Cour d'appel, 12 septembre 2024. 22/04555

C5 N° RG 22/04555 N° Portalis DBVM-V-B7G-LUBJ N° Minute : Notifié le : Copie exécutoire délivrée le : La CPAM de la Savoie AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE GRENOBLE CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE ARRÊT DU JEUDI 12 SEPTEMBRE 2024 Appel d'une décision (N° RG 21/00059) rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Chambery en date du 08 novembre 2022 suivant déclaration d'appel du 16 décembre 2022 APPELANTE : La CPAM DE LA SAVOIE, prise en la personne de son représentant légal en exercice, domicilié en cette qualité audit siège Service Juridique [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 1] comparante en la personne de Mme [K] [S], régulièrement munie d'un pouvoir INTIMEE : Madame [P] [Y] [Adresse 3] [Adresse 3] [Localité 2] comparante en personne COMPOSITION DE LA COUR : LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ : M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président, M. Pascal VERGUCHT, Conseiller, Mme Elsa WEIL, Conseiller, Assistés lors des débats de Mme Kristina YANCHEVA, Greffier, DÉBATS : A l'audience publique du 30 avril 2024, M. Pascal VERGUCHT, Conseiller chargé du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et Mme Elsa WEIL, Conseiller ont entendu les représentants des parties et les parties en leurs conclusions et plaidoirie, Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu. EXPOSÉ DU LITIGE Par courrier du 24 août 2020, Mme [P] [Y] a demandé à la CPAM de la Savoie la prise en charge de son traitement à effectuer en Allemagne, en joignant un devis de 58.850 euros. Une fiche de liaison médico-administrative du 4 septembre 2020 a donné un avis défavorable d'ordre administratif aux soins programmés, car le médecin-conseil de la caisse a estimé qu'ils ne figuraient pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française. La CPAM de la Savoie a donc notifié un refus de prise en charge par courrier du 7 septembre 2020. Le 7 janvier 2021, la commission de recours amiable a confirmé ce refus de prise en charge des soins programmés en Allemagne. À la suite d'une requête du 23 février 2021 de Mme [Y] contre la CPAM de la Savoie, un jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire de Chambéry du 28 novembre 2022 (N° RG 21/59) a : - infirmé la décision de la commission de recours amiable du 7 janvier 2021 refusant le remboursement des soins dispensés en Allemagne de septembre à octobre 2020 pour 26.870 euros, - ordonné à la CPAM de prendre en charge ces soins pour ce montant, - condamné la CPAM à verser à Mme [Y] ladite somme, - condamné la caisse aux dépens, - rejeté toute autre demande. Par déclaration du 16 décembre 2022, la CPAM de la Savoie a relevé appel de cette décision. Par conclusions déposées le 26 avril 2024 et reprises oralement à l'audience devant la cour, la CPAM de la Savoie demande : - l'infirmation du jugement, - la confirmation du refus de prise en charge. À l'audience devant la cour, Mme [Y] demande la confirmation du jugement. En application de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens. MOTIVATION 1. - L'article R. 160-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2016, dispose que : « Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'État de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. » L'article R. 160-2, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2020, ajoute que : « I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins : 1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou 2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies : 1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ; 2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ; 3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection. L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'État de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée. Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code. III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1. Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. » L'arrêté du 27 mai 2014 établissant la liste des soins hors de France nécessitant le recours à des infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux prévoit dans son article 1 : « Les soins mentionnés au I de l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale qui nécessitent le recours à des infrastructures ou à des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux sont énumérés ci-après : (') 7° Le traitement du cancer ». 2. - Il a été jugé que, si une intervention chirurgicale ne figure pas au nombre des actes dont la prise en charge est prévue par la réglementation française, faute pour cette intervention d'exister en France et même si le soin de la maladie bénéficie d'une prise en charge au titre d'une technique différente qui y serait pratiquée, la caisse n'est pas tenue au remboursement des frais avancés par l'assuré (Civ. 2, 26 janvier 2023, 20-14.644). 3. - En l'espèce, Mme [Y] se prévaut d'une demande de prise en charge initiale le 7 août 2020, de relances pour obtenir le formulaire S2 et d'une confirmation le 11 août 2020 de l'absence de nécessité d'autorisation préalable aux soins, de l'envoi d'un certificat médical le 14 août 2020 et de l'envoi d'un devis le 24, enfin d'un accord du médecin-conseil de la caisse par téléphone avant le refus notifié par courrier du 7 septembre. Toutefois, si un document de la CPAM sur ses droits et démarches fait état le 11 août d'un message du 7 août et d'un appel du 10 août, il est mentionné une confirmation de la réponse consistant en ce que les soins programmés dispensés dans un État membre de l'Union européenne ne sont plus soumis à accord préalable de l'Assurance maladie sauf exception, le document citant les cas visés par l'article R. 160-2-I repris ci-dessus, qui correspondaient au cas de Mme [Y] ; il était également précisé que l'assurée devait, dans ces cas, adresser un certificat médical du médecin traitant, la caisse remettant un formulaire S2 en cas d'accord. Il n'est justifié d'aucune demande formulée et reçue le 7 août 2020, et pas davantage le 14 août 2020, date d'un courrier mentionnant seulement adresser en pièce jointe le certificat médical du médecin traitant à la caisse primaire, sans justificatif d'envoi et de réception. La caisse justifie avoir reçu le 26 août 2020 un courrier de Mme [Y], en date du 24, mentionnant, en complément de son précédent relatif à la prise en charge du traitement en Allemagne, adresser le devis correspondant. Il n'est donc pas établi de date de réception d'une demande à compter de laquelle serait susceptible de commencer le délai de réponse de deux semaines prévu par l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, avant le 26 août 2020. Aucune décision de prise en charge implicite ne peut donc être retenue au bénéfice de Mme [Y], ni aucun grief du fait d'une instruction d'une demande qui n'aurait pas été menée dans des délais raisonnables entre le 26 août et le 7 septembre. 4. - Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention, en application de l'article 9 du Code de procédure civile. En l'espèce, il appartient à Mme [Y] de justifier, notamment, que les soins mis en 'uvre en Allemagne bénéficiaient d'une prise en charge envisagée par la réglementation française, afin de pouvoir soutenir que la caisse primaire ne pouvait lui refuser la prise en charge demandée, en application de l'article R. 160-2-II du Code de la sécurité sociale. Or, il n'est pas contesté que les soins litigieux ne sont pas prodigués en France, raison pour laquelle l'assurée est allée en bénéficier en Allemagne : ces soins ne sont donc pas prévus par la réglementation française. De ce fait, la CPAM de la Savoie n'était pas tenue au remboursement des frais engagés, et le jugement, qui avait retenu que la caisse ne démontrait pas le bien-fondé de son refus de prise en charge, sera infirmé. 5. - Mme [Y] supportera les dépens de la première instance et de la procédure d'appel. PAR CES MOTIFS La cour, statuant contradictoirement et publiquement, après en avoir délibéré conformément à la loi, Infirme en toutes ses dispositions le jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire de Chambéry du 28 novembre 2022 (N° RG 21/59), Et statuant à nouveau, Déboute Mme [P] [Y] de ses demandes, Y ajoutant, Condamne Mme [P] [Y] aux dépens de la procédure d'appel et de la première instance. Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. Le greffier Le président