Cour d'appel, 29 janvier 2025. 21/07787

9ème Ch Sécurité Sociale ARRÊT N° N° RG 21/07787 - N° Portalis DBVL-V-B7F-SJMS [Y] [O] C/ CPAM DU MORBIHAN Copie exécutoire délivrée le : à : Copie certifiée conforme délivrée le: à: RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE RENNES ARRÊT DU 29 JANVIER 2025 COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ : Président : Madame Clotilde RIBET, Présidente de chambre Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère GREFFIER : Monsieur Philippe LE BOUDEC lors des débats et lors du prononcé DÉBATS : A l'audience publique du 30 Octobre 2024 ARRÊT : Contradictoire, prononcé publiquement le 29 Janvier 2025 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR: Date de la décision attaquée : 15 Novembre 2021 Décision attaquée : Jugement Juridiction : Tribunal Judiciaire de Vannes - Pôle Social Références : 19/00835 **** APPELANT : Monsieur [Y] [O] [Adresse 1] [Localité 5] comparant en personne, assisté de Me Isabelle ANGUIS de la SELARL ARVOR AVOCATS ASSOCIÉS, avocat au barreau de RENNES substituée par Me Txeu-Anne YANG, avocat au barreau de RENNES INTIMÉE : LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU MORBIHAN [Adresse 3] [Adresse 4] [Localité 2] représentée par Madame [J] [P] en vertu d'un pouvoir spécial EXPOSÉ DU LITIGE : M. [Y] [O], infirmier libéral exerçant en cabinet avec Mme [Z] à [Localité 5], a fait l'objet d'un contrôle administratif portant sur ses facturations sur la période du 1er novembre 2017 au 30 avril 2018, réalisé par la caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan (la caisse), laquelle a relevé les anomalies suivantes : - non-respect de la réglementation (nomenclature générale des actes professionnels) ; - absence d'entente préalable ; - facturation non conforme à la prescription ; - facturation abusive de la majoration de nuit. Par courrier du 11 janvier 2019, la caisse a notifié un indu à M. [O] pour un montant total de 12 284,81 euros. Contestant le bien-fondé de cet indu, par courrier du 13 février 2019, M. [O] a saisi la commission de recours amiable de l'organisme, laquelle, lors de sa séance du 13 septembre 2019, a : - infirmé partiellement la décision de la caisse ; - dit qu'il y a lieu de maintenir la somme de 536,70 euros correspondant à la facturation non conforme à la prescription pour l'assuré M. [N] ; - dit qu'il y a lieu d'annuler la somme de 599,42 euros correspondant à la facturation supérieure à la réglementation pour l'assuré M. [X] ; - dit que M. [O] reste redevable envers la caisse de la somme de 9 712,29 euros. M. [O] a alors porté le litige devant le pôle social du tribunal de grande instance de Vannes le 4 décembre 2019. Par jugement du 15 novembre 2021, ce tribunal, devenu pôle social du tribunal judiciaire, a : - rejeté les demandes de M. [O] ; - condamné M. [O] à rembourser à la caisse la somme de 9 675,69 euros ; - condamné M. [O] aux dépens. Par déclaration adressée le 14 décembre 2021 par communication électronique, M. [O] a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 17 novembre 2021. Par ses écritures n°2 parvenues au greffe par le RPVA le 15 octobre 2024, auxquelles s'est référé et qu'a développées son conseil à l'audience, M. [O] demande à la cour : - de réformer le jugement entrepris ; En conséquence, - avant dire droit, d'ordonner la production par la caisse des éléments ayant justifié le paiement à Mme [Z] des soins infirmiers effectués par cette dernière à M. [V], Mme [K], Mme [R], M. [T], M. [N] durant la période couverte par les demandes d'accord préalable qu'il a produites, que la caisse prétend ne pas avoir reçues ; A titre principal, - d'annuler l'indu correspondant aux soins facturés en l'absence d'accord préalable pour les assurés M. [V], M. [T], M. [N], Mme [R] et Mme [K], soit la somme de 7 387,20 euros ; - d'annuler l'indu correspondant à la facturation de la majoration de nuit pour l'assuré M. [V] ; - de ramener l'indu à la seule somme de 1 458 euros ; A titre subsidiaire, - d'ordonner une expertise avant dire droit afin de déterminer si les soins litigieux étaient indispensables et si la caisse aurait pu opposer un refus de l'entente préalable ; En tout état de cause, - de condamner la caisse à lui verser la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Par ses écritures parvenues au greffe le 3 octobre 2023 et complétées par un mail du 29 octobre 2024, auxquelles s'est référée et qu'a développées sa représentante à l'audience, la caisse demande à la cour de : - rejeter l'intégralité des demandes de M. [O], y compris celle formulée au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; - confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ; - en conséquence, condamner M. [O] à lui verser la somme de 9 675,69 euros ; - condamner M. [O] à lui payer la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens. Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées. MOTIFS DE LA DÉCISION : 1 - Sur la procédure d'entente préalable et les indus retenus à ce titre (8 845,20 euros) : Il ressort de l'article 7 de la nomenclature des actes professionnels (NGAP) intitulé 'Accord préalable' que certains actes sont soumis à la formalité de l'accord préalable de la caisse dans les conditions suivantes : 'La caisse d'Assurance Maladie ne participe aux frais résultant de ces actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations. [...]Lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'accord préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputé acceptée ne court qu'à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable. La réponse de la caisse d'Assurance Maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien, au plus tard le 15ème jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle. Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation. Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis'. Par définition, les demandes d'ententes préalables sont à adresser à la caisse avant la réalisation des soins, accompagnées de l'original de l'ordonnance. Sur la période contrôlée, cet envoi s'opérait soit par voie postale, soit par dépôt dans une boîte aux lettres dédiée. Le règlement au professionnel de santé s'effectue à bref délai par la caisse à réception des factures transmises par voie électronique, les pièces justificatives devant être adressées par celui-ci à la caisse postérieurement. Le contrôle administratif de la caisse intervient de ce fait le plus souvent a posteriori, compte tenu de l'importance des flux réceptionnés, lequel est possible dans le délai de trois ans ou de cinq ans en cas de fraude prévus par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Il a été jugé par la Cour de cassation qu'aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais (2e Civ., 18 juin 2015, pourvoi n° 14-20.258, Bull. 2015, II, n° 159). Il importe peu à ce titre que les soins soient justifiés médicalement. En l'espèce, la caisse reproche à M. [O] l'absence de transmission d'un certain nombre de demandes d'entente préalable pour huit patients alors que des soins ont été facturés sur la base de celles-ci et réglés par la caisse pour un montant de 8 845,20 euros. M. [O] ne conteste pas l'absence d'entente préalable pour les patients M. [E] [G], M. [A] [B], Mme [M] [W], pour lesquels l'indu s'établit à 1 458 euros. Il affirme en revanche avoir transmis les demandes d'entente préalable en temps et heure, par courrier postal, pour les cinq autres patients. Il précise que la demande d'entente préalable est établie par l'un ou l'autre des infirmiers du cabinet et est valable pour les deux ; que Mme [Z] n'a eu aucune difficulté de règlement des soins prodigués sur la base des mêmes demandes d'entente préalable et ne s'est pas vu réclamer un indu. Il en déduit que la caisse a enregistré les demandes d'accord préalable dans le dossier de Mme [Z] mais n'en a pas porté le bénéfice pour son compte. Aux termes de l'article 1353 du code civil, 'celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation'. La preuve d'un fait juridique est libre et peut être rapportée par tous moyens notamment par présomptions. Il appartient à l'assuré de rapporter la preuve, autrement que par des affirmations, de l'accomplissement de la formalité de l'envoi de la demande préalable. (2e Civ., 19 décembre 2019, pourvoi n° 18-18.656) Il ne saurait être déduit du règlement opéré par la caisse des facturations télétransmises la preuve de la réception par celle-ci des demandes d'ententes préalables. Il ne saurait davantage être déduit de la génération sur le logiciel et de la production par M. [O] des demandes d'ententes préalables postérieurement à la notification de l'indu, de ce que celles-ci ont bien été adressées à la caisse préalablement aux soins prodigués. Si la commission de recours amiable a annulé l'indu pour la patiente Mme [H] [L] au vu des demandes d'entente préalable établies par Mme [Z] concernant cette assurée et couvrant la période de soins, elle a pour autant maintenu l'indu pour les patients M. [S] [V], M. [I] [T], M. [F] [N], Mme [U] [R], Mme [C] [K], constatant l'absence d'entente préalable. Il est indifférent que la caisse n'ait pas initié de procédure d'indu à l'encontre de Mme [Z] dès lors que dans les cabinets regroupant plusieurs infirmiers exerçant en commun, l'exercice de la profession reste personnel en application de l'article R. 4312-74 du code de la santé publique. M. [O] ne rapportant pas la preuve de l'envoi à la caisse des demandes d'ententes préalables en cause avant l'engagement des soins, le jugement sera confirmé en ce qu'il a validé l'indu de ce chef, sans qu'il y ait lieu d'ordonner à la caisse de produire les éléments ayant justifié le paiement à Mme [Z] des soins infirmiers effectués à cette dernière aux patients concernés. 2 - Sur la facturation de majorations de nuit (indu d'un montant de 293,79 euros) : En vertu des articles R. 4311-7 et 9 du code de la santé publique dans sa version applicable, l'infirmier est habilité à pratiquer un certain nombre d'actes soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin. L'article R. 4312-42 du code de la santé publique énonce quant à lui : 'L'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé.[...]'. L'article 5 des dispositions générales de la NGAP dispose que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : (...) c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence'. La prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l'objet antérieurement à l'engagement des soins d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative (2e Civ., 19 décembre 2019, pourvoi n°18-23.770 ; 2e Civ., 23 juin 2022, pourvoi n° 21-10.224). La prescription établie par le docteur [D] le 12 septembre 2017 au profit de M. [S] [V] est rédigée comme suit : 'Passage IDE à domicile 3 fois par jour pour les glycémies capillaires préprondiales et injections d'insuline + prise des traitements. QSP 3 mois'. M. [O] a facturé des majorations de nuit pour les actes dispensés sur la base de cette ordonnance. Or, cette prescription ne contient aucune mention d'un passage de nuit ou la nécessité de laisser un laps de temps de 12 heures entre chaque prise de traitement. Si M. [O] considérait que l'état de santé de son patient justifiait une modification de la prise en charge ou des précisions sur celle-ci, il lui appartenait de le signaler au médecin rédacteur avant l'engagement des soins, sans pouvoir seul s'affranchir du cadre de la prescription initiale. Il est indifférent que le médecin traitant de M. [V] ait indiqué dans un courrier du 7 février 2019 que les soins pouvaient être nécessaires pour ce patient 'à toutes heures jour et nuit'. L'indu de ce chef est par conséquent justifié comme l'ont retenu les premiers juges. Le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions. 3 - Sur les frais irrépétibles et les dépens : Il n'apparaît pas inéquitable de laisser à la charge de la caisse ses frais irrépétibles. Les dépens de la présente procédure d'appel seront laissés à la charge de M. [O] qui succombe à l'instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l'application des dispositions l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS : La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, CONFIRME le jugement dans toutes ses dispositions ; Y ajoutant : DÉBOUTE la caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan de sa demande d'indemnité sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ; CONDAMNE M. [Y] [O] aux dépens d'appel. LE GREFFIER LE PRÉSIDENT