Texte intégral
REPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE
SAINT-DENIS DE LA RÉUNION
POLE SOCIAL
N° RG 23/00220 - N° Portalis DB3Z-W-B7H-GKHB
N° MINUTE : 24/00531
JUGEMENT DU 25 SEPTEMBRE 2024
EN DEMANDE
Madame [V] [U]
[Adresse 1]
[Localité 4]
représentée par Maître Céline MAZAUDIER-PICHON DE BURY de la SELARL PRAGMA, avocats au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION
EN DEFENSE
CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA REUNION
Pôle Expertise Juridique Santé
[Adresse 2]
[Localité 3]
représentée par M. [J] [D], agent audiencier
COMPOSITION DU TRIBUNAL
Lors des débats en audience publique du 28 Août 2024
Président : Madame DUFOURD Nathalie, Vice-présidente
Assesseur : Madame PARC Caroline, Représentant des employeurs et indépendants
Assesseur : Monsieur LAURET Janick, Représentant les salariés
assistés par Madame DORVAL Florence, Greffière
Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :
Formule exécutoire délivrée
le :
à :
Copie certifiée conforme délivrée
aux parties le :
EXPOSE DU LITIGE
Vu la requête déposée le 14 avril 2023 devant ce tribunal par la SELARL [U], prise en la personne de son représentant légal (et unique associée), Madame [V] [U], infirmière libérale, aux fins de contestation, après recours préalable obligatoire, des indus notifiés par courrier du 18 octobre 2022 par la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion pour un montant total de 28.310,20 euros au titre de prestations servies à tort (l’intéressée ne reconnaissant devoir que la somme de 258,00 euros au titre des factures 4596 et 4620) ;
Vu l’audience du 28 août 2024, à laquelle la requérante et la caisse se sont référées à leurs écritures, respectivement déposées le 31 juillet 2024 et le 25 septembre 2024 (complétées par un courriel du 5 août 2024), et auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens par application des articles 446-1 et 455 du code de procédure civile; la décision ayant été, à l’issue des débats, mise en délibéré au 25 septembre 2024 ;
MOTIFS DE LA DECISION
Sur la recevabilité du recours :
La recevabilité du recours n’est pas discutée et il ne ressort pas de l’examen du dossier l’existence d’une fin de non-recevoir d’ordre public.
Sur le bien-fondé du recours :
Il convient de rappeler de façon générale, sur la charge de la preuve de l’indu, qu’il résulte des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, et de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à ladite NGAP, et que lorsque le versement d'une prestation en nature indue résulte de la NGAP, l'organisme de sécurité sociale recouvre auprès du professionnel de santé l'indu correspondant.
L’objet du présent litige est donc de vérifier si les règles impératives de tarification et de facturation à l’assurance maladie ont été respectées par l’infirmière concernant les prestations objets de l’indu réclamé par la caisse.
Il ne s’agit nullement de remettre en cause la pertinence médicale et la qualité des actes réalisés par la professionnelle de santé.
La NGAP prévoit à l’article 5, c, de la première partie, que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.
Il s’ensuit que les actes doivent être nécessairement réalisés sur la base d’une prescription médicale qui remplit avant ladite réalisation les critères de quantité et qualité précités.
Dans le même sens, aux termes de l’article R. 4312-42 du code de la santé publique, « l'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé. [...] ».
Il est ensuite de jurisprudence constante que les termes de la NGAP sont d’interprétation stricte.
Par ailleurs, le fait que la caisse accepte pour minorer l’indu des ordonnances ou des certificats modifiés a posteriori ne peut constituer qu’une tolérance, qui n’est pas créatrice de droits.
En effet, la prise en charge étant subordonnée à la délivrance antérieure à la mise en œuvre de l’acte, le professionnel de santé ne peut se prévaloir de prescriptions médicales modifiées ou rééditées après la réalisation des actes en question, et s’il peut être admis qu’un complément d’information se matérialise par une nouvelle prescription, voire une prescription médicale complémentaire, c’est à la condition que celle-ci soit établie avant l’engagement des soins.
Il convient également de rappeler qu’aucune disposition légale ou réglementaire n'oblige la caisse à aviser le professionnel de santé d'anomalies constatées à l'occasion de la facturation des actes qu'il prodigue et que le contrôle de la caisse s'effectue nécessairement a posteriori.
Enfin, selon une jurisprudence constante, la caisse établit la nature et le montant de l'indu en produisant le tableau récapitulatif des indus, annexé à la notification de payer, qui reprend, notamment, la date des actes, le numéro du lot et la facture, le motif de l’indu, la date de paiement et le montant de l’indu (tel est le cas en l’espèce), de sorte qu'il appartient à la professionnelle de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698).
- Sur la contestation des indus justifiés par la réalisation d’actes non prévus à la NGAP (distribution de médicaments hors cas spécifiques) pour un montant total de 441,44 euros :
Cet indu concerne les factures 3921 (sur la base d’une ordonnance du 1er août 2021 du Docteur [L] [M], médecin à [Localité 4]) et 4602, 4368 et 4398 (sur la base d’une ordonnance du 18 août 2021 du Docteur [P] [Z], médecin à [Localité 5]).
L’article 10 du Chapitre 1 « Soins de pratique courante » du Titre XVI « Soins infirmiers » de la NGAP prévoit la facturation de l’acte désigné comme suit : « Administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance, par passage ».
La caisse reproche à l’infirmière d’avoir facturé des actes concernant des administrations de médicaments sans que la prescription médicale y afférente porte la mention des troubles psychiatriques des patients concernés.
L’infirmière ne conteste pas cette absence de mention mais fait valoir qu’il s’agit d’un simple oubli du médecin prescripteur, que les ordonnances litigieuses concernent des patients qu’elle prend en charge depuis de nombreuses années, que leur pathologie n’a évidemment pas disparu entre deux ordonnances de renouvellement des soins, et que l’oubli de la mention du trouble psychiatrique des patients relève de la responsabilité du médecin prescripteur.
Elle entend se prévaloir de deux arrêts rendus le 26 novembre 2020 par la Cour de cassation (n° 19-22.110 et 19-22.211), qui aurait, selon elle, affirmé que « si un infirmier ne peut régulariser a posteriori des actes réalisés en dehors d'une prescription médicale, les soins pratiqués en l'espèce ont été exécutés conformément à la prescription, la mention de troubles psychiatriques ou cognitifs ne figurant pas sur l'ordonnance relevant de la responsabilité du médecin et que si le médecin atteste, même a posteriori, que les troubles psychiatriques ou cognitifs pour lesquels il a établi la prescription étaient préexistants à l'acte, les conditions de l'article 10 susvisé sont remplies et aucun indu ne saurait être retenu ».
Mais, la motivation reprise est en fait celle de l’arrêt de la cour d’appel que la Cour de cassation a cassé, en retenant au contraire que « en statuant ainsi, alors qu'elle constatait que les prescriptions médicales en exécution desquelles les soins avaient été réalisés ne contenaient pas la mention que les patients concernés présentaient des troubles psychiatriques, ce dont il résultait que les actes de soins litigieux ne répondaient pas aux conditions fixées par la nomenclature générale des actes professionnels, la cour d'appel avait violé les [articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, 5 C, de la première partie de la Nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, et 10 du chapitre 1er, du titre XVI de la Nomenclature générale] ».
Or, en l’espèce, force est de constater que les ordonnances en cause ne contenaient pas la mention que les patients concernés présentaient des troubles psychiatriques, ce dont il résulte que les actes de soins litigieux ne répondent pas aux conditions visées par la NGAP.
Ces indus seront donc confirmés.
- Sur la contestation des indus justifiés par l’absence ou l’incomplétude de la date de la prescription :
La caisse reproche à l’infirmière d’avoir facturé des actes sur la base d’une prescription médicale ne comportant pas de date ou une date illisible ou altérée, rappelant en particulier que la date d’établissement de la prescription conditionne le point de départ de sa durée de validité d’un an.
* concernant les factures 4299, 4612, 4379, 4646, 4409, 4766, 4447, 4704, 4473, 4729, 4676, 4518, 4334, 4571 et 4545 pour un montant total de 7.844,85 euros :
Ces indus concernent les actes facturés sur la base d’une (seule) ordonnance établie par le Docteur [C], médecin à [Localité 4], prescrivant des actes à compter du 11 octobre 2021 pendant trois mois pour l’assurée M. [B].
L’infirmière admet que la numérisation de l’ordonnance « n’était pas d’une grande qualité » mais relève, d’une part, que la date de début des soins est parfaitement lisible sur le document transmis à la caisse, et d’autre part, que, dès réception du courrier de notification des griefs, elle a fait parvenir à la caisse l’ordonnance numérisée avec une meilleure qualité.
Mais, d’une part, la mention de la date de début des soins ne peut pallier la mention de la date d’établissement de la prescription médicale, au regard de l’exigence, rappelée plus haut, d’une « prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée » ; d’autre part, la seconde allégation n’est pas prouvée, et, en tout état de cause, la caisse rappelle à juste titre que le professionnel de santé est personnellement responsable de sa facturation et donc du paramétrage de son logiciel de facturation.
Ces indus seront donc confirmés.
* concernant les factures 4229, 4183, 4305, 4257, 3966, 4121, 4089, 3995, 4339, 4022 et 4151 pour un montant total de 4.604,82 euros :
Ces indus concernent les actes facturés sur la base d’une (seule) ordonnance établie par le Docteur [L] [M], médecin à [Localité 4], prescrivant des actes pour l’assuré [R] [Y]
L’infirmière fait valoir que la date de prescription apparaît très clairement sur la prescription telle que numérisée et transmise à la caisse, et que le médecin, conscient de son écriture, a de surcroît réécrit la date à la fin de la prescription afin d’éviter justement toute contestation. Elle ajoute que, si la « numération n’était pas des plus qualitatives », « il n’est pas contestable que la lecture de l’ordonnance, y compris la date de son établissement, était parfaitement possible ». Elle indique encore qu’elle a effectivement réalisé toutes les prestations ayant fait l’objet d’un remboursement.
Force est de constater cependant que la date d’établissement de la prescription mentionnée sur l’ordonnance litigieuse est manifestement altérée par surcharge, et la mention de la date du début des soins n’est pas de nature à pallier cette irrégularité. Il est par ailleurs indifférent que les actes concernés aient été réalisés, ce qui n’est pas contesté.
Ces indus seront donc confirmés.
* concernant les factures 4615, 4412, 4652, 4385, 4523, 4575, 4679, 4476, 4733, 4548, 4452, 4770 et 4709 pour un montant total de 5.569,56 euros :
Ces indus concernent les actes facturés sur la base d’une (seule) ordonnance établie par le Docteur [L] [M], médecin à [Localité 4], prescrivant des actes pour l’assuré [R] [Y]
L’infirmière fait valoir que, si la numération de l’ordonnance n’était pas d’une grande qualité, la date de l’ordonnance apparait très clairement sur la prescription numérisée et transmise par ses soins, et que le médecin, conscient de la qualité de son écriture, a réécrit plusieurs fois la date (01/11/2021) afin d’éviter justement toute contestation.
Force est de constater cependant que la date d’établissement de la prescription mentionnée sur l’ordonnance litigieuse est manifestement altérée par surcharge, l’infirmière reconnaissant que « sans doute le médecin a hésité avec le 03/11/2021 ».
Ces indus seront donc confirmés.
- Sur la contestation des indus restants pour un montant de 9.618,53 euros :
Cela concerne les factures 4740 (PM illisible), 4739, 4751, 4741, 4369, 4387 (date de prescription absente ou incomplète), 4698 (prescription illisible), 4244, 4603, 4399, 4324, 4464, 4499, 4435, 4286, 4561, 4535 (prescription médicale incomplète : date/signature PS).
L’infirmière fait valoir que, si les autres prescriptions numérisées et transmises à la caisse étaient difficilement lisibles en raison d’un problème technique du matériel de numérisation à sa disposition, elle s’étonne toutefois de la différence de traitement des dossiers de facturation par la caisse, tous ne faisant pas l’objet d’une notification d’indu, et évoque une notification antérieure d’un indu justifié notamment par l’illisibilité du bénéficiaire sur la prescription, ayant pu être régularisé après transmission de l’ordonnance numérisée de meilleure qualité. Elle insiste sur le fait qu’il ne s’agit pas d’ordonnances rectifiées a posteriori mais d’ordonnances dont la qualité de numérisation s’est avérée très moyenne.
La caisse se prévaut en réplique de l’illisibilité des mentions obligatoires et de l’exigence, non respectée, de transmission des pièces justificatives dans le délai maximum de huit jours suivant l’établissement de la feuille de soins, posé par les articles R. 161-47 et R. 161-48 du code de la sécurité sociale.
L’infirmière produit des ordonnances dont elle indique que, si elles étaient en effet illisibles en raison d’une numérisation inadaptée, elles ont fait l’objet d’une nouvelle transmission à la caisse en parfait état de lisibilité (pièces 11 à 15). Cependant, il n’est produit aucun élément permettant de rattacher ces ordonnances aux indus figurant dans le tableau récapitulatif des prestations versées à tort accompagnant la notification d’indu contestée.
Il a par ailleurs été vu plus haut qu’une éventuelle tolérance de la caisse ne pouvait être créatrice de droits.
Ces indus seront donc confirmés.
Le tribunal observe enfin que l’infirmière reconnaît les indus notifiés au titre de la majoration « jour férié » (facture 4620) et de l’erreur quant à la posologie indiquée (facture 4596).
Il résulte de l’ensemble des développements qui précède que l’indu notifié le 18 octobre 2022 sera confirmé dans son intégralité, et Madame [V] [U] condamnée à son paiement.
Sur les mesures de fin de jugement :
Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, Madame [V] [U] , qui succombe à l'instance, sera condamnée aux dépens de l’instance. La solution apportée au litige commande de ne pas faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS :
Le tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion, statuant publiquement par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à disposition au greffe,
DECLARE Madame [V] [U], exerçant la qualité d’infirmière libérale au sein de la SELARL [U], dont elle est la gérante et l’unique associée, recevable en son recours ;
JUGE que l’indu notifié le 18 octobre 2022 est bien-fondé dans son principe et dans son entier montant ;
CONDAMNE Madame [V] [U] à payer à la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion la somme de 28.310,20 euros ;
DIT n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;
REJETTE le surplus des demandes ;
CONDAMNE Madame [V] [U] aux dépens de l’instance.
Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition du jugement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion, le 25 septembre 2024, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par la présidente et la greffière.
La greffière, La présidente,
Florence DORVAL Nathalie DUFOURD
