Cour de cassation, 23 janvier 2020. 18-26.780

CIV. 2 MY1 COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 23 janvier 2020 Cassation partielle sans renvoi M. PIREYRE, président Arrêt n° 103 F-D Pourvoi n° F 18-26.780 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 23 JANVIER 2020 la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis, dont le siège est [...] , a formé le pourvoi n° F 18-26.780 contre le jugement rendu le 29 octobre 2018 par le président du tribunal des affaires de sécurité sociale d'Agen, dans le litige l'opposant à Mme Q... X..., domiciliée [...] , agissant en qualité d'ayant droit de Mme C... U... décédée, défenderesse à la cassation. La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt. Le dossier a été communiqué au procureur général. Sur le rapport de Mme Vigneras, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis, et l'avis de Mme Ceccaldi, avocat général, après débats en l'audience publique du 12 décembre 2019 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Vigneras, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Besse, greffier de chambre, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt. Sur le moyen unique : Vu l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale ; Attendu qu'il résulte de ce texte que les frais de transport ne peuvent être pris en charge par l'assurance maladie que si les assurés se trouvent dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ou pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de la sécurité sociale, et s'ils entrent dans l'un des cas qu'il énumère limitativement ; Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis (la caisse) a refusé de prendre en charge les frais de transport en ambulance exposés, le 12 mai 2016, par C... U... (l'assurée), pour se rendre de son domicile, situé à [...], dans une maison de retraite spécialisée à [...] ; qu'à la suite du décès de l'assurée, sa fille, Mme X..., a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; Attendu que pour accueillir ce recours, le jugement relève que le type de transport dont a bénéficié l'assurée, un trajet aller en ambulance, entre dans la première catégorie 1 et la deuxième sous-catégorie b) de l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, les soins ou les examens prescrits aux malades reconnus atteints d'une affection de longue durée, mais également dans la sous-catégorie c), un transport par ambulance justifié par l'état de santé du malade et dans la sous-catégorie d), un transport en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ; Qu'en statuant ainsi, alors que le déplacement litigieux n'entrait dans aucun des cas limitativement énumérés par le texte susvisé, le tribunal a violé ce dernier ; Et vu les articles L. 411-3 du code de l'organisation judiciaire et 627 du code de procédure civile ; PAR CES MOTIFS, la Cour : CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il a déclaré recevable le recours de Mme X..., le jugement rendu le 29 octobre 2018, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Agen ; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; Déboute Mme X... de sa demande de prise en charge du transport effectué le 12 mai 2016 au profit de sa mère, C... U... ; Condamne Mme X... aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois janvier deux mille vingt. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis. Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR infirmé la décision de la commission de recours amiable du 20 juillet 2016 et d'AVOIR condamné la CPAM de Seine Saint Denis à rembourser à Mme X..., en qualité d'ayant droit de Mme C... U..., les frais de transport correspondant à la prescription médicale du Docteur K... du 22 avril 2016 et à la facture jointe, AUX MOTIFS QUE : « Sur le fond : L'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale prévoit que l'assurance maladie comporte la couverture des frais de transport de l'assuré ou de ses ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de la sécurité sociale. L'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige, précise que : « Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : a) Transports liés à une hospitalisation ; b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-2; c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ; d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ( ) ».L'assurance maladie est ainsi tenue de prendre en charge les frais de transport d'une personne prescrits médicalement dès lors que, d'une part, ces transports sont en lien avec des traitements ou examens en rapport avec l'affection en cause dont souffre l'intéressé et que d'autre part, ce dernier n'est pas en mesure de se déplacer par ses propres moyens au regard de sa déficience ou de son incapacité. En l'espèce, Mme C... U... âgé de 89 ans à l'époque, était atteinte depuis une longue durée d'une pathologie neuro-dégénérative comme en atteste le certificat médical du Docteur E... K... établi le 1er avril 2016. Elle était domiciliée à [...] et était résidente d'un établissement médicalisé pour personnes âgées dépendantes à [...]. Suite à une prescription du Docteur K... le 22 avril 2016, elle bénéficiait d'un transport aller de son domicile à l'établissement médicalisé concerné en lien avec sa pathologie de longue durée avec nécessité d'être allongée ou sous surveillance en ambulance. Cette prescription était directement transmise à la CPAM de Seine Saint Denis pour demande d'accord préalable en raison de la distance parcourue de plus de 150 kilomètres. Ce transport a été effectué en ambulance le 12 mai 2016 de 5h30 à 12h aux frais de Mme U... pour un montant total de 1 418,53 euros correspondant à un trajet de 600 kilomètres. Or, la CPAM de Seine Saint Denis a refusé de rembourser ce transport au motif que ce type de déplacement ne figurait pas sur la liste des transports remboursables par décision du 4 mai 2016. Mme X... ne rapporte cependant pas la preuve d'une réception tardive de cette décision pour justifier une inopposabilité du refus de prise en charge. Cette décision a été confirmée par la commission de recours amiable du 20 juillet 2016 qui concluait en ces termes : « des pièces versées au dossier, il ressort que ce transport a été effectué vers une maison de retraite distante de plus de 150 kilomètres de votre domicile et dans le cadre d'un rapprochement familial. Or ce type de transport n'entre dans aucun des cas de prise en charge limitativement énumérés par l'article R. 322-10 susmentionné. » Il est néanmoins constant que la CPAM de Seine Saint Denis ne conteste pas la réalité de la pathologie de Mme U..., une affection de longue durée caractérisée par une maladie neuro-dégénérative. Il convient de rappeler que chaque cas de transport pris en charge limitativement énuméré par l'article R. 322-10 est différent et indépendant, les conditions énumérées n'étant pas cumulatives. Ainsi, une personne peut répondre à plusieurs critères et bénéficier d'un transport pris en charge au titre le plus adéquat à sa situation. Le type de transport dont a bénéficié Mme U..., un trajet aller en ambulance, entre dans la première catégorie 1 et la deuxième sous-catégorie b) de l'article précité, les soins ou les examens prescrits aux malades reconnus atteints d'une affection de longue durée, mais également dans la sous-catégorie c) un transport par ambulance justifié par l'état de santé du malade et dans la sous-catégorie d) un transport en un lieu distant de plus de 150 kilomètres. Or, la CPAM de Seine-Saint-Denis semble avoir apprécié la situation de Mme U... uniquement sous l'angle de la distance à parcourir, plus de 150 kilomètres avec mise en avant du motif de rapprochement familial, pour refuser catégoriquement la prise en charge du transport en ambulance effectué le 12 mai 2016. Pour autant, une prise en charge du transport par ambulance justifié par l'état de santé de Mme U... aurait pu aboutir. En effet, l'arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l'article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale, mentionné par la sous-catégorie c) de l'article R. 322-10 du même code, précise dans son article 1er : « un transport par ambulance peut être prescrit lorsque l'assuré ou l'ayant droit présente au moins une déficience ou des incapacités nécessitant un transport en position obligatoirement allongée ou demi assise, un transport avec surveillance par une personne qualifiée ou nécessitant l'administration d'oxygène, un transport avec brancardage ou portage ou un transport devant être réalisé dans des conditions d'asepsie. « Mme U... était atteinte d'une maladie neuro-dégénérative en phase avancée à l'origine de nombreuses déficiences et incapacités ayant entraîné son placement en établissement médicalisé spécialisé pour qu'elle y reçoive des soins adaptés. La prescription du Docteur K... précisait également la nécessité d'être allongée ou sous surveillance dans un transport par ambulance en raison de l'état de santé dégradé de sa patiente. Il paraît donc inconcevable de laisser à la charge des familles les frais de transport d'une personne âgée atteinte d'une pathologie neuro-dégénérative au titre d'un type de transport prédéfni alors que la situation de l'assurée permettait une prise en charge à un autre titre. Partant, la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de Seine Saint Denis sera infirmée. Il sera dit que les frais de transport de Mme C... U... entre son domicile et l'établissement médicalisé où elle était résidente au titre de son affection de longue durée seront remboursés à Mme Q... X..., en qualité d'ayant droit, par la CPAM de Seine Saint Denis. » ALORS QUE les frais de transport ne peuvent être pris en charge par l'assurance maladie que si les assurés se trouvent dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ou pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de la sécurité sociale, et s'ils entrent dans l'un des cas limitativement énumérés par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, parmi lesquels ne figurent pas les transports effectués pour se rendre dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ; qu'en jugeant que Mme X... était en droit d'obtenir la prise en charge du transport de sa mère, Mme U..., de son domicile à l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes quand le déplacement litigieux n'entrait dans aucun des cas limitativement énumérés par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, le tribunal a violé cet article.