Tribunal judiciaire, 28 juin 2024. 23/00540

TRIBUNAL JUDICIAIRE de MEAUX Pôle Social Date : 28 juin 2024 Affaire :N° RG 23/00540 - N° Portalis DB2Y-W-B7H-CDIEK N° de minute : 24/00482 RECOURS N° : Le Notification : Le A 1 CCC à Me LEFEBVRE 1 CCC aux parties JUGEMENT RENDU LE VINGT HUIT JUIN DEUX MILLE VINGT QUATRE PARTIES EN CAUSE DEMANDERESSE Madame [X] [U] [Adresse 3] [Adresse 3] [Localité 1] Asssistée par Monsieur [U] (époux) DEFENDERESSE CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA SEINE ET MARNE [Localité 2] représentée par Maître Rachel LEFEBVRE avocat au barreau de PARIS COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DE L’AUDIENCE Présidente : Madame Gaelle BASCIAK, Juge Assesseur : Madame Cristina CARRONDO, Assesseur : Monsieur Fabrice EVRARD, Greffier : Madame Diara DIEME, Adjointe administrative faisant fonction de greffier DÉBATS A l'audience publique du 08 avril 2024. ===================== EXPOSE DU LITIGE Le 13 mars 2023, Madame [X] [U] a sollicité auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-et-Marne (ci-après, la Caisse) le bénéfice de la complémentaire santé solidaire (CSS). Par décision du 03 avril 2023, la Caisse a refusé le bénéfice de la CSS à Madame [U]. Madame [U] a contesté cette décision devant la Commission de recours amiable, laquelle, par décision du 1er septembre 2023, notifiée le 05 septembre 2023, a confirmé la décision de la Caisse, au motif que : " Il ressort que vos ressources initialement retenues pour la période du 01/02/2022 au 31/01/2023 pour votre foyer composé de 2 personnes, s'élevaient à 32 441,35 euros. Conformément aux articles L.861-1, L.861-5, R.861-5, D.861-1 du code de la sécurité sociale et après un nouvel examen de votre dossier, le montant des ressources prises en compte s'élève à 26 525,30 euros. Ces ressources étant supérieures aux plafonds fixés par décret, elles ne vous permettent donc pas de bénéficier de la CSS. " Par requête enregistrée le 20 septembre 2023, Madame [U] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux en contestation de la décision de la Commission de recours amiable. L'affaire a été appelée à l'audience du 08 avril 2024. Madame [U] et la Caisse étaient représentées. PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Au terme de son recours, Madame [U] maintient sa demande de complémentaire santé solidaire et demande l'annulation de la décision de refus de la Caisse. Elle soutient, en substance, que du 1er février 2022 au 31 octobre 2022, elle était en instance de divorce et séparés de fait et que ses revenus nets se sont élevés pour cette période à 8385,49 euros, pour sa pension d'invalidité et son AAH ; qu'à compter du 1er novembre 2022, son époux et elle ont repris la vie commune, mais que malgré cela, les revenus du couple s'élèvent au montant de 15 369,58 € pour la période du 1er février 2022 au 31 janvier 2023, ce qui la rend éligible à la CSS. Dans ses conclusions orales à l'audience, la Caisse demande au tribunal de confirmer la décision de la Caisse. Elle fait valoir que Madame [U] demande le fractionnement de sa situation avec Monsieur [U] sur la période de référence en dissociant la période pendant laquelle ils étaient séparés de fait et lorsqu'ils se sont remis ensemble mais que sur la période de référence il apparaît qu'ils n'étaient pas séparés. À l'issue des débats, les parties ont été avisées que l'affaire était mise en délibéré au 10 juin 2024, prorogée au 24 juin 2024 puis au 28 juin 2024 date du présent jugement. MOTIFS DE LA DECISION Sur la demande au titre de la complémentaire de santé solidaire Aux termes de l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale, " Les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes : 1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ; 2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %. Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer d'une personne mentionnée aux trois premiers alinéas (…)". L'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale dispose : " L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception du revenu de solidarité active, de la prime d'activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée d'une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci, d'autre part. Les allocations mentionnées à l'article L. 815-1, à l'article L. 815-2, dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de l'ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, et aux articles L. 815-24 et L. 821-1 perçues pendant la période de référence sont prises en compte, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, après application d'un abattement dont le niveau est fixé pour chacune d'entre elles, dans la limite de 15 % de leurs montants maximaux. Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d'un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d'Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles. Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 1° de l'article L. 861-1 les bénéficiaires du revenu de solidarité active. Le droit à la protection complémentaire en matière de santé leur est attribué automatiquement, sauf opposition expresse de leur part ". En application de l'article R. 861-2 du code de la sécurité sociale, le foyer mentionné à l'article L. 861-1 se compose de l'auteur de la demande de protection complémentaire en matière de santé, ainsi que, le cas échéant, de son conjoint ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité lorsqu'ils sont soumis à une imposition commune, de son concubin, des personnes suivantes, considérées comme étant à charge, si elles sont à la charge réelle et continue du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité : 1° Les enfants et les autres personnes, âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du dépôt de la demande, rattachés au foyer fiscal du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ; 2° Les enfants du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du dépôt de la demande, vivant sous le même toit que le demandeur et ayant établi une déclaration au titre de l'impôt sur le revenu en leur nom propre ; 3° Les enfants majeurs du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du dépôt de la demande et qui reçoivent une pension faisant l'objet d'une déduction fiscale prévue à l'article 80 septies du code général des impôts, et dont le versement ne fait pas suite à une décision judiciaire. Les enfants mineurs en résidence alternée au domicile de chacun de leurs parents en application de l'article 373-2-9 du code civil sont considérés à la charge réelle et continue de leurs deux parents ou à la charge réelle et continue de l'un d'entre eux en fonction de leur rattachement fiscal au titre des dispositions du quatrième alinéa du I de l'article 194 du code général des impôts. L'imposition commune du conjoint ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité, le rattachement prévu au 1° et à l'alinéa précédent, la déclaration prévue au 2° et la pension mentionnée au 3° sont pris en compte conformément au dernier avis d'imposition ou de non-imposition, ou de la dernière déclaration effectuée au titre de l'impôt sur le revenu si celle-ci est plus récente. Toutefois, le rattachement au foyer du concubin s'apprécie à la date du dépôt de la demande de protection complémentaire en matière de santé. L'article R. 861-3 du code de la sécurité sociale dispose : " Le plafond de ressources prévu à l'article L. 861-1 est majoré : 1° De 50 % au titre de la deuxième personne membre du foyer tel que défini à l'article R. 861-2 ; 2° De 30 % au titre de la troisième et de la quatrième personnes ; 3° De 40 % par personne supplémentaire à compter de la cinquième personne. Les taux sont réduits de moitié pour les enfants mineurs en résidence alternée au domicile de chacun des parents lorsqu'ils sont réputés à la charge égale de l'un ou de l'autre parent en application du quatrième alinéa du I de l'article 194 du code général des impôts. Pour l'application du présent article, le rang des personnes membres du foyer est déterminé en fonction de la composition du foyer considéré dans l'ordre décroissant suivant : 1° Le conjoint ou concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité; 2° Les enfants et autres personnes mentionnés aux deuxième à quatrième alinéas de l'article R. 861-2, par ordre décroissant d'âge ". Aux termes de l'article R. 861-4 du code de la sécurité sociale, les ressources prises en compte pour la détermination du droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé comprennent, sous les réserves et selon les modalités de calcul ci-après, l'ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires de quelque nature qu'elles soient, des personnes composant le foyer, tel qu'il est défini à l'article R. 861-2, y compris les avantages en nature, libéralités et revenus mentionnés aux articles R. 861-5 à R. 861-6-1 ainsi que la contribution mentionnée au III de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale. Pour l'application du présent alinéa, les revenus du patrimoine et les produits de placement sont retenus pour leur montant imposable après application d'un abattement dont le taux est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Si le demandeur ne peut produire les éléments justificatifs des revenus du foyer, il atteste de l'impossibilité de produire ces pièces et de l'exactitude des revenus renseignés dans le formulaire homologué mentionné à l'article R. 861-16. Aux termes de l'article R. 861-7 du code de la sécurité sociale, les aides personnelles au logement instituées par l'article L. 821-1 du code de la construction et de l'habitation ne sont incluses dans les ressources qu'à concurrence d'un forfait égal à : 1° 12 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles applicable à un foyer composé d'une seule personne, lorsque le foyer est composé d'une personne ; 2° 16 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles applicable à un foyer composé de deux personnes, lorsque le foyer est composé de deux personnes ; 3° 16,5 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles applicable à un foyer composé de trois personnes, lorsque le foyer est composé d'au moins trois personnes. L'article R. 861-8 du code de la sécurité sociale prévoit : " Les ressources prises en compte sont celles qui ont été perçues, et les avantages en nature dont les membres du foyer ont bénéficié au cours d'une période de douze mois courant du treizième au deuxième mois civil précédant le mois de la demande, sous réserve des dispositions des articles R. 861-9 et R. 861-15. Les revenus du patrimoine et les produits de placement pris en compte sont ceux du dernier avis d'imposition connu. Les rémunérations d'activité perçues par toute personne mentionnée à l'article R. 861-2 pendant la période de référence sont affectées d'un abattement de 30 % : 1° Si l'intéressé justifie d'une interruption de travail supérieure à six mois au titre de la maladie ; 2° S'il se trouve en chômage indemnisé, qu'il soit total ou partiel, la rémunération perçue par les personnes relevant des conventions conclues en application de l'article L. 6341-1 du code du travail est assimilée, pendant la durée de la formation et pour l'application de l'abattement précité, à l'allocation de chômage à laquelle elle s'est substituée lors de l'entrée en formation ; 3° (Supprimé) 4° S'il perçoit l'allocation de solidarité spécifique prévue aux articles L. 5423-1 à L. 5423-6 du code du travail ; 5° S'il est sans emploi et perçoit une rémunération de stage de formation professionnelle légale, réglementaire ou conventionnelle. Il n'est pas tenu compte des rémunérations de stages de formation professionnelle légales, réglementaires ou conventionnelles perçues pendant l'année de référence lorsque l'intéressé justifie que la perception de celles-ci est interrompue de manière certaine et qu'il ne peut prétendre à un revenu de substitution ". Enfin, en application des articles 1er et 2 de l'arrêté du 24 mars 2022 fixant le montant du plafond de ressources de la protection complémentaire en matière de santé, le plafond prévu au 1° de l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale est fixé à 9 203 € par an pour une personne seule, revalorisé à 9571 euros en application de l'article 9 de la Loi n° 2022-1158 du 16 août 2022 portant mesures d'urgence pour la protection du pouvoir d'achat. En l'espèce, pour déterminer si Madame [U] remplit ou non les conditions de ressources pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire avec ou sans participation financière, il convient de tenir compte des ressources perçues entre le 1er février 2022 et le 31 janvier 2023. Concernant la composition du foyer, il ressort de l'article R. 861-2 du code de la sécurité sociale, que le foyer se compose de l'auteur de la demande de protection complémentaire en matière de santé, et notamment de son conjoint ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité lorsqu'ils sont soumis à une imposition commune ou de son concubin. L'imposition commune du conjoint ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité est prise en compte conformément au dernier avis d'imposition ou de non-imposition, ou de la dernière déclaration effectuée au titre de l'impôt sur le revenu si celle-ci est plus récente, mais le rattachement au foyer du concubin s'apprécie à la date du dépôt de la demande de protection complémentaire en matière de santé. La Caisse estime qu'aucune disposition légale ne prévoit de fractionnement de la période de référence, et que la composition du foyer est déterminée sur les 12 mois dernier mois à la date de la demande. Toutefois, il n'est pas contesté que Monsieur et Madame [U] étaient toujours mariés que ce soit à la date de la demande et sur les 12 derniers mois la précédant de sorte qu'il convient d'appliquer les règles concernant les personnes mariées pour déterminer la composition du foyer. Or il ressort de l'article R. 861-2 du code de la sécurité sociale, que les revenus du conjoint sont pris en compte lorsque le demandeur et son conjoint sont soumis à une imposition commune dans le dernier avis d'imposition ou de non-imposition, ou la dernière déclaration effectuée au titre de l'impôt sur le revenu si celle-ci est plus récente. Il ressort des pièces versées aux débats que Monsieur et Madame [U] n'étaient pas soumis à une imposition commune comme le démontre le dernier avis d'imposition de 2022 sur les revenus de 2021, dernier document fiscal disponible à la date de la demande, et que les revenus de l'année 2022 n'étaient pas encore déclarés au 13 mars 2023. Il en résulte que les revenus de Monsieur [U] ne doivent pas être pris en compte pour déterminer si Madame [U] peut ou non bénéficier de la complémentaire santé solidaire dès lors que comme le relève la Caisse, l'article R.861-2 du code de la sécurité sociale ne prévoit pas de fractionnement des revenus composant le foyer et que pour les personnes mariées c'est la déclaration commune ou non des revenus qui est déterminante et non la vie commune des conjoints. En conséquence, il y a lieu de faire droit à la demande d'annulation de la décision de la Caisse du 3 avril 2023 refusant à Madame [U] l'attribution de la complémentaire santé solidaire, en ce que la Caisse a intégré les revenus de son conjoint, Monsieur [U], dans le cadre de ses calculs. Madame [U] sera ainsi renvoyée devant la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-et-Marne pour le recalcul de sa demande. Succombant à l'instance, la Caisse sera condamnée aux éventuels dépens exposés, sur le fondement de l'article 696 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, ANNULE la décision de la Caisse du 3 avril 2023 refusant à Madame [U] le bénéfice de la complémentaire santé de solidarité ; RENVOI Madame [U] devant la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-et-Marne pour le recalcul de sa demande ; CONDAMNE la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-et-Marne aux entiers dépens de l'instance ; RAPPELLE aux parties que cette décision est susceptible d'appel dans le délai d'un mois à compter de sa notification aux parties ; Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 28 juin 2024, et signé par la présidente et la greffière. LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE Diara DIEME Gaelle BASCIAK