Cour d'appel, 26 septembre 2024. 23/03157

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE Chambre 4-8a ARRÊT AU FOND DU 26 SEPTEMBRE 2024 N°2024/337 RG 23/03157 N° Portalis DBVB-V-B7H-BK4DE EURL [4] C/ CPAM13 Copie exécutoire délivrée le 26 Septembre 2024 à : -EURL [4] - CPAM Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Marseille en date du 10 Janvier 2023,enregistré au répertoire général sous le n° 18/4975. APPELANTE EURL [4], demeurant [Adresse 2] comparant en personne INTIMEE CPAM13, demeurant [Localité 1] représenté par M. [M] [L] en vertu d'un pouvoir spécial *-*-*-*-* COMPOSITION DE LA COUR En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 04 Juillet 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller, chargée d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller Greffier lors des débats : Madame Florence ALLEMANN-FAGNI. Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 26 Septembre 2024. ARRÊT Contradictoire, Prononcé par mise à disposition au greffe le 26 Septembre 2024 Signé par Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente et Mme Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. * * * * * * * * * * L'EURL [4] a fait l'objet d'un contrôle de sa facturation sur la période du 1er janvier 2016 au 30 juin 2017, à l'issue duquel la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône lui a notifié, par courrier recommandé du 31 mai 2018, un indu de 38.368,93 euros, au motif d'un 'non-respect des conditions de facturation mentionnées à la [3] (Liste des produits et prestations remboursables par l'Assurance maladie) (code 2355084): la prise en charge d'un appareil électronique correcteur de surdité de classe D, est assurée pour les patients jusqu'à leur 20ème anniversaire et les patients atteints de cécité et d'un déficit auditif'. La société [4] a formé un recours devant la commission de recours amiable qui, dans sa séance du 16 avril 2019, l'a rejeté. Par requête expédiée le 16 octobre 2018, la société [4] a élevé son recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône. Par jugement rendu le 10 janvier 2023, le tribunal, devenu pôle social du tribunal judiciaire de Marseille, a: - rejeté la contestation formée par l'EURL [4] à l'encontre des décisions implicite et explicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, rendue le 16 avril 2019, relatives à la mise en recouvrement de l'indu notifié le 1er juin 2018 d'un montant de 38.368,93 euros pour non-respect des dispositions prévues par la liste des produits et prestations remboursables dans le cadre d'un contrôle de facturation pour la période du 1er janvier 2016 au 30 juin 2017, - confirmé la décision implicite et explicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône rendue le 16 avril 2019, - condamné l'EURL [4] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 38.368,93 euros à titre d'indu d'anomalies de facturation notifié le 1er juin 2018 résultant du non-respect, par l'EURL [4], des dispositions prévues par la liste des produits et prestations remboursables dans le cadre d'un contrôle de facturation pour la période du 1er janvier 2016 au 30 juin 2017, - condamné l'EURL [4] au paiement des entiers dépens de l'instance. Par courrier recommandé expédié le 24 février 2023, l'EURL [4] a interjeté appel du jugement. A l'audience du 4 juillet 2024, l'appelante reprend oralement les conclusions adressées au greffe de la cour par courrier recommandé reçu le 22 avril 2024. Elle demande à la cour d'infirmer le jugement et de débouter la caisse de sa demande en paiement d'indu. Au soutien de ses prétentions, elle fait d'abord valoir que depuis le début de son activité il y a vingt ans, chaque dossier adressé à la caisse pour remboursement tiers-payant, qui se trouve être incomplet ou présente une erreur, est refusé, de sorte qu'elle considère que si la facturation avait été erronée, la caisse n'aurait pas procédé au remboursement. Elle fait ensuite valoir que jusqu'à ce contrôle, il lui a toujours été indiqué que la DMLA était considérée, par la caisse, comme étant une cécité, puisqu'elle entraîne une dégénérescence des cellules rétiniennes consistant en une cécité partielle ou totale. Elle ajoute qu'il n'est pas précisé dans les textes que la cécité doit être totale, qu'elle soit unilatérale ou bilatérale. Elle se fonde sur le document extrait du site de la caisse Ameli.fr. Enfin, elle fait valoir que la cécité des patients dans les dossiers concernés, peut être vérifiée auprès des médecins ophtalmologistes qui ont délivré les ordonnances, ainsi qu'auprès des patients. La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône reprend les conclusions déposées et visées par le greffe le jour de l'audience. Elle demande à la cour de : - débouter la société de ses prétentions, - confirmer le jugement, - condamner l'EURL [4] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie la somme de 1.500 euros à titre de frais irrépétibles, - condamner l'EURL [4] au paiement des dépens. Au soutien de ses prétentions, la caisse se fonde sur les dispositions des articles L.165-1 et R.165-1 du code de la sécurité sociale pour rappeler que le remboursement par l'Assurance maladie suppose que les dispositifs médicaux à usage individuel mentionnés sur les facturations transmises correspondent à la nomenclature de la [3], en l'espèce au code 2355084, d'une part, et qu'ils soient délivrés sur prescription médicale justifiant des conditions de remboursement, d'autre part. Elle rappelle que les dispositions de la [3] relatives aux audioprothèses - appareil de classe D - 20 ans pour faire établir que la prise en charge des appareils électroniques correcteurs de surdité de classe D est assurée pour les patients atteints de cécité et d'un déficit jusqu'à leur vingtième anniversaire et pour les patients atteints de cécité et d'un déficit auditif quel que soit leur âge, de sorte que quel que soit l'âge du patient, selon elle, il doit remplir la double condition de cécité et du déficit auditif. Elle précise que la facturation des audioprothèses pour les patients atteints de troubles visuels ne permet pas l'application des dispositions susvisées dans la mesure où la cécité se distingue de la malvoyance par le fait que la vision centrale du patient est nulle ou inférieure à 1/20 de la vision normale. Elle se fonde sur la définition de l'organisation mondiale de la santé, reprise à l'article D.245-9 alinéa 1er du code de la sécurité sociale. Elle ajoute que pour être remboursées, les audioprothèses doivent être médicalement prescrites aux patients atteints de cécité de sorte qu'à défaut de prescription lisible constatant la cécité, le remboursement doit être refusé. La caisse fait remarquer que les dispositions de l'extrait du site Améli de la caisse, dont se prévaut l'appelante, ne sont applicables qu'à compter de 2019, de sorte qu'elles ne sont pas applicable aux facturations litigieuses. Il convient de se reporter aux écritures oralement reprises par les parties pour un plus ample exposé du litige. MOTIFS DE LA DECISION Aux termes de l'article L.165-1 alinéa 1er du code de la sécurité sociale : 'Le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d'utilisation et de distribution.' En outre, en application de l'article R. 165-1 du même code, la prise en charge des produits et prestations figurant sur la liste prévue à l'article L. 165-1, n'intervient que sur présentation d'une prescription médicale (Civ 2ème 28 novembre 2019 n° 18-23.098) En l'espèce, il résulte de la notification d'indu de la caisse primaire d'assurance maladie à l'EURL [4] que, sur la période du 1er janvier 2016 au 30 juin 2017, 38 facturations, pour lesquelles, il est notamment précisé dans un tableau récapitulatif annexé, les nom et prénom du patient, son numéro d'immatriculation, sa date de naissance, le code LPP et le dispositif médical visés, la date de la délivrance, le montant facturé, le montant remboursé, le montant indu, l'identifiant du prescripteur et la date de la prescription, comportent une anomalie en ce qu'elles ne respectent pas les conditions de la [3], faute de prescription médicale constatant la cécité pour obtenir le remboursement d'audioprothèses sous le code 2355084. Il résulte en effet de la liste des produits et prestations en son titre II chapitre 3 section 2 en vigueur de 2004 à 2018 que le code LPP 2355084 prévoit la prise en charge d'audioprothèse - appareil de classe D - 20 ans pour les patients ayant une perte auditive légère à profonde avec un profil audiométrique complexe et vivant dans un environnement sonore fluctuant et/ou pour les patients ayant besoin d'une gestion automatisée des environnements sonores. La prise en charge étant assurée pour les patients jusqu'à leur 20ème anniversaire et les patients atteints de cécité et d'un déficit auditif. Ainsi, au delà du 20ème anniversaire du patient, la prise en charge de l'audioprothèse appareil classe D suppose que le patient soit atteint de déficit auditif et de cécité. Or, il résulte des dispositions de l'article D.245-9 du code de la sécurité sociale, qui reprennent la définition de la cécité donnée par l'organisation mondiale de la santé que, les personnes atteintes de cécité, présentent une vision centrale est nulle ou inférieure à 1/20 de la vision normale. Il s'en suit que les personnes présentant une acuité visuelle supérieure, ne remplissent pas la condition de prise en charge prévue à la [3]. Ainsi, à défaut de prescription médicale justifiant de la cécité du patient, la caisse est bien fondée à refuser le remboursement. L'EURL [4] produit sept certificats médicaux concernant six patients pour lesquels la cécité seraient médicalement constatée. Cependant, aucune ne peut être retenue pour déclarer l'indu infondé : - le certificat établi le 17 janvier 2017, constatant que Mme [T] [O] présente une amblyopie totale de l'oeil gauche, ne vise aucun des patients figurant sur le tableau annexé à la notification de l'indu, - le certificat médical daté du 6 juillet 2017, s'il constate que M. [X] [H] présente une 'cécité légale', il précise aussi qu'il a une acuité visuelle inférieur à 1/10ème aux deux yeux. Ainsi, la déficience de l'acuité visuelle médicalement constatée ne permet pas d'établir une cécité au sens de l'OMS ou du code de la sécurité sociale qui exigent une vision centrale nulle ou inférieure à 1/ 20ème de la normale, - le certificat établi par le docteur [S] [N] est illisible, et un autre, aussi peu lisible, ne semble pas viser la cécité du patient, - un certificat constatant que Mme [K] [D] présente une cécité à droite par atrophie optique, date du 1er mars 2016, soit postérieurement aux prescriptions la concernant, datées du 17 janvier 2016, selon le tableau annexé à la notification de l'indu, - les certificats médicaux constatant que M. [G] [U]-[B] présente un glaucome sévère bilatéral responsable d'une cécité à gauche, datent des 7 octobre 2015 et 19 juillet 2019, soit une date postérieure à celle de la prescription litigieuse datant du 6 octobre 2015, selon le tableau annexé à la notificationde l'indu. En outre, la société produit treize autres certificats médicaux constatant que le patient concerné présente une dégénérescence maculaire atrophique (DMLA), mais aucun ne précise que la déficience de l'acuité visuelle en résultant après correction est inférieur à 1/ 20ème de la normale, de sorte que l'état de cécité serait, effectivement, médicalement constaté. Surtout, ces documents ne permettent pas de vérifier que les prescriptions médicales sur le fondement desquelles le remboursement des audioprothèses litigieuses a été obtenu ont, elles-même, fait mention de la cécité du patient concerné. Il n'est donc pas établi que les conditions prévues à la [3] pour obtenir la prise en charge des audioprothèses - appareil classe D - 20 ans, étaient bien remplies. En effet, la Cour de cassation a plusieurs fois rappelé que lorsqu'une prescription médicale ou une mention figurant sur une prescription médicale est exigée par la réglementation, nul élément ne peut pallier son absence (s'agissant de l'exigence de l'urgence : Civ 2ème 18 juin 2015 n°14-18.164; Civ 2ème 24 novembre 2016 n°15-27.736; Civ 2ème 12 juillet 2018 n°17-20.808 et s'agissant de l'exigence de la mention de la cécité sur la prescription médicale : Civ 2ème 9 décembre 2021 n°20-18.480) De surcroît, la société échoue à démontrer que la caisse avait donné un accord tacite au remboursement de telles audioprothèses sans prescription médicale mentionnant la cécité pour des patients ayant atteint l'âge de 20 ans. L'extrait du site Ameli.fr de la caisse, dont elle se prévaut, non seulement détaille les conditions du remboursement à partir de 2019, soit postérieurement à la période de facturations contrôlées, mais encore ne revient pas sur les conditions de la [3] qui s'imposent à la caisse. Enfin, c'est en vain que la société fait valoir que jusqu'à ce contrôle, les demandes de facturation erronées avaient fait l'objet d'un refus immédiat par la caisse, dans la mesure où la prise en charge des produits et prestations par l'Assurance maladie fonctionne sur un système déclaratif, de sorte que le remboursement de factures ne suppose pas que la caisse s'abstiendra de contrôler le respect des conditions de facturation a posteriori. En conséquence de l'ensemble de ces éléments, le jugement qui a considéré que l'indu était bien fondé et a débouté la société de sa contestation, sera confirmé en toutes ses dispositions. L'appelante succombant à l'instance, sera condamnée aux dépens de l'appel, en vertu des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile. En application de l'article 700 du même code, la société sera condamnée à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 1.500 euros à titre de frais irrépétibles. PAR CES MOTIFS La cour statuant publiquement par décision contradictoire, Confirme le jugement en toutes ses dispositions, Condamne l'EURL [4] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 1.500 euros à titre de frais irrépétibles, Condamne l'EURL [4] au paiement des dépens de l'appel. Le greffier La présidente