Cour d'appel, 14 décembre 2023. 22/04042

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS ARRÊT N° N° RG 22/04042 - N° Portalis DBVH-V-B7G-IU4G YRD/DO POLE SOCIAL DU TJ D'AVIGNON 17 novembre 2022 RG :22/00040 [G] C/ CPAM DE VAUCLUSE Grosse délivrée le 14 DECEMBRE 2023 à : - Me BLEINC COHADE - La CPAM COUR D'APPEL DE NÎMES CHAMBRE CIVILE 5e chambre Pole social ARRÊT DU 14 DECEMBRE 2023 Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ d'AVIGNON en date du 17 Novembre 2022, N°22/00040 COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS : Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, a entendu les plaidoiries, en application de l'article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré. COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ : Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président Madame Evelyne MARTIN, Conseillère Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère GREFFIER : Monsieur Julian LAUNAY-BESTOSO, Greffier lors des débats et Madame Delphine OLLMANN, Greffière lors du prononcé de la décision. DÉBATS : A l'audience publique du 11 Octobre 2023, où l'affaire a été mise en délibéré au 14 Décembre 2023. Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel. APPELANTE : Madame [K] [G] [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 3] Assistée par Me Marie-christine BLEINC COHADE, avocat au barreau de NIMES INTIMÉE : CPAM DE VAUCLUSE [Adresse 1] [Localité 2] Représentée par M. [Y] [W] (Autre) en vertu d'un pouvoir spécial ARRÊT : Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 14 Décembre 2023, par mise à disposition au greffe de la Cour. FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES Par requête du 18 janvier 2022, Mme [K] [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Avignon aux fins de contester la décision de la Commission de recours amiable du 16 décembre 2021 ayant confirmé la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie de Vaucluse du 4 août 2021, laquelle avait refusé de lui accorder le bénéfice de la complémentaire santé solidaire. Par jugement du 17 novembre 2022, le pôle social du tribunal judiciaire d'Avignon a : - débouté Mme [K] [G] de sa demande relative à l'attribution de la «complémentaire santé gratuite», - condamné Mme [K] [G] aux dépens. Par lettre recommandée reçue à la cour le 16 décembre 2022, Mme [K] [G] a régulièrement interjeté appel de cette décision. Par conclusions écrites, déposées et développées oralement à l'audience, Mme [K] [G] demande à la cour de : - la déclarer recevable et parfaitement fondée - réformer la décision référée Tenant les justificatifs produits tant les attestations de paiement de la Caisse maladie que les bulletins de salaire - juger que les sommes qu'elle a réellement perçues du 1er juillet 2020 au 30 juin 2021 s'élèvent au titre des salaires et indemnités journalières à la somme de : 5 637,52 euros (avant application du coefficient d'abattement) - juger que c'est notamment sur cette base chiffrée que devront être effectués les calculs - juger dès lors que sa demande de bénéficier de la complémentaire santé solidaire est recevable - statuer ce que de droit sur les dépens. Elle soutient que : - elle conteste la somme retenue par la Caisse au titre des salaires et indemnités journalières perçues durant la période du 1er juillet 2020 au 30 juin 2021. - elle n'a jamais perçu la somme de 8 018,32 euros. - la Commission ne tient pas compte dans ses calculs, des décalages de règlements par la Caisse, des régularisations ou tout autre événement qui pourrait jouer un rôle dans la complexification des données. - la Caisse a fait un décompte des sommes versées au titre des indemnités journalières et du remboursement des frais et actes médicaux, du mois de janvier 2020 au 31 janvier 2021, or la période de référence se limite du 1er juillet 2020 au 30 juin 2021. - le montant total des ressources qu'elle a effectivement perçues ne dépasse pas le plafond tel que prévu par les textes puisque, sans application des coefficients d'abattement il est de : 23 400,05 euros. - elle est pleinement admissible au bénéfice de la complémentaire santé solidaire. Par conclusions écrites, déposées et développées oralement à l'audience, la Caisse primaire d'assurance maladie de Vaucluse demande à la cour de confirmer le jugement déféré. Elle fait valoir que : - pour le calcul des ressources, le service expert a pris en compte les salaires nets imposables, tels que figurant sur les bulletins de salaires du 1er juillet 2020 au 31 décembre 2020, - le montant pris en compte au titre des salaires de Mme [G], soit 8 018,32 euros, correspond ainsi aux salaires nets imposables figurant sur les bulletins de salaires produits par 1'assurée, lesquels comprennent les indemnités journalières subrogées. Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l'audience. L'affaire a été fixée à l'audience du 11 octobre 2023. MOTIFS Les textes applicables sont les suivants : - article L.861-1 du code de la sécurité sociale issu de la loi n°2018-1203 du 22 décembre 2018 : «Les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes : 1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ; 2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35%. Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer d'une personne mentionnée aux trois premiers alinéas....» - article L861-2 : «L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception du revenu de solidarité active, de la prime d'activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée d'une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci, d'autre part. Les allocations mentionnées à l'article L. 815-1, à l'article L. 815-2, dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de l'ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, et aux articles L. 815-24 et L. 821-1 perçues pendant la période de référence sont prises en compte, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, après application d'un abattement dont le niveau est fixé pour chacune d'entre elles, dans la limite de 15 % de leurs montants maximaux. Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d'un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d'Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles. Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 1° de l'article L. 861-1 les bénéficiaires du revenu de solidarité active. Le droit à la protection complémentaire en matière de santé leur est attribué automatiquement, sauf opposition expresse de leur part. Le droit à la protection complémentaire en matière de santé leur est attribué automatiquement, sauf opposition expresse de leur part. Ce droit est également attribué automatiquement aux jeunes majeurs âgés de moins de vingt-cinq ans étant à la charge, au sens du cinquième alinéa du même article L. 861-1, de bénéficiaires du revenu de solidarité active. Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 2° du même article L. 861-1 les bénéficiaires de l'allocation prévue à l'article L. 815-1 ainsi que leur conjoint, leur concubin ou le partenaire auquel ils sont liés par un pacte civil de solidarité à condition qu'ils n'aient pas exercé d'activité salariée ou indépendante pendant une période de référence, dans des conditions déterminées par décret». - article R.861-3 : « Le plafond de ressources prévu à l'article L. 861-1 est majoré : 1° De 50 % au titre de la deuxième personne membre du foyer tel que défini à l 'article R. 861-2 ; 2° De 30 % au titre de la troisième et de la quatrième personne ; 3° De 40 % par personne supplémentaire à compter de la cinquième personne. Les taux sont réduits de moitié pour les enfants mineurs en résidence alternée au domicile de chacun des parents lorsqu'ils sont réputés à la charge égale de l'un ou de l'autre parent en application du quatrième alinéa du I de l'article 194 du code général des impôts. Pour l'application du présent article, le rang des personnes membres du foyer est déterminé en fonction de la composition du foyer considéré dans l'ordre décroissant suivant: 1° Le conjoint ou concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité ; 2° Les enfants et autres personnes mentionnés aux deuxième et quatrième alinéas de l'article R. 861-2, par ordre décroissant d'âge '' - article R. 861-4 dans sa rédaction applicable au litige : « Les ressources prises en compte pour la détermination du droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé comprennent, sous les réserves et selon les modalités de calcul ci-après, l'ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires de quelque nature qu'elles soient, des personnes composant le foyer, tel qu'il est défini a l'article R. 861-2, y compris les avantages en nature, libéralités et revenus mentionnés aux articles R. 861-5 a R. 861-6-1. Pour l'application du présent alinéa, les revenus du patrimoine et les produits de placement sont retenus pour leur montant imposable après application d'un abattement dont le taux est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Si le demandeur ne peut produire les éléments justificatifs des revenus du foyer, il atteste de l'impossibilité de produire ces pièces et de l 'exactitude des revenus renseignés dans le formulaire homologué mentionné à l'article R. 861-16. '' - article R861-8 dans sa rédaction applicable au litige : «Les ressources prises en compte sont celles qui ont été effectivement perçues et les avantages en nature dont les membres du foyer ont bénéficié au cours de la période des 12 mois civils précédant la demande, sous réserve des dispositions des articles R. 861-9, R. 861-14 et R. 861-15. Les revenus du patrimoine et les produits de placement pris en compte sont ceux du dernier avis d'imposition connu. Les rémunérations d'activité perçues par toute personne mentionnée à l'article R. 861-2 pendant la période de référence sont affectées d'un abattement de 30%: 1° Si l'intéressé justifie d'une interruption de travail supérieure à six mois au titre de la maladie ; 2° S'il se trouve en chômage indemnisé, qu'il soit total ou partiel, la rémunération perçue par les personnes relevant des conventions conclues en application de l'article L. 6341-1 du code du travail est assimilée, pendant la durée de la formation et pour l'application de l'abattement précité, à l'allocation de chômage à laquelle elle s'est substituée lors de l'entrée en formation ; 3° (Supprimé) 4° S'il perçoit l'allocation de solidarité spécifique prévue aux articles L. 5423-1 à L. 5423-6 du code du travail ; 5° S'il est sans emploi et perçoit une rémunération de stage de formation professionnelle légale, réglementaire ou conventionnelle. Il n'est pas tenu compte des rémunérations de stages de formation professionnelle légales, réglementaires ou conventionnelles perçues pendant l'année de référence lorsque l'intéressé justifie que la perception de celles-ci est interrompue de manière certaine et qu'il ne peut prétendre à un revenu de substitution.» - article D861-1 : «Le plafond annuel prévu à l'article L. 861-1 est fixé à 8 723 euros pour une personne seule. Ce plafond est majoré de 11,3 % pour les personnes résidant dans les collectivités mentionnées à l'article L. 751-1.» La Caisse primaire d'assurance maladie de Vaucluse précise sans être contredite que le plafond applicable au 1er avril 2021 est de 18 985,00 euros pour quatre personnes concernant la C2S-G et de 25 630,00 euros pour quatre personnes concernant la C2S-P, et ce conformément à l'article L.861-1 susvisé,-les plafonds d'attribution de la C2S-Q et de la C2S-P étant revalorisés chaque année au 1er avril. En l'espèce, Mme [G] a présenté sa demande le 1er juillet 2021 en sorte que la période de référence s'étend sur les douze mois précédents. La demande a été refusée au motif suivant : « Les ressources déclarées pour votre foyer composé de 4 personne(s) pour la période du 01.07.2020 au 30.06.2021, s'élèvent à 27 367,05 euros, après ajout d'un montant forfaitaire applicable lorsque vous percevez une aide au logement, ou si vous êtes propriétaire de votre logement ou si vous l'occupez gratuitement. Vos ressources étant supérieures aux plafonds applicables, vous ne pouvez pas bénéficier de la Complémentaire santé solidaire. '' Selon l'article R.861-4 sus visé doivent être pris en compte l'ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires de quelque nature qu'elles soient, des personnes composant le foyer. La Caisse primaire d'assurance maladie de Vaucluse indique s'être fondée sur les pièces suivantes soit les bulletins de paie de : - juillet 2020 : 1581,91 (ex : 1629,16 x 0,971 = 1581,91) - août 2020 : 1581,91 - septembre 2020 : 1581,91 - octobre 2020 : 1609,86 - novembre 2020 : 1595,89 - décembre 2020 : 66,83 Total : 8018,32 euros précision étant faite que l'abattement de 0,971 % a été appliqué. C'est cette somme qui est contestée. Mme [G] rappelle que son employeur lui a versé : - les indemnités journalières pour la perception desquelles il est subrogé, soit 5.472,16 - CSG de 338,56 - RDS de 27,60 = 5.016,00 euros, pour la période du 1er juillet au 31 décembre 2020, - en juillet 2020 : 148,37 de salaire et 762,38 de reversement d'IJ. A la rubrique «net imposable» il est indiqué : 37,56- puis 1629,16. Mme [G] soutient que suite à un trop versé son montant net imposable n'est que de -37,56 euros ce que confirme l'attestation de l'employeur établie le 3 octobre 2023, l'absence de n° SIRET sur cette attestation n'étant pas de nature a en amoindrir sa valeur, d'autant que la somme de 37,56 est bien la différence entre le net imposable de juin 2020 ( 1666,72) et le net imposable de juillet (1629,16) ; il convient de retenir un montant net de -37,56 pour juillet 2020, - en août 2020 : le bulletin de paie mentionne les indemnités journalières (762,38) d'où un montant payé de 0, - en septembre 2020 : le bulletin de paie mentionne les indemnités journalières (737,79) d'où un montant payé de 0, - en octobre 2020 : le bulletin de paie mentionne les indemnités journalières (762,38) et un salaire de 13,87 et mentionne un net imposable de 1643,55 euros, - en novembre 2020 : le bulletin de paie mentionne les indemnités journalières (737,79) aucun salaire n'a été payé, - en décembre 2020 : le bulletin de paie mentionne les indemnités journalières (762,38) et un salaire de 66,34 euros , le net imposable est de 68,83. A partie du 1er janvier 2021 la subrogation a cessé et Mme [G] a directement perçu de la Caisse primaire d'assurance maladie ses indemnités journalières soit 5.022,75 euros somme sur laquelle s'entendent les parties. Pour le mois de mars, Mme [G] a perçu 883,84 euros d' indemnités journalières mais l'employeur a opéré une régularisation portant le net imposable à -217,74 euros. Ainsi pour la période de juillet à décembre 2020, au vu de ses bulletins de paie et de l'attestation régulière délivrée par son employeur le 3 octobre 2023, Mme [G] a perçu un salaire de 80,21 euros (13,87 + 66,34) et une rétrocession d'indemnités journalières dans le cadre de la subrogation de 4.525,10 euros soit un total de 4.605,31 euros. Pour la période du 1er janvier au 30 juin 2021 Mme [G] a perçu, sur la base de ces mêmes éléments, 883,84 euros d' indemnités journalières, le net imposable s'élevant à -286,57. Ainsi pour toute la période de référence Mme [G] a perçu : - au titre des indemnités journalières 4.525,10 +883,84 = 5.408,94 euros - au titre des salaires : 80,21 euros total : 5.489,15 euros. A la décharge de l'organisme social, il est vrai que l'exploitation des seuls bulletins de paie est particulièrement laborieuse ( indication d'un double net imposable sur les bulletins de paie sans autre explication). L'attestation de l'employeur ne peut être rejetée au seul motif qu'il n'a pas indiqué son n° SIRET et alors que les montants communiqués par lui correspondent à ceux déclarés en brut sur l'attestation destinée à Pôle emploi. Ainsi pour un foyer composé de quatre personnes les ressources s'établissaient ainsi : Demandeur Conjoint Enfant 1 Enfant 2 Forfait logement 2 013,39 indemnités journalières 5 022,75 Rente AT 1 863,21 Pension alimentaire 2 040,00 Allocations familiales 2 614,18 salaires y compris les indemnités journalières subrogées 5.489,15 x 0,971 = 5.329,96 2.475,08 1 899,28 Total des ressources 23.257,85 euros Pour l'attribution de la Complémentaire Santé Solidaire Gratuite (C2S-G), le montant des ressources annuelles du foyer est supérieur au plafond de 18 985,00 euros par an pour quatre personnes. Mme [G] ne peut donc y prétendre. - Pour l'attribution de la Complémentaire Santé Solidaire avec Participation (C2S-P), le montant des ressources annuelles du foyer est supérieur au plafond de 25 630,00 euros par an pour quatre personnes. Mme [G] peut donc y prétendre. Au termes du dispositif de ses conclusions Mme [G] demande à bénéficier de la complémentaire santé solidaire sans plus de précision ( gratuite ou avec participation). Le jugement déféré n'a statué que sur la demande tendant à bénéficier de la complémentaire santé solidaire gratuite. Le jugement sera donc confirmé pour les motifs qui précèdent substitués à ceux des premiers juges. PAR CES MOTIFS la Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ; Confirme le jugement déféré en ce qu'il a débouté Mme [G] de sa demande relative à l'attribution de la complémentaire santé gratuite, Condamne Mme [G] aux éventuels dépens de l'instance Arrêt signé par le président et par la greffière. LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT