Tribunal judiciaire, 27 août 2024. 23/01579

Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 23/01579 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YCRV Jugement du 27 AOUT 2024 TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOBIGNY JUGEMENT CONTENTIEUX DU 27 AOUT 2024 Serv. contentieux social Affaire : N° RG 23/01579 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YCRV N° de MINUTE : 24/01634 DEMANDEUR Madame [S] [U] [Adresse 1] [Localité 4] comparante DEFENDEUR CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS [Adresse 2] [Localité 3] représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104 COMPOSITION DU TRIBUNAL DÉBATS Audience publique du 22 Mai 2024. Madame Sandra MITTERRAND, Présidente, assistée de Monsieur Nicolas GRATCH et Monsieur Dominique BIANCO, assesseurs, et de Madame Dominique RELAV, Greffier. Lors du délibéré : Présidente : Sandra MITTERRAND, Juge Assesseur : Nicolas GRATCH, Assesseur salarié Assesseur : Dominique BIANCO, Assesseur employeur JUGEMENT Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort, par Sandra MITTERRAND, Juge, assistée de Dominique RELAV, Greffier. Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 23/01579 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YCRV Jugement du 27 AOUT 2024 FAITS ET PROCÉDURE Par lettre datée du 30 mars 2023, la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis (ci-après “la Caisse”) a informé Madame [S] [U] de son refus de prise en charge des frais engagés pour son transport en ambulance de son domicile temporaire à [Localité 7] à l’Hôpital [5] à [Localité 6], suite à sa demande d’entente préalable du 13 janvier 2023. Le motif du refus était le suivant : ce déplacement ne figure pas parmi les cas de transports remboursables. Par lettre également datée du 30 mars 2023, la Caisse a informé Madame [S] [U] de son refus de prise en charge des frais engagés pour son transport en commun de son domicile temporaire à [Localité 7] à son domicile à [Localité 4], suite à sa demande d’entente préalable du 18 janvier 2023. Le motif du refus était le suivant : ce déplacement ne figure pas parmi les cas de transports remboursables. Par courrier du 3 mai 2023, Madame [S] [U] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester les décisions de la Caisse. A défaut de réponse, par courrier recommandé reçu le 28 août 2023 au greffe, Madame [S] [U] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester les deux décisions de refus de la Caisse. A défaut de conciliation possible, l’affaire a été évoquée à l’audience du 31 janvier 2024, puis renvoyée et retenue à l’audience du 22 mai 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations. Comparant en personne, par observations formulées oralement à l’audience précitée, Madame [S] [U] a réitéré sa demande de remboursement des frais du transport prescrit le 13 janvier 2023. Elle indique qu’elle ne conteste plus le refus du second transport prescrit le 18 janvier 2023 mais que s’agissant du transport prescrit le 13 janvier 2023, il s’agit d’un transport de son lieu d’hospitalisation à domicile chez ses parents, situé à [Localité 7], pour se rendre à une consultation post-opératoire à l’Hôpital [5] situé à [Localité 6], dans le cadre de son accident du travail du 6 décembre 2022. Par conclusions en défense déposées et soutenues oralement à l’audience précitée, la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis demande au tribunal, de dire et juger bien fondées les décisions du 30 mars 2023 de la Caisse de refuser la prise en charge des frais pour les deux transports et de débouter Madame [U] de l’ensemble de ses demandes. Elle indique que la demande d’entente préalable de transport du 13 janvier 2023 valant prescription médicale n’est pas en lien avec l’accident du travail du 6 décembre 2022 et que le second déplacement ne figure pas parmi les cas de transports remboursables. Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience. L’affaire a été mise en délibéré au 27 août 2024. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la demande de prise en charge des frais de transport Selon l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale, “ Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : a) Transports liés à une hospitalisation ; b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ; c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ; d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code. 2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants : a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ; b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ; c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R. 143-34 ; d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1". Selon l’article R.322-10-1 du code de la sécurité sociale, “ Les transports pris en charge par l'assurance maladie peuvent être assurés par les moyens suivants : 1° L'ambulance ; 2° Le transport assis professionnalisé, véhicule sanitaire léger et taxi ; 3° Les transports en commun terrestres, l'avion ou le bateau de ligne régulière, les moyens de transport individuels. Un référentiel de prescription arrêté par le ministre chargé de la sécurité sociale précise les situations dans lesquelles l'état du malade justifie respectivement la prescription des modes de transport prévus au présent article en fonction de l'importance des déficiences et incapacités et de leurs incidences”. Aux termes de l’article R.322-10-4 du même code, “Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport : a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ; b) Mentionnés aux e et f du 1° de l'article R. 322-10 ; c) Par avion et par bateau de ligne régulière. Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres. L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable.” Selon l’article R.322-10-2 du code de la sécurité sociale, “ La prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d'une facture délivrée par le transporteur ou d'un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l'article L. 322-5. En cas d'urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori. Dans les cas mentionnés au 2° de l'article R. 322-10, la convocation vaut prescription médicale. Le moyen de transport le moins onéreux compatible avec l'état du bénéficiaire doit être indiqué dans la convocation par : a) Le médecin-conseil ou le médecin prescripteur de l'appareil si l'assuré se rend chez un fournisseur d'appareillage dans le cas mentionné au a ; Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 23/01579 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YCRV Jugement du 27 AOUT 2024 b) Le médecin-conseil dans les cas mentionnés au b ; c) Le médecin expert désigné par la juridiction du contentieux de l'incapacité dans les cas mentionnés au c ; d) Le médecin expert dans les cas mentionnés au d.” En l’espèce, il convient de rappeler que Madame [U] ne conteste plus que le refus de prise en charge des frais engagés pour son transport en ambulance de son domicile temporaire chez ses parents à [Localité 7] à l’Hôpital [5] à [Localité 6], suite à sa demande d’entente préalable du 13 janvier 2023. Le motif de refus mentionné dans la lettre de refus de la Caisse du 30 mars 2023 est que ce déplacement ne figure pas parmi les cas de transports remboursables. La Caisse fait valoir que la demande d’entente préalable de transport du 13 janvier 2023 valant prescription médicale n’est pas en lien avec l’accident du travail du 6 décembre 2022. Il convient de constater que la demande d’entente préalable de transport remplie par le docteur [M] le 13 janvier 2023 fait mention au titre des éléments d’ordre médical d’une “consultation post op le 18 janvier 2023" mais que la case AT/MP n’est pas cochée et que la date de l’accident du travail n’est pas mentionnée, contrairement à la demande d’entente préalable du 18 janvier 2023pour son transport en commun de son domicile temporaire à [Localité 7] à son domicile à [Localité 4]. Par ailleurs, cette demande d’entente préalable de transport du 13 janvier 2023 mentionne un transport de l’Hôpital [5] à son domicile. Toutefois, Madame [U] produit un duplicata de la demande d’entente préalable de transport remplie par le docteur [M] le 13 janvier 2023 ne mentionnant toujours pas la case AT/MP et la date de l’accident du travail mais mentionnant un transport en ambulance justifié pour un trajet de son lieu de convalescence situé à [Localité 7] à l’Hôpital [5] pour le même motif médical d’une “consultation post opératoire le 18 janvier 2023" . Par ailleurs, elle verse aux débats une lettre de sortie du 22 décembre 2022 du docteur [M], à entête de l’Hôpital [5], mentionnant son hospitalisation depuis le 7 décembre 2022, un protocole opératoire pour “fracture vertébrale T7 + correction instrumentale de la déformation avec fixation par ostéosynthèse en T5, T6, T8, T9", une sortie “à domicile le 22 décembre 2022 avec HAD” et une “consultation le 18 janvier 2023 à 14h sur [5] pour un examen de contrôle”. Elle produit également une feuille d’accident du travail, faisant état d’un accident le 6 décembre 2022 et mentionnant “5 côtes cassées et une dorsale cassée + hématome plèvre”. La facture Il ressort de l’ensemble de ce qui précède que Madame [U] justifie bien que la consultation post opératoire du 18 janvier 2023, ayant nécessité son trajet aller-retour du domicile temporaire chez ses parents situé à [Localité 7] à l’Hôpital [5], fait suite à son hospitalisation du 7 décembre 2022 au 22 décembre 2022 et à son opération intervenue durant celle-ci, cette hospitalisation et cette opération étant en lien avec l’accident du travail du 6 décembre 2022, le docteur [M] ayant procédé à l’opération et assuré la consultation post-opératoire, l’hospitalisation faisant immédiatement suite à l’accident du travail du 6 décembre 2022 et les lésions ayant nécessité ladite opération étant de même siège et de même nature que celles découlant de l’accident du travail. Dans ces conditions, Madame [U] justifiant que le lien entre l’accident du travail du 6 décembre 2022 et la consultation post opératoire du 18 janvier 2023, ayant nécessité son trajet aller-retour du domicile temporaire chez ses parents situé à [Localité 7] à l’Hôpital [5], il en résulte que c’est à tort que la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis en a refusé la prise en charge pour ce motif. S’agissant du montant de 536,11 euros allégué, si un justificatif de paiement est versé aux débats, il convient de relever que la copie de la facture de transport correspondante est peu lisible. En conséquence, il convient donc de faire droit à la demande de Madame [S] [U] et de condamner la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis à lui rembourser les frais de transport en ambulance aller-retour du 18 janvier 2023 de son domicile temporaire à [Localité 7] à l’Hôpital [5] à [Localité 6], suite à sa demande d’entente préalable du 13 janvier 2023. Sur les dépens L'article 696 du Code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. Au regard de ce qui précède, la Caisse, qui succombe, supportera la charge des dépens. Sur l’exécution provisoire L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, en dernier ressort, et rendu par mise à disposition au greffe ; Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis à prendre en charge les frais de transport en ambulance exposés par Madame [S] [U] le 18 janvier 2023, sous réserve de la présentation par cette dernière de la facture afférente à ce transport ; Renvoie Madame [S] [U] à faire valoir ses droits devant la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis ; Condamne la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis aux entiers dépens; Ordonne l’exécution provisoire du présent jugement; Rappelle que tout pourvoi en cassation à l'encontre du présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai de deux mois à compter de sa notification. Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de BOBIGNY. La Minute étant signée par : La greffière La présidente Dominique RELAV Sandra MITTERRAND