Cour d'appel, 30 juin 2023. 22/02766

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE Chambre 4-8 ARRÊT AU FOND DU 30 JUIN 2023 N°2023/. Rôle N° RG 22/02766 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BI5OT [D] [J] C/ CPAM DES [Localité 3] Copie exécutoire délivrée le : à : - Me Alexandra MOATTI - CPAM DES [Localité 3] Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de MARSEILLE en date du 25 Janvier 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 18/01604. APPELANT Monsieur [D] [J], demeurant [Adresse 1] représenté par Me Alexandra MOATTI, avocat au barreau de MARSEILLE INTIME CPAM DES [Localité 3], demeurant [Adresse 2] non comparant dispensée en application des dispositions de l'article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d'être représentée à l'audience *-*-*-*-* COMPOSITION DE LA COUR En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 17 Mai 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller Mme Isabelle PERRIN, Conseiller Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN. Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 30 Juin 2023. ARRÊT contradictoire, Prononcé par mise à disposition au greffe le 30 Juin 2023 Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSÉ DU LITIGE La caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 4] a opposé le 27 février 2018 à M. [D] [J], infirmier libéral un refus partiel de payement de ses facturations, portant sur un montant total de 7 223.20 euros, motivé par des facturations d'actes au-delà des trois mois de la DSI et par une erreur de date de saisie de la prescription (DSI), ces refus concernant deux assurés. M. [J] a saisi le 23 avril 2018 le tribunal des affaires de sécurité sociale des [Localité 4] de sa contestation du refus implicite par la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 4] de sa contestation du refus de payement précité. Par jugement en date du 25 janvier 2022, le tribunal judiciaire de Marseille, pôle social, a: * débouté M. [J] de sa demande en paiement de la somme de 5 948.20 euros au titre de la facturation des prestations de soins relevant des démarches de soins infirmiers du 17 février 2017 pour l'assuré M. [M] et des démarches de soins infirmiers des 05 décembre 2016 et 28 février 2017 pour l'assurée Mme [Y], * débouté M. [J] de sa demande en paiement de la somme de 2 000 euros à titre de dommages et intérêts, * condamné la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 4] à payer à M. [J] la somme de 1 275 euros au titre de la démarche de soins infirmiers du 6 décembre 2016 concernant l'assuré M. [M] [C], * condamné la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 4] à payer à M. [J] la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, * condamné la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 4] aux dépens. M. [J] a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées. Par conclusions remises par voie électronique le 11 mai 2023, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, M. [J] sollicite l'infirmation du jugement entrepris en ce qu'il le déboute de ses demandes en paiement de la somme de 5 498.20 euros et de celle en dommages et intérêts et la confirmation du jugement entrepris en ses autres dispositions. Il demande à la cour de: * condamner la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 4] au paiement de la somme de 5 948.20 euros au titre des facturations de soins relevant des démarches de soins infirmiers du 17 février 2017 pour l'assuré M. [M] et des démarches de soins infirmiers du 05 décembre 2016 et 28 février 2017 pour l'assurée Mme [Y], * condamner la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 4] à lui payer la somme de 2 000 euros à titre de dommages et intérêts, * condamner la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 4] au paiement de la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens. Par conclusions réceptionnées par le greffe 10 mai 2023, soutenues oralement, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'expose plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire centrale d'assurance maladie des [Localité 4], demande à la cour de: * débouter M. [J] de son recours, * confirmer sa décision portant refus de paiement à hauteur de 7 223.20 euros et débouter M. [J] de sa demande de paiement de cette somme, * débouter M. [J] de sa demande de dommages et intérêts ainsi que de celle sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, * rejeter l'ensemble des demandes de M. [J]. MOTIFS 1- sur les actes facturés pour un montant total de 7 223.20 euros: Aux termes des dispositions de l'article L.162-1-7 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social (...) est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. L'article R.161-40 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue du décret 2010-211 du 01/03/2010, dispose que la constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu. Les feuilles de soins nécessaires aux actes effectués et aux prestations servies, directement liés à une hospitalisation dans un établissement de santé mentionné au d) de l'article L. 162-22-6, sont appelées bordereaux de facturation. L'article R.161-42 10° du code de la sécurité sociale stipule que les rubriques de renseignements des feuilles de soins dont l'indication conditionne la constatation des soins et le droit à remboursement de l'assuré font apparaître, la date à laquelle les rubriques de la feuille de soins sont complétées, qui détermine le point de départ du délai mentionné à l'article L.161-33, elle correspond, selon le choix du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement, ou bien à la date du paiement par l'assuré des actes effectués ou des prestations servies et présentés au remboursement ou bien, lorsque sont en cause plusieurs actes ou prestations rapprochés ou relevant d'un même traitement, à la date de réalisation ou de délivrance du dernier acte ou de la dernière prestation présenté à remboursement. Il résulte par ailleurs de l'article L.162-9 du code de la sécurité sociale que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les auxiliaires médicaux sont des définis par des conventions nationales conclues entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de ces professions, et l'article L.162-12-2 du code de la sécurité sociale dispose que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les infirmiers sont définis, dans le respect des règles déontologiques fixées par le code de la santé publique, par une convention nationale. L'article 5 c) de la nomenclature générale des actes professionnels dispose que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant leur profession les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. L'article 11 de la deuxième partie, titre XVI soins infirmiers, chapitre 1, de la nomenclature générale des actes professionnels, relatif aux soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, dispose: I- la nécessité de l'élaboration de la démarche de soins infirmiers à domicile (dite DSI) nécessaires à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d'un patient dépendant ou à la mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée en vue de favoriser son maintien, son insertion ou sa réinsertion dans son cadre de vie familial et social. La démarche de soins inclut: a) la planification des soins, b) la rédaction d'un résumé de la démarche de soins infirmiers, c) la transmission du résumé de la démarche de soins infirmiers au médecin. Le résumé de la démarche de soins infirmiers constitue le support de la démarche d'accord préalable (...) La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers. L'appelant conteste le refus par la caisse de lui payer la facturation d'actes prétendument effectués au-delà des 3 mois de la DSI en soutenant que le point de départ de ce délai est la date de début de soin et non celle de la DSI. Il se prévaut des dispositions de l'article R.165-36 du code de la sécurité sociale selon lesquelles la prescription médicale est valable 12 mois pour soutenir que l'infirmier a un an pour réaliser les soins, précisant que la démarche de soins infirmiers qui doit être validée par le médecin et soumise à la caisse fait office d'entente préalable. Il conteste la nécessité d'établir une nouvelle DSI pour chaque sortie d'hospitalisation soutenant que l'article 11 de la nomenclature générale des actes professionnels limite les DSI à 5 par an, la cinquième permettant la continuité des soins, le renouvellement devant être effectué et transmis à la caisse au moins 15 jours avant la fin des soins. Il soutient n'avoir facturé avec des DSI que des actes effectués sur une durée de 3 mois et que les facturations qu'il verse aux débats établissent: * pour l'assuré [M] d'une part la réalisation des soins du 16 mai 2017 au 14 juillet 2017 et d'autre part que la durée des soins réalisés est bien de 90 jours et n'excède pas les 3 mois de soins autorisés par la DSI, * pour l'assurée [Y], la réalisation de soins pendant 90 jours discontinus et qu'ils ont été réalisés pour une durée totale de 3 mois. Concernant le refus de paiement de la caisse motivé par une prétendue erreur de date de saisie des DSI de l'assuré [M], il soutient qu'il n'y a pas d'erreur et que les dates de prescription et d'exécution sont lisibles. La caisse réplique que la prescription médicale établie par le médecin doit être différenciée de la DSI qui doit être établie par l'infirmier puis lui être transmise. Elle soutient que si la prescription du médecin d'élaboration de la DSI peut porter sur une période de plus de trois mois (dans la limite de 12 mois) lorsque trois mois se sont écoulés à compter de l'élaboration de la DSI établie par l'infirmier, ce dernier ne peut plus coter des actes sur le fondement de cette demande préalable et doit en établir une nouvelle et que la DSI ne peut permettre le remboursement des actes au-delà de trois mois à compter de son établissement. Elle souligne la nature réglementaire et d'application stricte des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels et en tire la conséquence que son refus de paiement des actes et soins pour les assurés [M] et [Y] est justifié. Elle soutient que les factures produites en cause d'appel ne permettent pas de justifier la facturation des soins concernant l'assurée [Y] au-delà de la date de validité des deux DSI présentées. Concernant l'assuré [M], elle soutient que les soins réalisés du 18/05/2017 au 14/07/2017 l'ont été en dehors de la période de validité de trois mois de la DSI du 17/02/2017 qui n'était valable que jusqu'au 17/05/2017, et que l'entente préalable qui lui a été transmise ne peut valoir que sur une période de trois mois et pas au-delà, peu important que les soins aient été continus ou interrompus par une période d'hospitalisation, et la production de factures est sans effet sur l'anomalie relevée à l'origine du non paiement. - sur le motif de refus de paiement tiré de la facturation d'actes au-delà des trois mois de la DSI: S'il est exact que l'article R.165-36 du code de la sécurité sociale stipule que la prescription de produits ou de prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L.165-1 ne peut être faite pour une durée supérieure à douze mois, pour autant ce délai ce concerne pas les actes et soins prodigués par l'infirmier dans le cadre d'une démarche de soins infirmiers à domicile. En effet, la démarche de soins infirmiers à domicile est strictement définie par la nomenclature générale des actes professionnels pour concerner des patients en situation de dépendance temporaire ou permanente, dont l'état de santé rend nécessaire l'élaboration d'une planification de soins et elle limite expressément à trois mois la durée de la prescription des séances de soins dans ce cadre, stipulant que leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers. L'argument de l'appelant tiré des dispositions de l'article R.165-36 du code de la sécurité sociale est par conséquent inopérant. Le point de départ du délai de validité de trois mois des séances de soins prescrites dans le cadre d'une DSI n'est pas, contrairement à ce que soutient l'appelant, la date du début des soins, mais celle de l'établissement de la DSI, cadre dans lequel ils sont prescrits et planifiés. De plus, si la transmission par l'infirmier à la caisse de la DSI 'constitue le support de la démarche d'accord préalable', pour autant elle ne peut avoir pour effet de reporter le point de départ de la période de trois mois sur laquelle les soins ont été planifiés. En l'espèce, il est établi que: * pour l'assuré [M] que la DSI est en date du 17/02/2017 et que le refus de paiement opposé par la caisse concerne des prestations de la période du 18/05/2017 au 14/07/2017. La cour constate que cette DSI datée par l'infirmier et le médecin du 17/02/217 porte sur des séances de soins (AIS3) réparties en 3 passages par jour pendant 3 mois. Il s'ensuit qu'elle ne peut fonder les facturations d'actes postérieures au 18 mai 2017 et que le refus de paiement opposé par la caisse est justifié. * pour l'assurée [Y] que: - concernant la DSI en date du 05/12/2016, le refus de paiement opposé par la caisse est relatif aux actes de soins de la période du 06/03/2017 au 10/04/2017. La cour constate que cette DSI datée par l'infirmier et le médecin du 05/12/2016 porte sur des séances de soins (AIS3) réparties en 2 passages par jour pendant 3 mois. Il s'ensuit qu'elle ne peut fonder les facturations d'actes postérieures au 04/03/2017 et que le refus de paiement opposé par la caisse est justifié. - concernant la DSI en date du 28/02/2017, le refus de paiement opposé par la caisse est relatif aux actes de soins de la période du 28/05/2017 au 16/07/2017. La cour constate que cette DSI datée par l'infirmier et le médecin du 28/02/2017 porte sur des séances de soins (AIS3) réparties en 2 passages par jour pendant 3 mois. Il s'ensuit qu'elle ne peut fonder les facturations d'actes postérieures au 27/05/2017 et que le refus de paiement opposé par la caisse est justifié. - sur le motif de refus tiré de l'erreur de date de saisie de la prescription (DSI) du 06/12/2016: Ce refus concerne des soins prodigués à l'assuré [M] du 15 au 29/12/2016 (facture 170621347 lot 249). L'appelant verse aux débats en pièce 13 copie d'un courrier adressé à la caisse, daté du 14/02/2018, mentionnant être un duplicata des DSI correspondant aux lots 249 et 250, qui comporte un tableau synoptique sur lequel il fait référence pour les soins de la période du 15/12/2016 au 29/12/2016 (facture 170621347) à une DSI du 03/09/2016. Il est certes justifié d'une DSI datée par l'infirmier et le médecin du 03/09/2016 qui porte sur des séances de soins (AIS3) réparties en 3 passages par jour pendant 3 mois. Toutefois, elle ne peut justifier les soins facturés du 15 au 29/12/2016, qui sont postérieurs de plus de trois mois. S'il est également justifié d'une DSI datée par l'infirmier et le médecin du 06/12/2016 qui porte sur des séances de soins (AIS3) réparties en 3passages par jour pendant 3 mois qui pourrait, elle, justifier des soins, pour autant la facturation (pièce 12 de l'appelant) comme le courrier du 14/02/2018 ne visent pas celle-ci, mais celle du 03/09/2016. Le motif de refus de paiement étant l'erreur dans la date de la DSI pour justifier les facturations de soins, l'anomalie retenue par la caisse est justifiée. Il s'ensuit que les motifs de refus de paiement opposés par la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 4] sont tous justifiés. Par réformation du jugement entrepris, la cour déboute M. [D] [J] de ses demandes en paiement des facturations de soins litigieuses. 2- sur la demande en dommages et intérêts: L'article 1240 du code civil dispose que tout fait quelconque de l'homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer, et l'article 1241 du même code ajoute que chacun est responsable du dommage qu'il a causé non seulement par son fait mais encore par sa négligence ou par son imprudence. Enfin l'article 9 du code de procédure civile fait obligation à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention. Il incombe dès lors à celui qui invoque un préjudice de rapporter la preuve: * de l'existence d'un préjudice, * d'une faute commise par la personne à laquelle il l'impute, * du lien de causalité entre cette faute et ce préjudice. L'appelant soutient que le refus de paiement opposé par la caisse pour les actes facturés pour un montant total de 7 223.20 euros lui a causé un préjudice, la caisse ayant retenu ce montant en ne procédant le 06 mars 2018 qu'à un paiement partiel de 12 600.40 euros. Il soutient que la caisse n'ayant pas respecté la nomenclature générale des actes professionnels a commis une faute lui causant des difficultés. La caisse réplique que c'est la carence de l'appelant dans l'application correcte de la nomenclature qui est à l'origine de l'absence de règlement et que la preuve de la faute qui lui est imputé n'est pas rapportée. La cour vient de juger que les refus de paiement des actes facturés opposés par la caisse sont tous justifiés. Il s'ensuit que l'appelant est mal fondé à alléguer que ces refus seraient fautifs et lui auraient causé un préjudice. Le jugement entrepris qui a débouté l'appelant de ce chef de demande doit être confirmé à cet égard. Succombant en ses prétentions M. [D] [J] doit être condamné aux dépens et ne peut utilement solliciter le bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS, - Infirme le jugement entrepris hormis en ce qu'il a débouté M. [D] [J] de sa demande en dommages et intérêts, Statuant à nouveau des chefs réformés et y ajoutant, - Déboute M. [D] [J] de l'intégralité de ses prétentions, - Condamne M. [D] [J] aux entiers dépens. Le Greffier Le Président