Texte intégral
ARRET
N°931
CPAM DE L'ARTOIS
C/
[H]
COUR D'APPEL D'AMIENS
2EME PROTECTION SOCIALE
ARRET DU 07 NOVEMBRE 2023
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N° RG 21/04390 - N° Portalis DBV4-V-B7F-IGVB - N° registre 1ère instance : 20/00647
JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE ARRAS EN DATE DU 19 juillet 2021
PARTIES EN CAUSE :
APPELANTE
CPAM DE L'ARTOIS agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
[Adresse 1]
[Localité 3]
Représentée et plaidant par Mme [D] [N] dûment mandatée
ET :
INTIMEE
Madame [O] [H]
[Adresse 2]
[Localité 4]
Représentée et plaidant par Me BARGES, avocat au barreau de LILLE substituant Me Caroline KAMKAR de la SELARL KC AVOCATS, avocat au barreau de LILLE
DEBATS :
A l'audience publique du 19 Juin 2023 devant M. Pascal HAMON, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 03 octobre 2023.
GREFFIER LORS DES DEBATS :
M. Aloïs LOISEL
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
M. Pascal HAMON en a rendu compte à la Cour composée en outre de:
M. Pascal HAMON, Président,
Mme Graziella HAUDUIN, Président,
et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,
qui en ont délibéré conformément à la loi.
PRONONCE :
Le 03 octobre 2023, le délibéré a été prorogé au 07 novembre 2023
Le 07 Novembre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, M. Pascal HAMON, Président a signé la minute avec Mme Mathilde CRESSENT, Greffier.
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DECISION
Par courrier du 27 septembre 2019, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois (ci-après la CPAM), a informé Mme [O] [H] que son activité faisait l'objet d'un contrôle administratif portant sur la période du 1er janvier 2017 au 27 décembre 2018, contrôle aux termes duquel plusieurs anomalies ont été relevées, à savoir un préjudice financier pour la CPAM de l'Artois à hauteur de 69 325,71 euros du fait de facturations de soins non-conformes à la réglementation.
Le 5 novembre 2019, Mme [H] a été entendue par le service de contrôle contentieux de la CPAM de l'Artois.
Après étude attentive des observations de l'infirmière, la CPAM de l'Artois a minoré l'indu initial de 69 325,71 euros à 57 756,52 euros, à l'occasion de correspondances du 4 décembre 2019.
Saisi d'une contestation formée par Mme [H], la commission de recours amiable, lors de sa séance du 10 juillet 2020, a minoré l'indu de 57 756,52 euros à 56 107,17 euros (annulation du dossier n°10 ' 384,30 euros et annulation partielle du dossier n°21 ' 1 265,05 euros).
Par requête en date du 14 août 2020, Mme [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Arras lequel, par jugement du 19 juillet 2021 a :
Validé la notification de payer adressée le 4 décembre 2019 par la CPAM de l'Artois à Mme [H] et relative à des indus de facturation d'actes à hauteur de 39 661,82 euros,
Condamné Mme [H] à verser à la CPAM de l'Artois la somme de 39 661,82 euros en deniers ou quittance, avec intérêts au taux légal à compter du présent jugement,
Débouté la CPAM de l'Artois de sa demande de condamnation de Mme [H] sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
Dit que chaque partie conservera la charge de ses propres dépens.
Le 16 août 2021 la CPAM de l'Artois interjetait appel de ce jugement.
Le 1er septembre 2021, Mme [H] interjetait appel incident de cette décision.
Par conclusions, visées par le greffe le 19 juin 2023 et soutenues oralement à l'audience, la CPAM de l'Artois demande à la cour de :
Confirmer la décision entreprise,
Confirmer l'indu notifié le 4 septembre 2019 à hauteur de 57 756,52 euros minoré par la CRA à hauteur de 56 107,17 euros, lors de sa séance du 10 juillet 2020,
Confirmer le décision de la CRA,
Confirmer le jugement entrepris, sauf en ce qu'il a :
annuler les indus (patient n°1 ' Mme [W]) de 4 936,95 euros portant sur le grief de cotisations erronées, de 4 460,40 euros portant sur le grief des actes inclus dans l'AIS 3 et de 1 449,40 euros portant sur le grief des actes non prescrits,
annuler l'indu de 5 548,60 euros (patient n°8 ' M. [K]) portant sur le grief de prescriptions médicales périmées, somme qu'il convient toutefois de minorer, à hauteur de 1 447,30 euros pour le motif des actes inclus dans l'AIS 3,
Réformer le jugement en conséquence,
Condamner l'infirmière au paiement de la somme de 52 005,87 euros,
Constater qu'un paiement a été opéré, sur la somme de 31 203,98 euros en date du 28 avril 2021 et condamner l'infirmière, en conséquence, sur le fondement de l'article 1352 du code civil, au paiement d'intérêts légaux à compter du 4 décembre 2019, soit 368, 02 euros,
Constater que la somme résiduelle de 24 903,19 euros, revue et minorée à 20 801,89 euros n'a fait l'objet d'aucun règlement, et qu'il convient de condamner l'infirmière, sur le même fondement, à régler les intérêts légaux à compter du 4 décembre 2019, jusqu'au moins la date des présentes écritures du 27 juin 2022, soit la somme de 245,34 euros, sinon de convenir de la date de fin de calcul de cette condamnation,
Condamner l'infirmière à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Sur le dossier n°1 (Mme [W] ' indu de 13 992,85 euros), elle explique que l'infirmière a facturé l'administration d'un traitement par sonde du [C], par voie entérale, comme étant une « pose de sonde et alimentation », alors même que pour cet acte qui n'est ni une perfusion, ni une alimentation entérale, aucune cotation n'était prévue par la NGAP et il n'était pas cumulable avec l'AIS 3 déjà facturé, dès lors elle explique que seule une cotation par assimilation pouvait être accordée ici, au travers d'un AMI 4, ainsi, l'indu de 4 460,40 euros doit être confirmé.
Elle indique qu'aux termes de l'audition du conjoint de l'assuré social, un seul AIS 3 a été maintenu le matin ainsi que l'AIS 3 du soir, alors que 2 AIS 3 ont été facturé pour le matin, et un pour le soir, ce qui devrait correspondre à une séance de 60 minutes le matin et 60 minutes le soir, ce qui n'est pas le cas en l'espèce puisque le cumul du temps de séance journalier se trouver entre 45 et 50 minutes, dès lors l'indu de 4 936,95 euros doit être confirmé.
Elle ajoute que l'infirmière a indiqué que l'AMI 1 correspondait au débranchement de la pompe, or cet acte est un soin non prévu par la NGAP, donc ne pouvant faire l'objet d'une facturation et d'un remboursement, ainsi l'indu de 1 449,40 doit être confirmé.
Elle observe que les interventions de nuits, lesquelles donnent lieu à une majoration, n'ont fait l'objet d'aucune prescription, que seuls les soins relatifs au traitement par pompe [C] sont visés par des heures de passages dans les horaires de nuit, qu'aucune justification médicale ne vient corroborer la nécessité d'un passage à des horaires de nuit, que le traitement par pompe [C] n'est pas un soin facturable au titre de la NGAP et, dès lors, les cotations accessoires telle que la majoration de nuit s'en trouve sans justification, ainsi l'indu de 2 907,85 euros doit être confirmé.
Enfin, concernant les prescriptions périmées pour un montant de 188,25 euros, elle note qu'aucun grief n'est formé sur ce point par l'infirmière de sorte que l'indu doit être confirmé.
Ainsi, dans le cas de la patiente concernée, Mme [W], l'indu d'un montant total de 13 992,85 euros est totalement justifié.
Sur le dossier n°3 (Mme [A] ' indu de 9 853,20 euros), elle soutient que l'infirmière reconnait cet indu mais sollicite sa minoration à hauteur de 5 943,20 euros en raison d'une majoration coordination infirmière (MCI), sans toutefois l'avoir présenté à la facturation, elle ajoute qu'en l'absence de demande de cotation AMI 4 (pansement lourd et complexe), il n'est pas possible de procéder à la facturation d'une MCI, ainsi l'indu de 9 853,20 euros doit être confirmé.
Sur le dossier n°8 (M. [K] ' indu de 4 105,90 euros), elle soutient que l'infirmière reconnaît l'AMI 1 inclus dans l'AIS 3 pour un montant de 2 658,60 euros, lequel doit donc être confirmé.
Pour les prescriptions médicales périmées, elle explique qu'une prescription médicale du 24 octobre 2017 a indiqué des soins pendant 10 jours mais a été utilisée jusqu'au 1er octobre 2018, indique que l'infirmière à produit une prescription du 28 décembre 2015 qui prévoyait des soins jusqu'à la guérison laquelle a permis de requalifier le grief et de maintenir l'annulation des actes AMI pour lesquels l'infirmière était d'accord. Il reste toutefois que le montant de 5 548,60 euros, a repris à tort les AIS 3 justifiés et qu'il convient dès lors de réévaluer l'indu à hauteur de 1 447,30 euros.
Sur le dossier n°9 (Mme [F] ' indu de 378 euros), elle indique avoir constaté la facturation d'actes non remboursables, des actes facturés pendant l'hospitalisation de la patiente, des déplacements non remboursables, de la majoration fériée non remboursable, des MAU non remboursables et le non-respect de l'article 11B de la NGAP.
Elle explique que si l'infirmière a prétendu pouvoir cumuler avec l'AMI 14 un AMI 5 qu'elle affirme ne pas avoir facturé, il n'en demeure pas moins que l'AMI 5 a bien été facturé et remboursé et que l'AMI 14 ne saurait être facturé au lieu d'un AMI 9, lequel ne peut être facturé avec un AMI 5, de sorte que l'indu de 378 euros doit être confirmé.
Sur le dossier n°10 (M. [S] ' indu de 0 euros), elle soutient que l'infirmière a facturé un AMI 2 inclus dans l'AIS 3 et que la CRA a annulé l'indu de 384,30 euros.
Sur le dossier n°12 (Mme [T] ' indu de 1 312,35 euros), elle fait valoir qu'elle a constaté la facturation d'actes non prescrits, des déplacements non remboursables, de la majoration fériée non remboursable et l'utilisation de prescription médicales au-delà de leur validité.
Elle constate que l'infirmière fournit des prescriptions qui se situent en dehors de la période contrôlée, qu'elle produit une prescription peu lisible du 6 novembre 2017 qu'elle prétend comme étant datée du 6 janvier 2017 alors qu'aucune consultation du médecin généraliste n'a eu lieu à cette date contrairement au 6 novembre, de sorte que l'indu de 1 312, 35 euros doit être confirmé.
Sur le dossier n°14 (Mme [R] ' indu de 1463,76 euros), elle observe une facturation de majoration de nuits non justifiée, laquelle est subdivisée en différentes périodes non couvertes par une ordonnance, ce qui justifie que l'indu de 1 463,76 euros soit justifié.
Sur le dossier n°17 (Mme [Y] ' indu de 2 528,10 euros), elle fait valoir que des facturations de cotisations erronées ont été observées, concernant la séance de soins infirmiers cotées AIS 3, qu'aux termes de l'audition du conjoint de l'assuré social, un AIS 3 a été retenu et donc un passage de 30 minutes, alors que l'infirmière en a facturé deux ce qui devrait correspondre à une séance de 60 minutes, ainsi l'indu de 2 528,10 euros doit être confirmé.
De l'ensemble de ces éléments, minoration faite par la CRA et minoration de l'indu pour le dossier n°8, elle précise que l'indu définitif est de 52 005,87 euros.
Elle ajoute que l'infirmière a déjà réglé la somme de 31 203,98 euros par chèque encaissé le 28 avril 2021, que conformément à l'article 1352-7 du code civil, les intérêts courent à compter de la date de notification de l'indu, soit le 4 décembre 2019 et s'arrêtent à compter du jour du remboursement, de sorte que l'infirmière est redevable de la somme de 368,02 euros.
Enfin, elle précise que le montant résiduel de l'indu est de 20 801,89 euros et que, conformément à l'article 1352-7 précité, les intérêts légaux courent à compter du 4 décembre 2019 et jusqu'au jour du remboursement ce qui correspond, en prenant en compte la date des présentes conclusions, soit le 27 juin 2022, à la somme de 245,34 euros.
Par conclusions, visées par le greffe le 19 juin 2023 et soutenues oralement à l'audience, Mme [O] [H], par l'intermédiaire de son conseil, demande à la cour de :
Réformer le jugement entrepris,
Annuler la décision rendue par la commission de recours amiable,
Juger que l'indu dont elle est débitrice à l'égard de la caisse s'élève à la somme de 27 269,73 euros conformément au décompte ci-dessous :
Mme [W] : 188,25 euros,
Mme [A] : 5 943,20 euros,
M. [K] : 2 658,60 euros,
Mme [T] : indu annulé,
Mme [R] : 497,52 euros,
Mme [Y] : indu annulé,
outre les indus non contestés par Mme [H] à hauteur de 17 982,16 euros retenus par le jugement du 19 juillet 2021,
Constater qu'elle a remboursé à la caisse la somme de 31 203,98 euros,
Condamner la caisse à lui rembourser le trop-perçu,
Débouter la caisse de toutes ses demandes, fins et conclusions,
Rejeter la demande de condamnation de l'article 700 du code de procédure civile,
Réserver les dépens.
Sur le dossier n°1 (Mme [W] ' indu de 13 992,85 euros), elle indique avoir utilement facturé des actes comme une perfusion, en application des prescriptions médicales établies, que cette facturation est cumulable avec l'AIS 3 déjà facturé au regard des dispositions de l'article 11B de la NGAP, étant précisé que la base de données publiques des médicaments du gouvernement précise bien que le [C] est un médicament administré par voie de perfusion et que, dès lors, il conviendra de confirmer le jugement sur ce point en ce qu'il a annulé l'indu de 4 460,40 euros.
S'agissant des erreurs de cotations, elle explique le l'AIS 3 peut être facturé pour une séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure à raison de 4 au maximum par 24 heures, que l'attestation du conjoint de l'assuré social met en avant des soins « d'une bonne demi-heure », soit des soins d'une durée comprise entre 30 et 60 minutes, justifiant la cotation 2 AIS 3, dès lors, il conviendra de confirmer le jugement sur ce point en ce qu'il a annulé l'indu de 4 936,95 euros.
Au titre du débranchement de la pompe, elle note que les prescriptions médicales indiquaient « débranchement de la pompe », que l'acte était justifié tout comme la facturation puisque la pompe est assimilable à une perfusion et pouvait donc être cumulé avec l'AIS 3, ainsi le jugement sera confirmé sur ce point.
Concernant la majoration de nuit, elle soutient que la NGAP ne mentionne pas la nécessité de soins qui durent 12 heures ou plus, que les ordonnances du médecin ne comportent pas la mention de l'heure mais que toutes celles rédigées par des spécialistes indiquent l'heure à laquelle la sonde doit être mise en place et qu'elle ne saurait, dès lors, être responsable des imprécisions de certaines prescriptions. Elle ajoute que la prescription de l'acte médical l'oblige à effectuer les soins à 20h, rendant ainsi la facturation en horaire de nuit légitime et précise que, de ce fait, il convient de réformer le jugement sur point et de minorer l'indu à hauteur de 188,25 euros.
Sur le dossier n°3 (Mme [A] ' indu de 9 853,20 euros), elle fait valoir que si elle reconnaît l'indu, la caisse oublie toutefois de préciser qu'elle aurait dû coter également un MCI par passage, qui est cumulable avec un AIS 3, et qu'ayant effectué 782 actes et la cotation MCI ayant une valeur de 5 euros, elle est en droit de demander le recalcul de sa facturation et ainsi solliciter la réduction de l'indu à la somme de 5 943,20 euros.
Sur le dossier n°8 (M. [K] ' indu de 8 207,20 euros), elle précise que la caisse sollicite désormais que le jugement soit réformé et retient un indu de 1 447,30 euros, indique que les actes de facturation inclus dans l'AIS 3 font déjà l'objet d'un indu non contesté à hauteur de 2 658,60 euros, et qu'il n'est pas justifié de calculer cet indu supplémentaire de 1 447,30 euros, représentant un grief déjà sollicité, de sorte qu'il convient ici de confirmer le jugement et de rejeter les demandes formulées par la caisse.
Sur le dossier n°12 (Mme [T] ' indu de 1 312,35 euros), elle explique que si les juges de première instance ont retenu une absence de consultation à la date du 6 janvier 2017 pour écarter la validité de l'ordonnance, cela reviendrai à dire que toute ordonnance doit obligatoirement être rédigée dans le cadre d'une consultation facturée, ce qui n'est pas automatiquement le cas, dès lors les soins sont justifiés, le jugement sera réformé sur ce point et l'indu annulé.
Sur le dossier n°14 (Mme [R] ' indu de 1 463,76 euros), elle soutient qu'elle prouve que ce patient devait bénéficier de soins infirmier de 7h à 19h, conformément aux prescriptions médicales, et que contrairement à ce qu'on retenu les premiers juges, ces ordonnances des 2 mai et 2 décembre 2017 justifient de l'application de la majoration de nuit de sorte que l'indu doit être réduit à la somme de 497,52 euros et le jugement réformé sur ce point.
Sur le dossier n°17 (Mme [Y] ' indu de 2 528,10 euros), elle indique que les actes dont la durée excède 30 minutes peuvent être cotés AIS 6 ou 2 AIS 3, que si les prescripteurs n'ont certes pas mentionné sur les ordonnances la pathologie de la patiente (Alzheimer), force est de constater que les soins sont justifiés et que le jugement doit être réformé et l'indu annulé.
Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.
Motifs
Sur les demandes de confirmation et d'annulation de la décision rendue par la commission de recours amiable
Si l'article R 142-10-1 du Code de la sécurité sociale, subordonne la saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale à la mise en 'uvre préalable d'un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme social en application de l'article R. 142-1 du même code, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la validité ou la nullité de la décision de cette commission qui revêt un caractère administratif.
Il convient, partant, de rejeter la demande de confirmation de la décision de la commission de recours amiable présentée par la CPAM de l'Artois, ainsi que la demande d'annulation de la décision de ladite commission formulée par Mme [H], sans qu'il y ait lieu de statuer à nouveau sur ce point.
Sur les indus et remboursements non contestés
A titre liminaire, il convient de préciser que Mme [H] a reconnu plusieurs indus, pour un montant total de 17 982,16 euros, ce qui n'était pas contesté devant les premiers juges.
En outre, il apparaît que ne sont pas non plus contestés l'indu d'un montant de 2 658,20 euros concernant le dossier n°8 ainsi que l'indu d'un montant de 389,55 euros concernant le dossier n°21.
Enfin, la CPAM de l'Artois reconnait que Mme [H] a versé la somme de 31 209,98 euros par chèque du 16 avril 2021, encaissé le 28 avril suivant.
Sur les indus contestés
Dossier n°1 ' Mme [W] (indu de 13 992,85 euros)
Sur la facturation d'actes inclus dans la séance de soins infirmiers cotés AIS 3 (4 460,40 euros)
Aux termes de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), en son titre XVI, article 11, il est indiqué que la séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.
Etant précisé que, par dérogation à cette disposition et à l'article 11B des Dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation à taux plein d'une perfusion, notamment.
En l'espèce, Mme [H] a facturé l'administration d'un traitement par sonde de [C], par voie entérale, comme étant une « pose de sonde et alimentation », or ce soin n'est pas inscrit à la NGAP.
Toutefois, il est prévu que l'infirmer puisse formuler une demande de cotation par assimilation au service médical de la caisse, par lettre recommandée avec proposition de cotation, laquelle est réputée être acceptée 15 jours après l'envoi de la demande.
Or, il est établi et non contesté que l'infirmière ne s'est pas rapprochée de la caisse afin de déterminer la cotation la plus proche pouvant être retenue et qu'elle ne produit aucune pièce permettant d'établir qu'elle a diligenté une telle démarche.
Ainsi, faute de cotation adaptée et prévue par la NGAP, seule une cotation par assimilation peut être accordée au travers d'un AMI 4, ce qu'a accordé la caisse, mais n'étant pas cumulable avec l'AIS 3, déjà facturé, cet acte, quand bien même il existe dans la facturation, ne saurait être accordé en sus, puisque non remboursable en raison de l'application de l'article 11 B.
En conséquence et par infirmation du jugement sur ce point, il convient de confirmer l'indu de 4 460,40 euros.
Sur les erreurs de cotations (4 936,95 euros)
L'article 11 de la NGAP précitée prévoit qu'est coté AIS 3 la séance de soins infirmiers par séance d'une demi-heure à raison de quatre au maximum par 24 heures.
Pour justifier la cotation indiquée et ainsi la facturation faite, Mme [H] produit une attestation en date du 22 janvier 2020 du conjoint de l'assuré social, dans laquelle il indique « [O] [H] passe une bonne demi-heure de toilette voire plus ».
Toutefois cette attestation, n'évoquant qu'une « bonne demi-heure », ne saurait à elle seule justifier précisément du temps d'intervention de l'infirmière et ne permet pas de remettre en cause la nomenclature établie, de sorte que, par infirmation du jugement sur ce point, l'indu de 4 936,95 euros est justifié et sera confirmé.
Sur les majorations de nuit (2 907,85 euros)
Aux termes de l'article 14 du chapitre I de la NGAP lorsqu'en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration.
Etant précisé que sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais que ces derniers donnent lieu à majoration uniquement si l'appel du praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.
En l'espèce, la période sur laquelle se fonde l'indu s'étend du 1er janvier 2017 au 27 décembre 2018 et, partant, la prescription médicale la plus contemporaine sur cette période litigieuse est celle du 12 novembre 2016 et que seuls les soins relatifs au traitement par pompe [C] sont visés par des heures de passages dans les horaires de nuit.
En outre, il convient de préciser que le traitement par pompe de [C] n'est pas un soin facturable au titre de la NGAP et les cotations accessoires, telle que la majoration de nuit, se trouve de facto sans justification.
Au vu des éléments produits, il apparaît que Mme [H] échoue à rapporter la preuve de prescriptions médicales faisant mention d'urgence justifiée par l'état de santé du malade de sorte que, par confirmation du jugement entrepris, la majoration de nuit facturée par l'infirmière ne trouvait pas à s'appliquer et, partant, l'indu de 2 907,85 s'avère ici justifié et sera dès lors confirmé.
Sur les actes non prescrits (1 499,40 euros)
Les actes de « débranchement de pompe » et de « rinçage de la sonde » sont des soins infirmiers non prévus par la NGAP et, même dans le cadre d'une demande de cotation par assimilation d'un acte que l'infirmière a facturé AMI 3, « alimentation entérale par gavage ou en déclive par nutri-pompe, y compris la surveillance, par séance », il n'en demeure pas moins que cet acte n'est pas cumulable avec l'AIS 3, déjà facturé.
Ainsi, et par infirmation du jugement sur ce point, Mme [H] n'était pas en droit de facturer ces actes de sorte que l'indu de 1 499,40 euros sera confirmé.
Dossier n°3 ' Mme [A] (indu de 9 853,20 euros)
Aux termes de l'article 23.2 de la NGAP, relatif à la majoration de coordination infirmière, il est prévu que « Lorsque l'infirmier(ère) réalise à domicile :
un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5 bis ;
ou
des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.
Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MIC) du fait du rôle spécifique de l'infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l'environnement.
Cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois par intervention ».
En l'espèce, et comme le soulignent à juste titre les premiers juges, Mme [H] ne justifie ni que le patient a bénéficié de la réalisation de pansements lourds et complexes, ni de soins inscrits au titre XVI en sa qualité de patient en soins palliatifs.
Dès lors, la MCI ne trouve pas application ici de sorte que l'indu de 9 853,20 euros sera confirmé.
Dossier n°8 ' M. [K] (indu de 8 207,20 euros)
Il convient de préciser ici que le tribunal a validé l'indu de 2 658,60 euros relatif à la facturation d'actes inclus dans l'AIS 3, lequel n'est pas contesté par les parties et qui n'implique donc pas d'observations supplémentaires de la part de la cour.
S'agissant de l'indu de 5 548,60 euros, relatif aux prescriptions médicales périmées, le tribunal avait annulé ce dernier, toutefois la caisse estime que cet indu doit être maintenu mais minoré pour un montant de 1 447,30 euros.
En l'espèce, la caisse produit un tableau détaillé des actes pratiqués pour le patient concerné pour des périodes du 1er janvier au 20 octobre 2017 et du 24 octobre 2017 au 1er novembre 2018, duquel il ressort que plusieurs actes étaient inclus dans l'AIS 3.
Eu égard à la prescription médicale du 28 décembre 2015 produite par l'infirmière, laquelle a permis de requalifier le grief en cause et à la réévaluation de l'indu fait par la caisse, compte tenu d'AIS 3 justifiés qui avaient, à tort, étaient repris, il apparaît que l'indu réclamé par la caisse à hauteur de 1 447,30 euros est justifié.
En outre, si Mme [H] soutient que les actes de facturation inclus dans l'AIS 3 ont déjà fait l'objet d'un indu non contesté, il n'en demeure pas moins qu'elle ne verse aux débats aucun éléments permettant de remettre en cause les observations détaillées produites pas la caisse.
L'indu de 1 447,30 euros sera dès lors validé.
Dossier n°9 ' Mme [F] (indu de 378 euros)
Aux termes de l'article 3 de la NGAM, relatif aux perfusions, il est indiqué que selon le protocole thérapeutique établi par le médecin prescripteur, la perfusion nécessite soit la surveillance continue de l'infirmer, soit l'organisation d'une surveillance pour les perfusions dont la durée est supérieure à une heure.
La séance de perfusion sous surveillance continue comprend la préparation des produits à injecter, la préparation du matériel de perfusion, la perfusion des produits de façon successive ou simultanée et l'arrêt de la perfusion avec le pansement.
Le forfait pour arrêt ou retrait du dispositif d'une perfusion, y compris le pansement, la tenue du dossier de soins éventuellement la transmission d'informations nécessaires au médecin prescripteur (AMI 5), ne se cumule pas avec un forfait de perfusion sous surveillance continue.
En l'espèce, il apparaît que l'AMI 5 a été facturé et remboursé par la caisse sur la période du 13 au 20 janvier 2017, que cet acte n'est pas cumulable avec l'AMI 14 pourtant facturé par l'infirmière et que, conformément aux dispositions précitées, l'AMI 5 ne saurait être facturé avec un AMI 9 lequel correspond à un forfait de perfusion sous surveillance continue.
Comme en première instance, Mme [H] échoue à rapporter la preuve d'éléments permettant de qualifier avec exactitude la nature des actes réalisés, de sorte que l'indu de 378 euros sera confirmé.
Dossier n°12 ' Mme [T] (indu de 1 312,35 euros)
Mme [H] soutient que, compte tenu des deux prescriptions qu'elle fournit, l'une du 1er décembre 2014 et l'autre du 6 janvier 2017, l'indu doit être minoré en tenant compte de la facturation des majorations de nuit.
La période contrôlée par la caisse s'étend du 1er janvier au 9 mars 2017 et du 1er septembre 2018 au 3 décembre 2019, de sorte que la prescription de 2014 se situe en dehors de cette période de contrôle et ne saurait, dès lors, être prise en compte.
Pour ce qui est de la prescription de 2017, si l'infirmière soutient que cette dernière date du 6 janvier 2017, donc qu'elle entre dans la période de contrôle, la caisse soutient elle que la date de cette prescription est celle du 6 novembre 2017, soit en dehors du champ.
A la lecture de la prescription litigieuse, il apparaît que cette dernière est peu lisible quant à sa date, ce qui ne permet pas de vérifier l'exactitude de cette dernière.
Toutefois, il est constant qu'à la date du 6 janvier 2017 aucune consultation de médecin généraliste n'a eu lieu, contrairement à la date du 6 novembre 2017.
En tout état de cause, si comme le souligne Mme [H], une ordonnance n'a pas nécessairement à être rédigée dans le cadre d'une consultation facturée, il n'en demeure pas moins que cette dernière n'apporte aucun élément permettant de déterminer qu'une prescription a été faite pendant la période de contrôle ce qui ne permet pas de minorer l'indu de 1 312,35 euros, lequel sera dès lors confirmé.
Dossier n°14 ' Mme [R] (indus de 1 463,76 euros)
Comme indiqué précédemment, aux termes de l'article 14 du chapitre I de la NGAP lorsqu'en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration.
Mme [H] sollicite la minoration de l'indu et produit en ce sens deux ordonnances, du 2 mai et du 2 décembre 2017.
Or, comme l'ont constaté les premiers juges, ces ordonnances comportent une surcharge sur leur date, ce qui affecte leur validité et l'une d'elle fait état de soins devant être prodigués à 7h00 et à 19h00.
Mme [H] ne verse aux débats aucune autre ordonnance permettant de justifier des horaires de passage de sorte que plusieurs périodes ne sont pas couvertes et, qu'en tout état de cause, les prescriptions médicales ainsi produites ne font pas mention d'un état d'urgence justifié par l'état de santé du malade, de sorte que la majoration de nuit ne saurait s'appliquer ici.
Dès lors, par confirmation du jugement sur ce point, l'indu de 1 463,76 euros sera confirmé.
Dossier n°17 ' Mme [Y] (indu de 2 528,10 euros)
L'article 11 de la NGAP précité prévoit qu'est coté AIS 3 la séance de soins infirmiers par séance d'une demi-heure à raison de quatre au maximum par 24 heures.
Mme [H] soutient que la facturation de 2 AIS 3 est justifiée du fait de la pathologie de la patiente en cause et produit en ce sens une attestation du docteur [P], en date du 22 octobre 2019, lequel certifie que « l'état de santé de Mme [Y] [X] maladie D'Alzheimer (') nécessitait des soins de nursing quotidiens, toilette complète au 1er janvier 2017 pour six mois », et des prescriptions médicales des 4 juillet 2017 et 9 janvier 2018.
La caisse produit elle une attestation du conjoint de l'assuré social dans laquelle il indique que la durée des soins était de 30 minutes, jamais plus.
Partant, la cour constate que les éléments produits par l'infirmière ne permettent aucunement de déterminer de la durée des soins effectivement réalisés, contrairement à l'attestation du conjoint de la patiente, dès lors, sans justificatifs, Mme [H] ne pouvait facturer deux AIS 3.
Ainsi, par confirmation du jugement sur ce point, l'indu de 2 528,10 euros sera confirmé.
Sur la demande relative aux intérêts légaux
Il ressort de la combinaison des articles 1302-3 et 1352-7 du code civil, dans leur rédaction issue de l'ordonnance n°2016-131 du 10 février 2016, entrée en vigueur le 1er octobre 2016, que celui qui a reçu de mauvaise foi doit les intérêts, les fruits qu'il a perçus ou la valeur de la jouissance à compter du paiement et celui qui a reçu de bonne foi ne les doit qu'à compter du jour de la demande.
Eu égard à ces dispositions, il sera fait droit à la demande de la CPAM de l'Artois formée au titre des intérêts assortissant l'indu, à savoir les intérêts au titre du versement de la somme de 31 203,98 euros et ceux au titre de la somme restant due.
Sur les dépens et les frais irrépétibles
Mme [H], partie qui succombe en ses prétentions, sera condamnée aux dépens, conformément à l'article 696 du code de procédure civile.
L'équité ne commandant pas de faire application de l'article 700 du code de procédure civile, la demande la CPAM de l'Artois en ce sens sera rejetée.
Chacune des parties étant déboutée d'une part de ses demandes, chacune conservera la charge de ses propres demandes et la demande formée par la CPAM de l'Artois au titre de l'article 700 du code de procédure civile sera rejetée.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant par arrêt rendu par mise à disposition au greffe, contradictoire, en dernier ressort,
Rejette la demande de la CPAM de l'Artois qui sollicite la confirmation de la décision de la commission de recours amiable,
Rejette la demande de Mme [H] qui sollicite l'annulation de la décision de la commission de recours amiable,
Prend acte du remboursement de la somme de 31 203,98 euros par Mme [H] à la CPAM de l'Artois par chèque encaissé le 28 avril 2021,
Infirme le jugement en ce qu'il a
Annulé l'indu de 4 460,40 euros au titre de la facturation d'actes inclus dans la séance de soins infirmiers côtés AIS 3, concernant le patient n°1, Mme [W],
Annulé l'indu du 4 936,95 euros au titre des erreurs de cotations, concernant le patient n°1, Mme [W],
Annulé l'indu de 1 499,40 euros au titre des actes non prescrits, concernant le patient n°1, Mme [W],
Annulé l'indu n°8 de 5 548,60 euros relatif aux prescriptions médicales périmées concernant le patient n°8, M. [K], le montant de l'indu devant ici être validé, mais minoré à hauteur de 1 447,30 euros,
Soit un total de 12344,05 euros
En conséquence, valide ces indus,
Confirme les indus suivants :
Dossier n°1 ' Mme [W] (Sur les majorations de nuit (2 907,85 euros)
Dossier n°3 ' Mme [A] (indu de 9 853,20 euros)
Dossier n°9 ' Mme [F] (indu de 378 euros)
Dossier n°12 ' Mme [T] (indu de 1 312,35 euros)
Dossier n°14 ' Mme [R] (indus de 1 463,76 euros)
Dossier n°17 ' Mme [Y] (indu de 2 528,10 euros)
Confirme le jugement pour le surplus,
En conséquence, valide la notification d'acte adressée le 4 septembre 2019 par la CPAM de l'Artois à Mme [H] et relative à des indus de facturation d'actes à hauteur de 52005,87euros, (39661,82 + 12 344 ,05) somme tenant compte de l'indu non contesté de 17 982,16 euros et du remboursement de la somme de 31 209,98 euros,
Condamne [O] [H] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie la somme de 52005,87euros en deniers ou quittance.
Dit que la condamnation en restitution de l'indu prononcée à l'encontre de Mme [H] produira des intérêts au taux légal à compter du 4 décembre 2019 et jusqu'au jours des remboursements,
Déboute Mme [H] de ses demandes,
Condamne Mme [H] aux dépens
Rejette la demande la CPAM de l'Artois au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Le Greffier, Le Président,
