Tribunal judiciaire, 28 janvier 2025. 20/01161

MINUTE N° : TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS JUGEMENT DU : MAGISTRAT : ASSESSEURS : DÉBATS : PRONONCE : AFFAIRE : NUMÉRO R.G : 28 Janvier 2025 Julien FERRAND, président Stéphane DE MOURGUES, assesseur collège employeur Fouzia MOHAMED ROKBI, assesseur collège salarié assistés lors des débats par Nabila REGRAGUI, greffière tenus en audience publique le 24 Septembre 2024 jugement contradictoire, rendu en premier ressort, dont le prononcé était initialement prévu le 26 novembre, prorogé au 28 Janvier 2025 par le même magistrat assisté par Sophie RAOU greffière Madame [Y] [P] [B] C/ CPAM DU RHONE N° RG 20/01161 - N° Portalis DB2H-W-B7E-U44W N° RG 20/01163 - N° Portalis DB2H-W-B7E-U45H DEMANDERESSE Madame [Y] [P] [B] [Adresse 1] [Localité 2] non comparante, ni représentée DÉFENDERESSE CPAM DU RHONE, dont le siège social est sis [Adresse 3] Comparante en la personne de Madame [G], suivant pouvoir Notification le : Une copie certifiée conforme à : [Y] [P] [B] CPAM DU RHONE Me Aude-Sarah BOLZAN, vestiaire : Une copie revêtue de la formule exécutoire : [Y] [P] [B] Une copie certifiée conforme au dossier FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES Dossier 20/01161 : Par courrier du 21 mars 2019, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a notifié à Madame [Y] [P] [B], infirmière libérale, un indu à hauteur de 18 750,63 € à la suite d’un contrôle d’activité professionnelle portant sur des soins remboursés pour la période du 1er juillet 2016 au 31 mars 2017 au titre de facturation d’actes fictifs ou de surfacturation de soins effectués. Par décision du 23 octobre 2019, la commission de recours amiable a confirmé le montant de l’indu. Madame [P] [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon le 10 juin 2020 aux fins de contester l’indu. Dossier 20/01163 : Par courrier du 24 janvier 2020, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a notifié à Madame [P] [B] deux pénalités financières d’un montant de 3 000 € pour les faits relevant des activités fautives et 6 000 € pour les activités frauduleuses. Madame [P] [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon le 10 juin 2020 aux fins de contester ces pénalités. Aux termes de ses conclusions, Madame [P] [B] sollicite : - la jonction des recours ; - à titre principal l’annulation des notifications de l’indu et des pénalités financières ; - à titre subsidiaire, l’annulation du contrôle d’activité, de la procédure de pénalités financières, et de l’indu et des pénalités subséquentes ; - à titre très subsidiaire, le rejet des demandes de la caisse eu égard à sa bonne foi, et à tout le moins la réduction des sommes mises à sa charge à de plus justes proportions et l’octroi de délais de paiement ; - en tout état de cause, la condamnation de la caisse au paiement de la somme de 4 000 € en application de l’article 700 du code de procédure civile. Elle fait valoir : - que la notification d’indu lui est inopposable en l’absence de justification d’une délégation précise et publiée de pouvoir et de signature donnée par le directeur de la caisse au signataire de la décision ; - qu’elle n’est pas motivée en l’absence d’indication du détail des griefs, de leur fondement et des montants retenus, qui ne peut résulter du renvoi à un tableau ou à d’autres éléments non mentionnés dans la décision notifiée ; - que la notification de pénalités, qui se contente de renvoyer à l’indu, n’est pas motivée en l’absence d’éléments portant sur sa responsabilité ; - que la notification d’indu n’identifie pas les agents chargés du contrôle et que Madame [H], qui l’a mis en oeuvre, ne bénéficiait que d’une autorisation provisoire d’exercer sans qu’il soit justifié de son assermentation et d’un agrément définitif ; - qu’en s’abstenant de lui communiquer la charte de contrôle des professionnels de santé, la caisse a porté atteinte au principe du contradictoire et aux droits de la défense ; - que la caisse n’a pas adressé de lettre d’observations avant de notifier l’indu, la privant des droits à être entendue, à consulter le dossier et à adresser des observations prévus par la charte de contrôle ; - qu’elle n’a pas davantage communiqué les procès-verbaux d’audition des patients dont les conditions de recueil ne peuvent être contrôlées en violation du principe du contradictoire et des droits de la défense, ne permettant pas de s’assurer que les patients ont été informés de l’objet de leur audition et que les termes employés n’étaient pas de nature à influencer leurs réponses ; - qu’une réclamation d’indu ne pouvait lui être adressée à défaut d’avertissement préalable prévu par la convention nationale destinée à organiser les rapports entre infirmiers libéraux et l’assurance maladie ; - que la caisse ne l’a pas informée de ses demandes de communication de documents adressées aux Conseils National et Départemental de l’ordre infirmier et à la Direction Générale des Finances Publiques, et qu’à défaut d’agrément et d’assermentation, l’exercice par Madame [H] du droit de communication est irrégulier ; - que le respect des délais prévus pour engager la procédure de pénalités financières ne peut être contrôlé en l’absence de production de la demande d’avis adressée au directeur de l’union nationale des caisses d’assurance maladie et de son avis conforme ; - qu’elle a reconnu des erreurs de facturation pour un montant de 4 122,06 € qu’elle a remboursé mais conteste les indus réclamés pour le surplus ; - que les surfacturations d’actes qui lui sont imputées ne peuvent être retenues dès lors qu’elles sont justifiées dans le cadre d’une démarche de soins infirmiers, que la caisse ne rapporte pas la preuve de ce que la cotation 2 AIS 3 a été appliquée à des soins n’excédant pas 30 minutes, et que les soins de nuit sont justifiés par des prescriptions qui ne peuvent être remises en cause que par le service médical ; - que les actes fictifs retenus constituent pour partie de simples surfacturations et que la caisse ne démontre pas pour le surplus qu’elle serait l’auteur de falsifications ou de rajouts ; - que la pénalité a été notifiée alors que l’indu contesté n’était pas définitif, qu’elle ne peut être proportionnée à la gravité des faits en cas de réduction de l’indu, et qu’elle a agi de bonne foi. La caisse primaire d’assurance maladie du Rhône conclut au rejet de ces demandes et sollicite la condamnation de Madame [P] [B] au paiement des sommes de 18 750,63 € au titre de l’indu et 9 000 € au titre de la pénalité financière. Elle expose que le contrôle d’activité, réalisé à la suite d’un ciblage en tant que professionnel de santé atypique, a mis en évidence des facturations d’actes fictifs et des surfacturations d’actes. Elle fait valoir : - que la notification d’indu est régulière dès lors que les dispositions applicables n’exigent pas à peine de nullité qu’elle soit signée par le directeur ou son délégataire ; - qu’elle est motivée dès lors qu’elle détaille les anomalies retenues justifiées par les tableaux adressés au professionnel, qui mentionnent pour chaque acte le patient concerné, la date et le type d’acte, la base de remboursement et le montant remboursé, lui permettant d’avoir connaissance des griefs retenus et de vérifier le montant de l’indu réclamé ; - que les actes d’enquêtes, déclarations et procès-verbaux ont été régulièrement réalisés par Madame [H], agent de la caisse ayant prêté serment le 16 juin 2016 et bénéficiant d’un agrément délivré par le directeur de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés ; - que la prise de contact et la communication de la charte de contrôle du professionnel de santé n’ont pas à être mis en oeuvre dans le cadre d’un contrôle administratif avec suspicion de fraude, et qu’en tout état de cause le non respect des modalités de contrôle prévues par cette charte n’est pas sanctionné ; - que l’envoi d’une lettre d’observations préalable à la notification d’indu n’est pas applicable à un contrôle administratif portant sur les règles de facturation, et que la caisse n’est pas tenue de délivrer un avertissement préalable en application de la convention nationale destinée à régir les rapports entre infirmiers libéraux et organismes d’assurance maladie ; - que l’agent chargé d’un contrôle administratif n’est pas tenu de rédiger un procès-verbal d’audition des personnes interrogées ; - qu’elle n’était pas tenue d’informer Madame [P] [B] de l’usage du droit de communication dès lors que les informations obtenues n’ont pas fondé la procédure d’indu ; - que le contrôle opéré ne nécessitait pas d’obtenir un avis allégé de la CNIL ; - qu’ont été retenus des surfacturations non conformes à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, un double mandatement, des soins, des majorations de nuit et des déplacements non prescrits ou non réalisés, vérifiables dans le cadre des tableaux d’indus communiqués  ; - que Madame [P] [B] n’apporte aucun élément susceptible de remettre en cause ces indus ; - que la pénalité financière doit être confirmée au regard de l’historique des contrôles de l’activité de Madame [P] [B] pour des griefs similaires. MOTIFS En raison de leur connexité, il convient d’ordonner la jonction des dossiers enrôlés sous les numéros 20/01161 et 20/01163. Sur la notification d’indu : L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose : “En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. [...] L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.” L’article R. 133-9-1 précise que : “La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.” En application de l’article R. 122-3, le directeur de l’organisme “peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme. Il peut donner mandat à des agents de l'organisme en vue d'assurer la représentation de celui-ci en justice et dans les actes de la vie civile.” La notification d’indu établie le 21 mars 2019 a été signée par la responsable d’unité du service lutte contre les fraudes, Madame [M]. Aucune disposition ne soumet la délégation des pouvoirs susvisée à une formalité de publication. En tout état de cause, les dispositions susvisées n'exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l'organisme muni d'une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci. La notification d’indu précise la période des anomalies relevées, leur nature, soit facturation d’actes fictifs, soit surfacturation des soins effectués, le montant de la somme réclamée, et le tableau récapitulatif joint en annexe indique les noms, les numéros d’immatriculation des bénéficiaires, les décomptes concernés, la nature et la date des actes litigieux et le montant détaillé des sommes réclamées. Ces éléments permettent à Madame [P] [B] d’être informée sur la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date des versements indus. Les moyens de nullité de la notification d’indu doivent être rejetés. Sur la procédure de contrôle : En application de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, “les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.” En application de l’article L. 243-9, “avant d'entrer en fonctions, les agents de l'organisme chargés du contrôle prêtent, devant le tribunal d'instance, serment de ne rien révéler des secrets de fabrication et en général des procédés et résultats d'exploitation dont ils pourraient prendre connaissance dans l'exercice de leur mission.” La caisse justifie que Madame [H], agent chargé du contrôle de facturation de Madame [P] [B], s’est vue délivrer l’autorisation provisoire d’exercice des fonctions d’agent chargé du contrôle de l’application des législations de sécurité sociale à compter du 14 mars 2016, jusqu’à l’obtention de l’agrément à compter du 7 mars 2017. La copie de sa carte d’identité professionnelle fait état de sa prestation de serment devant le juge du tribunal d’instance de Villeurbanne le 16 juin 2016. La procédure de contrôle du respect des règles de tarification et de facturation est régie par les dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui ne prévoient pas d’obligation préalable à l’envoi de la notification d’indu à la charge de la caisse. La Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé diffusée par circulaire n° 10/2012 du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie du 10 avril 2012 est dépourvue de toute portée normative. La convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie conclue le 22 juin 2007 prévoit en cas de non-respect par le professionnel de santé de ses dispositions qu’un avertissement peut être envoyé par lettre recommandée avec accusé de réception comportant l’ensemble des faits reprochés, suivi d’un délai d’un mois pour qu’il modifie sa pratique. La mise en oeuvre de ces dispositions conventionnelles, soumise à l’adhésion préalable de l’infirmier, ne présente aucun caractère obligatoire. La notification de griefs par lettre recommandée avec accusé de réception suivie de la possibilité de demander à être entendu, prévue par les dispositions de l’article L. 315-1-2 du code de la sécurité sociale, applicable dans le cadre d’une analyse d’activité réalisée par le service du contrôle médical, ne peut être étendue au contrôle de facturation effectué par la caisse primaire d’assurance maladie. Enfin, les procès-verbaux d’audition qui ont été établis par l’agent de la caisse régulièrement agréé et assermenté ont été versés aux débats (cf annexes 10 à 70) et sont en conséquence soumis au débat contradictoire. Ces moyens soulevés par Madame [P] [B] ne peuvent dès lors entraîner l’annulation de la procédure de contrôle. Il résulte en revanche du rapport de contrôle que la caisse a procédé au recueil d’informations auprès de l’Ordre des infirmiers et de la Direction Générale des Finances Publiques dans le cadre de l’exercice du droit de communication régi par l’article L. 114-19 du code de la sécurité sociale. L’article L. 114-21 précise que l’organisme ayant usé de ce droit est tenu d'informer la personne physique ou morale à l'encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d'une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l'origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s'est fondé pour prendre cette décision. Cette obligation d'information constitue une formalité substantielle dont le non respect entraîne la nullité de la procédure de contrôle. Il doit y être satisfait avec une précision suffisante pour mettre la personne contrôlée en mesure de disposer d'un accès effectif, avant la mise en recouvrement de l'indu, à ces informations et documents. La caisse fait valoir sans en justifier que les éléments ainsi recueillis n’ont pas fondé la procédure d’indu. Madame [P] [B] a dès lors été privée de tout accès aux informations et documents obtenus dans le cadre du droit de communication sans pouvoir contrôler si ces éléments ont pu être pris en compte pour fonder la décision de la caisse. Cette violation substantielle du caractère contradictoire de la procédure entraîne l’annulation de la procédure de contrôle. La caisse primaire d’assurance maladie sera dès lors déboutée de ses demandes. Il apparaît conforme à l’équité de laisser aux parties la charge des frais exposés non compris dans les dépens. La caisse primaire d’assurance maladie du Rhône sera condamnée aux dépens. PAR CES MOTIFS Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, ORDONNE la jonction des affaires enrôlées sous les numéros de RG 20/01161 et 20/01163 ; ANNULE la procédure de contrôle diligentée par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône ; DÉBOUTE la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône de ses demandes ; DIT n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile ; DÉBOUTE les parties de leurs autres demandes ; CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône aux dépens ; Ainsi jugé et prononcé en audience publique, le 28 janvier 2025, et signé par le président et la greffière. LA GREFFIERE LE PRÉSIDENT Nabila REGRAGUI Julien FERRAND