Tribunal judiciaire, 24 septembre 2024. 22/00307

REPUBLIQUE FRANCAISE TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MARSEILLE POLE SOCIAL [Adresse 5] [Adresse 5] [Localité 3] JUGEMENT N°24/03366 du 24 Septembre 2024 Numéro de recours: N° RG 22/00307 - N° Portalis DBW3-W-B7G-ZUPG AFFAIRE : DEMANDERESSE Madame [B] [F] épouse [Z] née le 24 Mars 1959 à [Localité 6] (BOUCHES-DU-RHONE) [Adresse 1] [Adresse 1] [Localité 2] non comparante, ni représentée c/ DEFENDERESSE Organisme CPAM 13 * [Localité 4] représentée par Mme [J] (Inspecteur) DÉBATS : À l'audience publique du 25 Juin 2024 COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré : Président : PASCAL Florent, Vice-Président Assesseurs : PESCE-CASTELLA Catherine MARTOS Francis L’agent du greffe lors des débats : AROUS Léa, À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 24 Septembre 2024 NATURE DU JUGEMENT contradictoire et en premier ressort EXPOSE DU LITIGE Madame [B] [Z] née [F] a sollicité auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie (ci-après la CPAM) des Bouches-du-Rhône le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur qui lui avait été accordé le 19 juin 2019 au titre de l’affection longue durée de sa maladie liée à une dysplasie congénitale des hanches. Le 16 juin 2021, la CPAM des Bouches-du-Rhône a notifié à Mme [B] [Z] née [F] sa décision de refus de renouvellement, à compter du 20 juin 2021, de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée au motif que son affection ne remplissait pas les conditions médicales requises pour son octroi. Par requête expédiée le 24 janvier 2022, Madame [B] [Z] née [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille aux fins de contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône. Après mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 25 juin 2024. Madame [B] [Z] née [F], représentée par son conjoint, sollicite l’annulation de la décision de rejet de la caisse et demande, en conséquence, le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur en raison de son l’affection de longue durée, hors liste mais nécessitant un traitement prolongé et coûteux. Elle fait valoir qu’elle remplit les conditions lui permettant de bénéficier du renouvellement de l’exonération du ticket modérateur, son état s’étant dégradé depuis que l’affection de longue durée lui a été accordée le 19 juin 2019. La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique soutenant oralement ses conclusions, sollicite la confirmation de la décision de refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée à compter du 20 juin 2021. Elle fait valoir que la situation de l’assurée a fait l’objet d’une expertise médicale, sur le fondement de l’article L.141-1 du code de la sécurité sociale, réalisée le 28 juillet 2021 par le Docteur [S] qui a conclu qu’elle n’était pas atteinte d’une affection grave caractérisée non inscrite sur la liste des 29 maladies prévues à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Cet avis s’imposant à elle, la caisse s’est conformée aux conclusions de l’expert. En application de l’article 455 du code de procédure civile, il convient de se reporter aux pièces et conclusions déposées par les parties à l’audience, reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions. L’affaire a été mise en délibéré au 24 septembre 2024. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur Aux termes de l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, la participation de l’assuré aux frais de santé pris en charge par l’assurance maladie peut être limitée ou supprimée dans des cas expressément prévus par la loi et notamment : (...)3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L.161-37 ; 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ». En l’espèce, il n’est pas contesté que l’affection dont est atteinte Madame [B] [Z] née [F] ne figure pas sur la liste des vingt-neuf maladies prévues à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale, de sorte que sa demande d’exonération du ticket modérateur doit être examinée au titre d’une affection de longue durée hors liste conformément à l’article L.160-14 4° suscité. La CPAM fait valoir que le médecin expert désigné sur demande et contestation de l’intéressée a considéré que Madame [B] [Z] née [F] est bien atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste, que l’affection nécessite un traitement prolongé, soit d’une durée prévisible supérieure à six mois, mais que le traitement thérapeutique n’est pas particulièrement coûteux en soi ni par la fréquence des actes, des prestations et des traitements. L’organisme rappelle les termes de la circulaire DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 édictée pour l’application du décret n°2008-1440 du 22 décembre 2008 relatif aux conditions de suppression de la participation de l’assuré aux frais de soins, et prévoyant la réunion de trois critères pour l’admission ou le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour une affection de longue durée hors liste : 1- la forme grave d’une maladie, ou une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ; 2- une affection nécessitant un traitement d’une durée prévisible supérieur à six mois ; 3- un traitement particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois des critères suivants dont le premier est obligatoire : - traitement médicamenteux régulier et/ou appareillage régulier (obligatoire) ; - hospitalisation ; - actes techniques médicaux répétés ; - actes biologiques répétés ; - soins paramédicaux répétés. Pour contester le refus de renouvellement de la prise en charge au titre de l’affection de longue durée et de l’exonération du ticket modérateur à compter du 20 juin 2021, Madame [B] [Z] née [F] soutient que sa pathologie s’est aggravée depuis l’année 2019 et que celle-ci nécessite un suivi médical coûteux. Elle produit des certificats médicaux et comptes rendus opératoires et d’hospitalisations pour étayer le caractère régulier et répétitif des actes et traitements nécessités par sa pathologie. En application des articles L.141-2 et R.142-17-1 du code de la sécurité sociale, dans leur version en vigueur pour le litige, et au vu de l'avis technique, le juge peut, sur demande d'une partie, ordonner une nouvelle expertise. Compte tenu de l’existence d’un différend d’ordre médical, une mesure d’expertise sera ordonnée avant dire droit dans les conditions fixées au dispositif de la présente décision, et afin d’éclairer la juridiction sur le caractère « particulièrement coûteux » du traitement thérapeutique de la requérante. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort, DÉCLARE recevable le recours de Madame [B] [Z] née [F] à l’encontre de la décision de la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône de refus de renouvellement d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée à compter du 20 juin 2021 ; AVANT DIRE DROIT, ORDONNE la mise en œuvre d’une expertise médicale confiée au Docteur [U] [O] avec pour mission donnée à l’expert de : - convoquer les parties, - procéder à l’examen de Madame [B] [Z] née [F], - entendre les parties en leurs observations, - se faire remettre l’ensemble des certificats médicaux et documents administratifs médicaux qui pourraient être utiles ; - dire si oui ou non, à la date du 20 juin 2021, Madame [B] [Z] née [F] était atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale, et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; DÉSIGNE le président de la formation de jugement pour suivre les opérations d’expertise ; DIT que si l’expert se heurte à des difficultés qui font obstacle à sa mission, il en fera rapport magistrat désigné ; DIT que l’expert procède à l’examen du malade ou de la victime dans les huit jours suivant la notification de la décision le désignant ; DIT que le rapport de l’expert comportera le rappel de l’énoncé de la mission et des questions fixées par le tribunal ; DIT que l’expert devra déposer son rapport au greffe du tribunal dans le délai d’un mois à compter du jour de la date de notification de la décision le désignant ; DIT que le greffe du tribunal devra transmettre, au plus tard dans les quarante-huit heures suivant sa réception, copie du rapport au service du contrôle médical de la CPAM des Bouches-du-Rhône ainsi qu’à l’assuré ; DIT que l’expertise aura lieu aux frais avancés de la CPAM des Bouches-du-Rhône ; DIT qu'après dépôt du rapport d'expertise, les parties seront convoquées à une audience ultérieure à la diligence du greffe de la juridiction ; RÉSERVE toute autre demande. Conformément aux dispositions de l'article 538 du code de procédure civile, tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification. Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 24 septembre 2024. LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT