'un des revenus de remplacement ou allocations mentionnés à l'article L. 311-5.” Il est établi au regard des éléments versés et non contestés par M. [J] [N] que celui-ci a perçu une somme globale de 5.731,22 euros au titre d’indemnités journalières pour sa période d’arrêt de travail allant du 11 avril 2022 au 31 juillet 2022. Il est par ailleurs constant qu’une pension d’invalidité a été attribuée à l’assurée au titre de son activité de travailleur indépendant à compter du 19 mars 2022, suivant décision de la caisse en date du 8 novembre 2022, et que les arrérages des mois de mars 2022 à juillet 2022 lui ont été versés le 1er décembre 2022, en sus des indemnités journalières précitées qu’il a perçues. Or, il résulte des dispositions réglementaires susvisées que les travailleurs indépendants ne peuvent cumuler une pension d’invalidité avec des indemnités journalières au titre de leur activité de travailleur indépendant. Conformément à ces mêmes dispositions, seule la reprise, par le travailleur indépendant, d’une activité salariée est de nature à permettre le cumul des indemnités journalières maladie du régime général avec une pension d’invalidité au titre d’une activité de travailleur indépendant. Or, aucun des éléments versés aux débats ne permet d’établir que l’assuré aurait exercé une activité salariée postérieurement à l’attribution de sa pension d’invalidité au titre de son activité de travailleur indépendant. Dans ces conditions, M. [J] [N] ne pouvait donc prétendre à des indemnités journalières au titre de la période d’interruption de travail litigieuse dès lors qu’il percevait par ailleurs une pension d’invalidité au titre de son activité de travailleur indépendant. Par ailleurs, l’article R. 323-1 du code de la sécurité sociale prévoit une durée maximum de trois ans pour le versement des indemnités journalières en affection longue durée de sorte que le requérant n’avait plus droit aux indemnités journalières à compter du 18 mars 2022 et qu’il ne peut donc solliciter le maintien de ces allocations et le remboursement de la pension d’invalidité pour la période objet du présent litige. Dans ces conditions, il y a lieu de dire bien-fondé l’indu notifié à M. [J] [N] par la caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire le 20 décembre 2022 au titre d’indemnités journalières versées à tort sur la période allant du 11 avril 2022 au 31 juillet 2022, tant en son principe que son montant, soit 5.731,22 euros. M. [J] [N] sera en conséquence débouté de sa demande d’annulation de l’indu. Aussi, l’indu sera confirmé en son entier montant et il sera fait droit à la demande reconventionnelle de la caisse, tendant à la condamnation de M. [J] [N] à lui payer la somme de 5.624,89 euros au titre du solde de cet indu. II. Sur les dépens M. [J] [N] succombant, il sera condamné aux entiers dépens. PAR CES MOTIFS, Le tribunal statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, DEBOUTE M. [J] [N] de sa demande d’annulation de l’indu notifié par la caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire le 20 décembre 2022 au titre d’indemnités journalières versées à tort sur la période allant du 11 avril 2022 au 31 juillet 2022, pour un montant de 5.731,22 euros; CONFIRME l’indu notifié à M. [J] [N] par la caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire le 20 décembre 2022 au titre d’indemnités journalières versées à tort sur la période allant du 11 avril 2022 au 31 juillet 2022, à hauteur d’un montant de 5.731,22 euros ; CONDAMNE M. [J] [N] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire une somme de cinq mille six cent vingt-quatre euros et quatre-vingt-neuf centimes (5.624,89 euros) au titre du solde de cet indu ; CONDAMNE M. [J] [N] aux entiers dépens de l’instance. Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits. LE GREFFIER LE PRESIDENT Elsa MOUMNEH Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE