Cour d'appel, 11 mai 2023. 21/00524

PS/SB Numéro 23/1615 COUR D'APPEL DE PAU Chambre sociale ARRÊT DU 11/05/2023 Dossier : N° RG 21/00524 - N° Portalis DBVV-V-B7F-HY4A Nature affaire : Demande en répétition de prestations ou allocations indument versées Affaire : S.A.R.L. [3] C/ CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCES MALADIE DE [Localité 6] Grosse délivrée le à : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS A R R Ê T Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour le 11 Mai 2023, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile. * * * * * APRES DÉBATS à l'audience publique tenue le 08 Décembre 2022, devant : Madame SORONDO, magistrat chargé du rapport, assistée de Madame LAUBIE, greffière. Madame SORONDO, en application de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile et à défaut d'opposition a tenu l'audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de : Madame NICOLAS, Présidente Madame SORONDO, Conseiller Madame PACTEAU, Conseiller qui en ont délibéré conformément à la loi. dans l'affaire opposant : APPELANTE : S.A.R.L. [3] [Adresse 1] [Adresse 1] Représentée par Maître THIBAUD de la SELARL AVOLIS, avocat au barreau de BAYONNE INTIMEE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCES MALADIE DE [Localité 6] [Adresse 2] [Adresse 2] Comparante en la personne de Madame [Y], munie d'un pouvoir sur appel de la décision en date du 15 JANVIER 2021 rendue par le POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BAYONNE RG numéro : 18/299 FAITS ET PROCÉDURE A l'issue d'un contrôle a posteriori de facturations de la Sarl [3], la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] (ci-après la CPAM de [Localité 6] ou la caisse) lui a notifié par courrier recommandé en date du 25 octobre 2017 un indu d'un montant de 16.325,81 €. Par courrier en date du 27 novembre 2017, la société [3] a saisi d'une contestation de cet indu la commission de recours amiable de la caisse, laquelle, par décision du 29 mai 2018, a maintenu l'indu. Par requête déposée au greffe le 31 juillet 2018, la société [3] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bayonne, ensuite devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Bayonne, d'une contestation de cette décision. Par jugement du 15 janvier 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Bayonne a': - confirmé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM du 29 mai 2018, - débouté la société [3] de son recours au titre de la surfacturation de kilomètres, - débouté la société [3] de son recours au titre de l'absence d'entente préalable, - condamné la société [3] à payer à la CPAM de [Localité 6] la somme de 15.948,81 € au titre des transports sans entente préalable, - condamné la société [3] à payer à la CPAM de [Localité 6] la somme de 377 € au titre de la surfacturation de kilomètres, - dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, - dit que les dépens seront à la charge de la société [3]. Ce jugement a été notifié le 22 janvier 2021 à la société [3] qui en a interjeté appel par message RPVA adressé le 19 février 2021 au greffe de la cour. Selon avis de convocation du 22 juin 2022, contenant calendrier de procédure, les parties ont été régulièrement convoquées à l'audience de plaidoiries du 8 décembre 2022 à laquelle elles ont comparu. PRETENTIONS DES PARTIES Selon ses conclusions transmises au greffe par RPVA le 6 mai 2021, reprises oralement à l'audience de plaidoirie et auxquelles il est expressément renvoyé, la société [3], appelante, demande à la cour de': - la déclarer recevable et bien fondée en son appel, - constater que toutes les conditions sont réunies pour que les trajets litigieux soient pris en charge au titre des transports afférents au traitement d'une affection de longue durée, - en conséquence, . infirmer le jugement déféré en ce qu'il l'a déboutée de son recours au titre de l'absence d'entente préalable et l'a condamnée à payer la somme de 15.948,81 € au titre des transports sans entente préalable, . dire et juger que l'ensemble des factures litigieuses ne devaient pas être subordonnées à un accord préalable de la CPAM, . condamner la CPAM de [Localité 6] à lui payer la somme de 3.000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens. Selon ses conclusions transmises au greffe par courrier reçu le 17 novembre 2022, reprises oralement à l'audience de plaidoirie et auxquelles il est expressément renvoyé, la CPAM de [Localité 6], intimée, demande à la cour de': - confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions, - condamner la société [3] à lui rembourser la somme de 16.325,81 €, - condamner la société [3] aux dépens. SUR QUOI LA COUR La recevabilité de l'appel n'est pas contestée. Il est limité à la partie de l'indu, à hauteur de 15.948,81 €, au titre des transports sans entente préalable. Sur l'indu La société [3] soutient que tous les transports en litige sont tous des transports sur des distances inférieures à 150 km liés à des affections de longue durée, lesquels ne sont pas soumis à entente préalable, ainsi que jugé par la cour de cassation le 29 mai 2019 (18-19860). La CPAM de [Localité 6] fait valoir': - que pour chacun des transports concernés, l'appelante a invoqué soit une demande d'entente préalable qui aurait été faite par l'établissement de soins ou d'hospitalisation, soit, pour un patient, une dispense d'entente préalable, soit une demande d'entente préalable qui serait restée sans réponse, - que l'arrêt du 29 mai 2019 cité porte sur des transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L.324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R.322-10-1, et qu'aucun des transports en litige ne satisfait ces conditions cumulatives. Sur ce, Il résulte des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation 1°..., 2 ° des frais de transports mentionnés à l'article L.160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Aux termes de l'article L.322-5 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire, sur prescription médicale établie selon les règles définies à l'article L.162-4-1, notamment celles relatives à l'identification du prescripteur, y compris lorsque ce dernier exerce en établissement de santé. L'article R.322-10 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable aux transports en litige, soit jusqu'au 1er janvier 2019, prévoit la prise en charge des frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : a) Transports liés à une hospitalisation ; b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L.324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R.322-10-1 ; c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ; d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L.312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L.160-4 du présent code'; 2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants : a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R.165-1'; b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ; c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R.143-34'; d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R.141-1. Depuis la modification de ce texte par le décret n° 2011-258 du 11 mars 2011 entré en vigueur le 1er avril 2011, la prise en charge des frais de transport visés à l'article R.322-10 b d'un patient atteint d'une affection de longue durée suppose cumulativement': - que le patient est reconnu atteint d'une affection de longue durée; - que le patient présente une des incapacités ou déficiences définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R.322-10-1, lequel a été fixé par arrêté du 23 décembre 2006'; - que le transport réalisé soit en lien avec l'affection de longue durée. Suivant l'arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel des prescriptions des transports': - article 1': Un transport par ambulance peut être prescrit lorsque l'assuré ou l'ayant droit présente au moins une déficience ou des incapacités nécessitant un transport en position obligatoirement allongée ou demi-assise, un transport avec surveillance par une personne qualifiée ou nécessitant l'administration d'oxygène, un transport avec brancardage ou portage ou un transport devant être réalisé dans des conditions d'asepsie. - article 2': Un transport assis professionnalisé peut être prescrit pour l'assuré ou l'ayant droit qui présente au moins une déficience ou incapacité suivante : . déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage ; . déficience ou incapacité intellectuelle ou psychique nécessitant l'aide d'une tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à l'équipe soignante en l'absence d'un accompagnant ; . déficience nécessitant le respect rigoureux des règles d'hygiène ; . déficience nécessitant la prévention du risque infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule. Un transport assis professionnalisé peut également être prescrit pour l'assuré ou l'ayant droit soumis à un traitement ou ayant une affection pouvant occasionner des risques d'effets secondaires pendant le transport. - article 3': Lorsqu'un transport mentionné à l'article 1er ou à l'article 2 ne peut être prescrit, seul peut être prescrit un moyen de transport mentionné au 3° de l'article R. 322-10-1, à savoir les transports en commun terrestres, l'avion ou le bateau de ligne régulière, les moyens de transport individuels. En application de l'article R322-10-4 du code de la sécurité sociale, est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport : a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ; b) Mentionnés aux e et f du 1° de l'article R. 322-10 ; c) Par avion et par bateau de ligne régulière. Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres. L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable. Selon l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale ci-dessus, la prise en charge des frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit s'applique, distinctement, d'une part, aux transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L.324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R.322-10-1, d'autre part, aux transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de cinquante kilomètres. Si, en application de l'article R.322-10-4 du même code, la prise en charge des seconds est systématiquement subordonnée, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, à l'accord préalable de l'organisme de prise en charge après avis du service du contrôle médical, la prise en charge des premiers n'est soumise à une telle condition que lorsqu'ils sont exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ou effectués par avion ou par bateau de ligne régulière (Civ. 2ème, 29 mai 2019 n° 18-19.860). Il appartient à la caisse de faire la démonstration, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, du non-respect des règles de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire. En l'espèce, la décision d'indu a été motivée par un défaut d'entente préalable et porte sur les facturations suivantes': - Facturation 00041506 de 645,83 € du 23 janvier 2017 de 8 transports de 65 km chacun concernant Mme [C] [B] née [U]': la société [3] justifie qu'ils ont été réalisés suivant prescription médicale du 15 décembre 2016, laquelle, produite par l'appelante, porte sur 22 transports assis professionnalisés et aller-retour de son domicile à [Localité 4] au centre d'oncologie de [Localité 6], en lien avec une affection de longue durée avec déficience ou incapacité '; Il en résulte que les transports concernent un patient reconnu atteint d'une affection de longue durée, sont en lien avec cette affection et qu'un transport assis professionnalisé a été prescrit en application de l'article 2 premier alinéa de l'arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel des prescriptions des transports en considération d'une déficience ou d'une incapacité. Ils relèvent donc de l'article R.322-10 1° b du code de la sécurité sociale et ne sont pas soumis à entente préalable. Il n'y a dès lors pas indu. - Facturation 00040271 de 1.429,76 € du 28 novembre 2016 de 16 transports, facturation 00040682 du 30 décembre 2016 de 1.378,80 € de 15 transports, facturation 00041130 de 1.756,48 € du 30 janvier 2017 de 20 transports, facturation 00041464 du 27 février 2017 de 1.623 € de 19 transports, chaque transport étant de 53 kilomètres, concernant M. [X] [F]': la société [3] justifie qu'ils ont été réalisés suivant prescriptions médicales des 25 octobre 2016, 24 novembre 2016, 25 décembre 2016 et 26 janvier 2017, respectivement de 8, 9, 13 et 12 transports assis professionnalisés et aller-retour du domicile du patient à [Localité 8] au centre de dialyse de la clinique [7] à [Localité 6], aux fins de soins liés à une affection de longue durée ; il est précisé sur chacune des prescriptions que les soins consistent en des séances de dialyse pour un patient en insuffisance rénale chronique terminale. Un patient en insuffisance rénale chronique terminale présente à tout le moins une déficience nécessitant le respect rigoureux des règles d'hygiène et la prévention du risque infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule. Il en résulte que les transports concernent un patient reconnu atteint d'une affection de longue durée, sont en lien avec cette affection et qu'un transport assis professionnalisé était nécessaire s'agissant d'un patient présentant une déficience nécessitant le respect rigoureux des règles d'hygiène et la prévention du risque infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule et relevant donc de l'article 2 premier alinéa de l'arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel des prescriptions des transports. Il n'y a dès lors pas indu. - Facturations 00041147 de 2.235,56 € du 27 janvier 2017 de 14 transports de 93 kilomètres chacun, 00040693 du 23 décembre 2016 de 1.725,83 € de 11 transports de 93 kilomètres chacun, 0041497 de 2.142,44 € de 13 transports concernant M. [L] [P]': la société [3] justifie qu'ils ont été réalisés suivant prescription médicale du 26 juillet 2016, de transports assis professionnalisés pour l'année scolaire 2016/2017, du domicile à [Localité 16] à l'institut thérapeutique et pédagogique [10] à [Localité 13] ou à l'hôpital de jour pour adolescents «'[11]'» à [Localité 12], deux fois par semaine, en lien avec une affection de longue durée'; les transports facturés sont ceux à l'hôpital de jour pour adolescents «'[11]'» à [Localité 12]'; La prescription médicale ne permet pas de déterminer qu'un transport assis professionnalisé a été prescrit en considération d'une déficience ou d'une incapacité. Il y a donc indu. - Facturations 00040755 de 842,07 € du 22 décembre 2016 de 13 transports de 57 kilomètres chacun et facturation 00041280 de 695,23 € de 12 transports de 57 kilomètres chacun concernant M. [A] [V]': la société [3] justifie qu'ils ont été réalisés suivant prescription médicale du 18 octobre 2016, de 40 transports assis professionnalisés et aller-retour du domicile à [Localité 14] à un centre d'oncologie et de radiothérapie, aux fins d'un traitement par radiothérapie lié à une affection de longue durée. La prescription médicale ne permet pas de déterminer qu'un transport assis professionnalisé a été prescrit en considération d'une déficience ou d'une incapacité. Il y a donc indu. - Facturation 00040791 de 407,63 € du 5 janvier 2017 d'un transport aller-retour de 430 km du même jour concernant Mme [E] [S]': la société [3] justifie qu'il a été réalisé suivant prescription médicale du 5 janvier 2017, d'un transport assis professionnalisé et aller-retour du domicile à [Localité 14] à l'hôpital [5] à [Localité 15], aux fins de consultation spécialisée en lien avec une affection de longue durée avec déficience ou incapacité'; S'agissant d'un transport en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, une entente préalable était nécessaire nonobstant l'affection de longue durée. Il y a indu. - Facturation 0040562 de 1.065,58 € du 29 novembre 2016 de 10 transports de 67 kilomètres chacun concernant Mme [D] [N]': la société [3] justifie qu'ils ont été réalisés suivant prescription médicale du 2 novembre 2016 de 9 transports assis professionnalisés et aller-retour du domicile à [Localité 9] à l'hôpital de jour pour adolescents du centre hospitalier de [Localité 6], en lien avec une affection de longue durée avec déficience ou incapacité'; Il en résulte que les transports concernent un patient reconnu atteint d'une affection de longue durée, sont en lien avec cette affection et qu'un transport assis professionnalisé a été prescrit en application de l'article 2 premier alinéa de l'arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel des prescriptions des transports en considération d'une déficience ou d'une incapacité. Ils relèvent donc de l'article R.322-10 1° b du code de la sécurité sociale et ne sont pas soumis à entente préalable. Il n'y a dès lors pas indu. Il ressort de ces éléments que la société [3] est fondée en sa contestation de l'indu s'agissant des facturations 00041506 de 645,83 € du 23 janvier 2017, 0040562 de 1.065,58 € du 29 novembre 2016, 00040271 de 1.429,76 € du 28 novembre 2016, 00040682 de 1.378,80 € du 30 décembre 2016, 00041130 de 1.756,48 € du 30 janvier 2017 et 00041464 de 1.623 € du 27 février 2017. Le jugement sera donc infirmé, il sera dit que les facturations ci-dessus sont fondées et la condamnation sera ramenée à la somme de 8 048,76 € indûment payée au titre des facturations 00041147, 00040693, 0041497, 00040755, 00041280, 00040791. Sur les autres demandes La contestation de l'indu est fondée pour près de moitié de celui-ci, de sorte que la CPAM de [Localité 6] sera condamnée aux entiers dépens et à payer à l'appelante une indemnité de 1.000 € en application de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour, après en avoir délibéré, statuant par arrêt contradictoire et en dernier ressort, Infirme le jugement rendu le 15 janvier 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Bayonne en ce qu'il a': - débouté la société [3] de son recours au titre de l'absence d'entente préalable, - condamné la société [3] à payer à la CPAM de [Localité 6] la somme de 15.948,81 € au titre des transports sans entente préalable, - condamné la société [3] aux dépens, Statuant de nouveau sur ces points et y ajoutant': dit fondées les facturations 00041506 de 645,83 € du 23 janvier 2017, 0040562 de 1.065,58 € du 29 novembre 2016, 00040271 de 1.429,76 € du 28 novembre 2016, 00040682 de 1.378,80 € du 30 décembre 2016, 00041130 de 1.756,48 € du 30 janvier 2017 et 00041464 de 1.623 € du 27 février 2017, condamne la société [3] à payer à la CPAM de [Localité 6] la somme de 8.048,76 € indûment reçue au titre des facturations 00041147, 00040693, 0041497, 00040755, 00041280 et 00040791, condamne la CPAM de [Localité 6] aux entiers dépens, condamne la CPAM de [Localité 6] à payer à la société [3] la somme de 1.000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Arrêt signé par Madame SORONDO, Conseillère, par suite de l'empêchement de Mme NICOLAS, Présidente, et par Madame LAUBIE, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,