Tribunal judiciaire, 27 août 2024. 23/01487

Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 23/01487 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YA4G Jugement du 27 AOUT 2024 TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOBIGNY JUGEMENT CONTENTIEUX DU 27 AOUT 2024 Serv. contentieux social Affaire : N° RG 23/01487 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YA4G N° de MINUTE : 24/01634 DEMANDEUR Monsieur [K] [J] [Adresse 1] [Localité 4] représenté par Maître Aline MARIE de la SCP MARIE GUERINEAU, avocats au barreau de SEINE-SAINT-DENIS, vestiaire : 185 (bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2023/007191 du 07/09/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de BOBIGNY) DEFENDEUR CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS [Adresse 2] [Localité 3] représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104 COMPOSITION DU TRIBUNAL DÉBATS Audience publique du 22 Mai 2024. Madame Sandra MITTERRAND, Présidente, assistée de Monsieur Nicolas GRATCH et Monsieur Dominique BIANCO, assesseurs, et de Madame Dominique RELAV, Greffier. Lors du délibéré : Présidente : Sandra MITTERRAND, Juge Assesseur : Nicolas GRATCH, Assesseur salarié Assesseur : Dominique BIANCO, Assesseur employeur JUGEMENT Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Sandra MITTERRAND, Juge, assistée de Dominique RELAV, Greffier. Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE, Maître Aline MARIE de la SCP MARIE GUERINEAU Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 23/01487 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YA4G Jugement du 27 AOUT 2024 FAITS ET PROCÉDURE Par décision du 2 juin 2023, la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis a notifié à Monsieur [K] [J] le rejet de sa demande de bénéfice de la complémentaire santé solidaire (C2S) formée le 6 mai 2023 au motif du non-paiement de l’intégralité des participations financières dues au titre d’un précédent droit à la complémentaire santé solidaire. Par courrier du 13 juin 2023, Monsieur [K] [J] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM, laquelle n’a pas répondu. Par courrier reçu le 8 août 2023 au greffe, Monsieur [K] [J] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. A défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée à l’audience du 31 janvier 2024, puis renvoyée et retenue à l’audience du 22 mai 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations. Par conclusions déposées et développées oralement à l’audience, Monsieur [K] [J], représenté par son conseil, demande au tribunal de lui accorder le bénéfice de la C2S et de condamner la CPAM à lui verser la somme de 2.000 euros au titre de dommages et intérêts. Il expose avoir effectué le 7 décembre 2021 un virement de la somme de 33,60 euros correspondant à deux mensualités au titre des participations financières de son précédent droit à la C2S, puis un virement de 140 euros postérieurement au 5 mai 2023, lequel a été remboursé par la CPAM. Au soutien de sa demande indemnitaire, il considère que la CPAM a commis une faute en rejetant ses virements. Par conclusions en défense déposées et développées oralement à l’audience, la CPAM de Seine-Saint-Denis, représentée par son conseil, demande au tribunal de confirmer sa décision de refus du bénéfice de la C2S et de débouter Monsieur [J] de l’intégralité de ses demandes. Elle expose que lorsque l’assuré ne s’est pas acquitté de ses participations financières, une nouvelle demande de C2S ne peut avoir lieu avant l’expiration d’un délai de deux ans à compter de la date d’effet de fermeture du droit ouvert précédemment et que suite au défaut de paiement des échéances de janvier et février 2022, Monsieur [J] s’est vu notifié la suspension du bénéfice de sa complémentaire santé solidaire à compter du 16 mars 2022, de sorte que ses deux nouvelles demandes des 19 avril 2022 et 6 mai 2023 sont intervenues avant le délai de deux ans. Elle ajoute que le virement de 140 euros dont se prévaut le requérant ne correspondant pas aux sommes dues n’avait pas vocation à régler les sommes dues au titre de la participation à la C2S. L’affaire a été mise en délibéré au 27 août 2024. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la demande de bénéfice de la complémentaire santé solidaire En application des dispositions de l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale, “les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes : 1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ; Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 23/01487 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YA4G Jugement du 27 AOUT 2024 2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %. Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25. [...]” Aux termes de l’article L861-5 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, “La demande de protection complémentaire, accompagnée de l'indication du choix opéré par le demandeur en application de l'article L. 861-4, est faite auprès de la caisse assurant la prise en charge des frais de santé du demandeur. Elle est valable au titre de l'ensemble des personnes rattachées au foyer, y compris si elles ne relèvent pas de cet organisme pour la prise en charge de leurs frais de santé et, le cas échéant, pour le bénéfice des prestations mentionnées à l'article L. 861-3. Les services sociaux et les associations ou organismes à but non lucratif agréés par décision du représentant de l'Etat dans le département ainsi que les établissements de santé apportent leur concours aux intéressés dans leur demande de protection complémentaire et sont habilités, avec l'accord du demandeur, à transmettre la demande et les documents correspondants à l'organisme compétent. Cette transmission est effectuée sans délai. Il en est de même des organismes chargés du service des prestations sociales et familiales. Les organismes chargés de la prise en charge des frais de santé informent les bénéficiaires de l'allocation mentionnée à l'article L. 815-24 et les bénéficiaires de l'allocation mentionnée à l'article L. 821-1 de leur éligibilité potentielle au bénéfice de la protection complémentaire et leur proposent un accompagnement dans leur démarche d'ouverture et de renouvellement du droit à cette protection. La décision est notifiée au demandeur par le directeur de l'organisme assurant la prise en charge de ses frais de santé. Cette décision doit être notifiée au demandeur dans un délai maximal fixé par décret et peut faire l'objet d'un recours contentieux en application des articles L. 142-3 et L. 142-4 et du 3° de l'article L. 142-8. En l'absence de notification de la décision au demandeur, la demande est considérée comme acceptée. La prise en charge mentionnée à l'article L. 861-3 prend effet au premier jour du mois qui suit la date de la décision du directeur de l'organisme mentionné au quatrième alinéa du présent article, sous réserve que l'assuré ait transmis les éléments nécessaires au paiement de la participation. Dans le cas contraire, cette prise en charge prend effet au premier jour du mois qui suit la réception de ces éléments. Lorsque la situation du demandeur l'exige, le bénéfice de cette prise en charge est attribué au premier jour du mois de dépôt de la demande, ou à la date du bénéfice de la prise en charge des frais de santé si cette date est postérieure, aux personnes présumées remplir les conditions prévues à l'article L. 861-1. Le bénéfice de la prise en charge mentionnée à l'article L. 861-3 est interrompu si la vérification de la situation du bénéficiaire démontre qu'il ne remplit pas les conditions susmentionnées. Les droits reconnus conformément aux articles L. 861-1 à L. 861-4 sont attribués pour une période d'un an renouvelable. Le droit à la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-3 est renouvelé automatiquement à l'issue d'une période d'un an pour les bénéficiaires du revenu de solidarité active, de l'allocation mentionnée à l'article L. 815-1 ou d'une des allocations mentionnées à l'article 2 de l'ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, dès lors qu'ils continuent de bénéficier de l'une de ces allocations. Le montant de leur participation est déterminé, le cas échéant, à chaque renouvellement.” Par ailleurs, selon l’article L861-11 du code de la sécurité sociale, “La participation financière mentionnée au 2° de l'article L. 861-1 est due à l'organisme assurant la protection complémentaire par chaque personne bénéficiaire de la protection complémentaire mentionnée à l'article L. 861-3 et remplissant les conditions prévues au 2° de l'article L. 861-1. Son montant est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et varie selon l'âge du bénéficiaire. Il peut être adapté pour les assurés relevant des régimes locaux d'assurance maladie complémentaire mentionnés à l'article L. 325-1 du présent code et à l'article L. 761-3 du code rural et de la pêche maritime. Son montant annuel par bénéficiaire ne peut excéder 5 % du montant du plafond mentionné au 1° de l'article L. 861-1 du présent code pour une personne seule. Les modalités de notification et de recouvrement de la participation sont fixées par décret en Conseil d'Etat. En l'absence de paiement par l'assuré de la participation financière pendant une durée déterminée, le directeur de l'organisme assurant la protection complémentaire, après vérification de la situation du bénéficiaire, informe ce dernier que le bénéfice de son droit à la protection complémentaire en matière de santé sera suspendu s'il n'acquitte pas le montant dû dans un délai défini par décret en Conseil d'Etat. A l'expiration de ce délai et en l'absence de paiement, le directeur de l'organisme assurant la protection complémentaire suspend le bénéfice du droit. Il informe également l'intéressé que la suspension du droit ne prendra fin qu'à compter du paiement du montant de l'ensemble des participations échues qui n'ont pas été acquittées. L'acquittement du montant mentionné au troisième alinéa du présent article a pour conséquence: 1° La fin de la suspension du bénéfice du droit à la protection complémentaire à partir du premier jour du mois qui suit la date d'acquittement de ce montant ; 2° L'abandon du recouvrement de toute autre somme correspondant, le cas échéant, aux frais de santé indûment pris en charge au titre de la protection complémentaire pendant la période de suspension du droit. Par dérogation à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 861-5, en l'absence d'acquittement du montant mentionné au troisième alinéa du présent article dans un délai déterminé par décret, le directeur de l'organisme assurant la prise en charge des frais de santé de l'intéressé met fin à la prise en charge prévue à l'article L. 861-3 pour la durée du droit à la protection complémentaire restant à courir. Cette décision est notifiée à l'intéressé. Les conditions d'application de la suspension et de la fermeture du droit sont précisées par décret en Conseil d'Etat.” En application de l’article R861-36 du code de la sécurité sociale, en vigueur depuis le 1er juin 2022, “Pour l'application du sixième alinéa de l'article L. 861-5, lorsque le bénéficiaire ne s'est pas acquitté de ses participations, ou s'il n'a pas bénéficié d'une aide, d'une remise ou d'une réduction de sa dette ou d'un échéancier de paiement, il ne peut se voir attribuer la protection complémentaire en matière de santé, sauf à l'expiration d'un délai de deux ans à compter de la date d'effet de fermeture du droit ouvert précédemment, tant que l'intégralité des participations financières dues ne sont pas payées. Lorsqu'une demande d'admission à la protection complémentaire en matière de santé est effectuée, dans les conditions mentionnées à l'alinéa précédent, après l'expiration d'un délai de deux ans, les caisses d'assurance maladie dont relèvent les demandeurs examinent avec ceux-ci les modalités, telles que prévues au sixième alinéa de l'article L. 861-5, de régularisation des participations restant dues. Les organismes mentionnés au b de l'article L. 861-4 transmettent sans délai, à la demande des organismes d'assurance maladie dont relèvent ces bénéficiaires, les renseignements relatifs à l'état des créances de participations financières des personnes qui bénéficient auprès d'eux de la protection complémentaire en matière de santé.” En l’espèce, il ressort des pièces versées aux débats que par courrier du 17 juin 2021, la CPAM a informé Monsieur [J] de son droit à bénéficier de la complémentaire santé solidaire sous réserve d’une participation financière d’un montant annuel de 168 euros, soit douze prélèvements mensuels d’un montant de 16,80 euros de septembre 2021 à juin 2022. Par courrier du 9 novembre 2021, la CPAM a notifié à Monsieur [J] que deux mensualités, soit un total de 33,60 euros, n’avaient pas été acquittées et de la suspension de son droit à la C2S à compter du 1er janvier 2022 en l’absence de règlement de cette somme avant le 9 décembre 2021. Il ressort du relevé de compte de Monsieur [J] du mois de novembre 2021 produit par le requérant qu’un virement au bénéfice de la CPAM d’un montant de 33,60 euros a été effectué le 7 décembre 2021. Puis, par courrier du 11 janvier 2022, la CPAM a informé Monsieur [J] que le prélèvement du mois de janvier 2022 avait été refusé sur ordre du client et par courrier du 6 juillet 2022, elle l’a informé du rejet de sa demande de bénéfice de la C2S du 19 avril 2022 au motif de la suspension de son droit actuel à la C2S depuis 16 mars 2022 en raison d’un retard dans le règlement de ses participations financières, de ce qu’il ne pouvait pas déposer de nouvelles demandes de C2S pendant la période de suspension et l’invitant à régulariser sa situation dans les meilleurs délais afin que la C2S soit rétablie. Enfin, par le courrier du 2 juin 2023 contesté dans le cadre du présent litige, la CPAM a informé Monsieur [J] du rejet de sa demande de bénéfice de la C2S du 6 mai 2023 au motif qu’il n’a pas réglé l’intégralité des participations financières dues au titre d’un précédent droit à la complémentaire santé solidaire et lui indiquant qu’aucun droit à la C2S ne peut dès lors lui être accordé tant qu’elles ne sont pas intégralement payées ou à défaut, avant l’expiration d’un délai de deux ans à compter de la date de fermeture du droit ayant fait l’objet du non-paiement des participations financières. Contestant cette décision de refus, Monsieur [J] soutient avoir régularisé la situation et verse aux débats un relevé bancaire du 31 mai 2023 faisant apparaître un virement au bénéfice de la CPAM du Val de Marne d’un montant de 140 euros le 5 mai 2023, ainsi qu’un second relevé bancaire de juin 2023 faisant apparaître un virement de la CPAM à Monsieur [J] du même montant en date du 1er juin 2023. Il produit également un courrier en date du 8 mai 2023 adressé à la commission de recours amiable de la CPAM par lequel il indique notamment avoir payé le montant indiqué par virement supérieur à ce qui a été calculé annuellement. En réponse, la CPAM expose que suite au défaut de paiement des échéances de janvier et février 2022, Monsieur [J] s’est vu notifié la suspension du bénéfice de sa complémentaire santé solidaire à compter du 16 mars 2022 et que le virement de 140 euros dont se prévaut le requérant ne correspondant pas aux sommes dues, elle en a effectué le remboursement. Il convient de constater qu’il ressort des pièces versées aux débats que la CPAM ne verse aux débats aucun courrier informant Monsieur [J] de ce que, suite au non paiement des échéances de janvier et février 2022, son droit à la protection complémentaire en matière de santé sera suspendu s'il n'acquitte pas le montant dû dans un délai déterminé. Elle ne verse pas davantage aux débats un courrier informant Monsieur [J] de ce que le délai étant expiré et en l'absence de paiement, le bénéfice de son droit est suspendu et que cette suspension ne prendra fin qu'à compter du paiement du montant de l'ensemble des participations échues qui n'a pas été acquittées. Il en ressort qu’à aucun moment, Monsieur [J] n’a été informé du montant des échéances non réglées, qui aux termes des écritures de la CPAM, s’élèveraient à deux mensualités, soit 33,60 euros et que ce n’est que le 6 juillet 2022 que la CPAM l’a informé, dans le cadre du rejet de sa demande de bénéfice de la C2S du 19 avril 2022, de la suspension de son droit actuel à la C2S depuis 16 mars 2022 en raison d’un retard dans le règlement de ses participations financières. Toutefois, bien que la CPAM n’établisse pas avoir respecté les prescriptions de l’article L861-11 du code de la sécurité sociale précité et que Monsieur [J] justifie avoir réglé à la CPAM la somme de 140 euros le 5 mai 2023, cette somme de 140 euros a été remboursée par la CPAM, faute d’en connaître l’imputation et il incombait au requérant de régler à la CPAM les sommes dues au titre des participations financières non acquittées et dont il avait nécessairement connaissance du montant au regard des prélèvements bancaires refusés. Par ailleurs, Monsieur [J] se prévaut de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024, laquelle prévoit une attribution simplifiée et un renouvellement automatique de la complémentaire santé solidaire (C2S) pour une partie de ceux percevant l'allocation aux adultes handicapés (AHH), l'allocation de solidarité spécifique (ASS) et l'allocation du contrat d'engagement jeune (ACEJ). Toutefois, ainsi que le relève la CPAM, le décret fixant la date exacte d'entrée en vigueur de ces modifications, n’a pas été publié à ce jour et n’était au demeurant pas applicable au moment de la demande de Monsieur [K] [J] de droit au bénéfice de la complémentaire santé solidaire du 6 mai 2023. Dans ces conditions, le montant des participations financières n’ayant pas été réglé à hauteur de 33,60 euros, Monsieur [J] ne pouvait se prévaloir de la fin de la suspension du bénéfice du droit précédent à la protection complémentaire et c’est à bon droit que la CPAM a refusé la demande de bénéfice de la C2S du 6 mai 2023. Sur la demande de dommages et intérêts L’article 1240 du code civil dispose que: “Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer”. L’erreur commise par la caisse, à l’origine d’un l’indu, ne peut à elle seule caractériser l’existence d’une faute de nature à engager la responsabilité de l’organisme sur le fondement de l’article 1240 du code civil.  En l’espèce, Monsieur [J] considère que la CPAM a commis une faute en rejetant son virement précité de 140 euros. Toutefois, il résulte des développements précédents que le montant de 140 euros ne correspondant pas au montant des participations financières non réglées, lesquelles s’élevaient en réalité à 33,60 euros, la CPAM a intégralement remboursé la somme versée. Or, quand bien même la CPAM aurait pu imputer la somme due au titre des participations financières sur ces 140 euros, il apparaît que le somme de 140 euros a été versée à la CPAM du Val-de-Marne, tandis que les demandes de bénéfice de C2S des 19 avril 2022 et 6 mai 2023 ont été adressées à la CPAM de Seine-Saint-Denis et le courrier explicatif du 8 mai 2023 à la commission de recours amiable de la CPAM de Seine-Saint-Denis, de sorte que d’une part, c’est à la CPAM du Val-de-Marne qu’il convient d’imputer le remboursement intégral fautif et que d’autre part, cette dernière pouvait légitimement s’interroger sur la nature de la créance que ce virement de 140 euros venait rembourser. Dans ces conditions, faute d’établir un manquement à l’encontre de la CPAM de Seine-Saint-Denis, Monsieur [J] sera débouté de sa demande de dommages et intérêts. Sur les mesures accessoires En application des dispositions des articles 42 de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l'aide juridique et 696 du code de procédure civile, les dépens seront laissés à la charge de l’Etat. L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe ; Rejette la demande de Monsieur [K] [J] de droit au bénéfice de la complémentaire santé solidaire du 6 mai 2023 ; Déboute Monsieur [K] [J] de sa demande de dommages et intérêts ; Laisse les dépens à la charge de l’Etat; Ordonne l’exécution provisoire ; Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification. Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de BOBIGNY. La Minute étant signée par : La greffière La présidente Dominique RELAV Sandra MITTERRAND