Texte intégral
ARRÊT N° /2023
SS
DU 13 DECEMBRE 2023
N° RG 23/00806 - N° Portalis DBVR-V-B7H-FE76
Pole social du TJ de NANCY
RG 22/143
30 mars 2023
COUR D'APPEL DE NANCY
CHAMBRE SOCIALE
SECTION 1
APPELANT :
Monsieur [T] [I]
[Adresse 1]
[Localité 3]
Représenté par Me Anne-Laure TAESCH de la SCP GASSE CARNEL GASSE TAESCH, substituée par Me BEDET, avocates au barreau de NANCY
INTIMÉE :
CPAM DE MEURTHE ET MOSELLE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social
[Adresse 4]
[Localité 2]
Représentée par Madame [Z] [K], régulièrement munie d'un pouvoir de représentation
COMPOSITION DE LA COUR :
Lors des débats, sans opposition des parties
Président : M. HENON
Siégeant en conseiller rapporteur
Greffier : Madame PERRIN (lors des débats)
Lors du délibéré,
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue en audience publique du 08 Novembre 2023 tenue par M. HENON, magistrat chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et Catherine BUCHSER-MARTIN, conseillers, dans leur délibéré pour l'arrêt être rendu le 13 Décembre 2023 ;
Le 13 Décembre 2023, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l'arrêt dont la teneur suit :
Faits, procédure, prétentions et moyens
Monsieur [T] [I] est atteint d'une ataxie spinocérébelleuse reconnue et prise en charge au titre d'une affection longue durée par la sécurité sociale.
Monsieur [T] [I] a fait le choix d'un traitement expérimental prescrit et exécuté en Pologne, consistant en cinq injections réalisées entre avril 2021 et juin 2022.
Le 1er septembre 2021, il a sollicité de la MGEN la prise en charge de ces soins.
Par décision du 9 décembre 2021, la MGEN, sur avis défavorable de son service a refusé de prendre en charge ces soins, non pris en charge par la législation française.
Le 28 janvier 2022, monsieur [T] [I] a contesté cette décision par la voie amiable.
En l'absence de décision de la commission de recours amiable, monsieur [I] a sollicité le médiateur de la caisse.
Par courrier en réponse du 19 avril 2022, la médiatrice l'a informé que son recours serait examiné par la commission de recours amiable le 26 avril 2022 et que sa décision lui sera notifiée.
Le 24 mai 2022, monsieur [T] [I] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nancy aux fins de contester la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.
Par jugement RG 22/143 du 30 mars 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Nancy a :
- déclaré le recours de monsieur [T] [I] recevable mais mal fondé
- confirmé la décision de rejet du 26 avril 2022 de la commission de recours amiable de la CPAM de Meurthe et Moselle, ayant refusé de prendre en charge les soins effectués à l'étranger par monsieur [I]
- condamné monsieur [I] aux dépens de l'instance.
Par déclaration du 14 avril 2023, monsieur [T] [I] a interjeté appel à l'encontre de cette décision.
Monsieur [T] [I], dument représenté, a repris ses conclusions reçues au greffe le 21 juillet 2023 et, a sollicité ce qui suit :
- juger monsieur [T] [I] recevable et fondé en son action
- infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Nancy le 30 mars 2023
- condamner la caisse primaire d'assurance maladies à prendre en charge le traitement administré à monsieur [T] [I] en Pologne depuis le 15 avril 2021 comprenant également les frais de trajet de son domicile jusqu'au centre de soins situé à CRACOVIE.
La caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe et Moselle, dument représentée, a repris ses conclusions reçues au greffe le 13 septembre 2023 et a sollicité ce qui suit :
- confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 30 mars 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nancy
- débouter monsieur [T] [I] de l'ensemble de ses demandes.
Pour l'exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l'audience.
Motifs
1/ Sur la demande de prise en charge des soins observés par l'intéressé en Pologne:
L'article 20 du règlement de coordination n°883/2004 des systèmes de sécurité sociale, relatif aux déplacements aux fins de bénéficier de prestations en nature dispose ce qui suit :
« 1. À moins que le présent règlement n'en dispose autrement, une personne assurée se rendant dans un autre État membre aux fins de bénéficier de prestations en nature pendant son séjour demande une autorisation à l'institution compétente.
2. La personne assurée qui est autorisée par l'institution compétente à se rendre dans un autre État membre aux fins d'y recevoir le traitement adapté à son état bénéficie des prestations en nature servies, pour le compte de l'institution compétente, par l'institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation qu'elle applique, comme si elle était assurée en vertu de cette législation. L'autorisation est accordée lorsque les soins dont il s'agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l'État membre sur le territoire duquel réside l'intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés »(').
La directive 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers, a, selon son considérant 10, pour but d'établir des règles visant à faciliter l'accès à des soins de santé transfrontaliers sûrs et de qualité élevée dans l'Union, et à garantir la mobilité des patients conformément aux principes établis par la Cour de justice et à promouvoir la coopération en matière de soins de santé entre les États membres, dans le plein respect des responsabilités des États membres en matière de définition des prestations de sécurité sociale liées à la santé et en matière d'organisation et de prestation de soins de santé, de soins médicaux et de prestations de sécurité sociale, en particulier pour la maladie.
Selon son considérant 29 il convient d'exiger que les patients qui cherchent à se faire soigner dans un autre État membre dans d'autres circonstances que celles prévues dans le règlement (CE) no 883/2004 soient également en mesure de bénéficier des principes de la libre circulation des patients, des services et des biens conformément au traité sur le fonctionnement de l'Union européenne et à la présente directive.
Son considérant 30 précise que les deux systèmes devraient dès lors être cohérents pour les patients; soit la présente directive s'applique, soit les règlements de l'Union sur la coordination des systèmes de sécurité sociale s'appliquent.
L'article 7 de cette directive précise que sans préjudice du règlement (CE) no 883/2004 et sous réserve des dispositions des articles 8 et 9, l'État membre d'affiliation veille à ce que les frais engagés par une personne assurée qui reçoit des soins de santé transfrontaliers soient remboursés, si les soins de santé en question font partie des prestations auxquelles la personne assurée a droit dans l'État membre d'affiliation.
*
Aux termes de l'article L. 160-7 du code de sécurité sociale :
« Sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l'article L.766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et aux personnes mentionnées à l'article L. 160-2, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies.
Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l'alinéa précédent dans le cas où l'assuré ou les personnes mentionnées à l'article L. 160-2 tombent malades inopinément au cours d'un séjour hors d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou de la Confédération suisse ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. »
L'article R. 160-1 du code de sécurité sociale précise que « les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. »
L'article R. 160-2 du code de sécurité sociale énonce :
« I.- Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.
II.- L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française;
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1.
Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »
Il résulte de ces textes que lorsque les soins programmés ne figurent pas au nombre des actes dont la prise en charge est prévue par la réglementation française, la caisse n'est pas tenue au remboursement des frais avancés par l'assuré (2 Civ., 6 octobre 2016, pourvoi n 15-24.176 ; 2 Civ.,6 octobre 2016, pourvoi n 15-19.128 ; 2 Civ.,18 février 2021, pourvoi n 19-15.367 ; 2e Civ., 26 janvier 2023, pourvoi n° 20-14.644).
***
L'intéressé expose que la Directive 2011/24/UE du Parlement Européen et du Conseil du 09 mars 2011 relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers précise en son article 8 que le remboursement des soins dispensés dans un Etat membre autre que celui où réside le bénéficiaire, a déjà fait l'objet d'un examen par la Cour de justice ,que la directive a justement pour but de parvenir à une application plus générale et plus efficace des principes établis au cas par cas. Cette directive s'applique aux patients à titre individuel qui décident de se faire soigner dans un Etat membre autre que leur Etat membre d'affiliation. Par un arrêt du 23 septembre 2020, la CJUE (° C-777/18, Aff. WO) a pu conclure qu'une réglementation nationale qui exclut le remboursement par l'institution compétente des frais relatifs aux soins hospitaliers ou non hospitaliers lourds reçus dans un autre Etat membre en l'absence d'autorisation préalable, et ce y compris dans les situations particulières ou la personne assurée a été empêchée de solliciter une telle autorisation ou n'a pu attendre la décision, pour des raisons liées à son état de santé ou la nécessité de recevoir de tels soins en urgence (quand bien mêmes les conditions d'une telle prise en charge seraient réunies par ailleurs), ne satisfait pas à l'exigence de proportionnalité requise. En l'espèce, il justifie des objectifs et principes du traitement dont il bénéficie en Pologne. Contrairement à ce qu'indiquait la CPAM, la MGEN a accepté de prendre en charge une partie du traitement. Les médecins indiquaient par ailleurs que son état de santé s'améliorait depuis ce traitement. Au regard de la directive précitée et de l'arrêt rendu par la Cour de justice de l'Union européenne, Monsieur [I] était fondé à solliciter la condamnation de la CPAM de Meurthe et Moselle à prendre en charge ses frais de traitement réalisé en Pologne à compter du 15 avril 2021. Le tribunal judiciaire a pourtant relevé qu'aucune demande d'autorisation préalable n'avait été réalisée pour fonder sa décision.
*
La caisse fait valoir que l'intéressé ne peut obtenir le remboursement du traitement reçu en Pologne, dans la mesure où il s'agit d'un traitement expérimental qui ne relève pas de la nomenclature générale des actes professionnels ou de la classification commune des actes médicaux. Sa prise en charge n'étant pas prévue par la réglementation française, l'organisme de sécurité sociale n'est pas tenu au remboursement des frais avancés ainsi qu'il a été rappelé à l'intéressé et ce conformément à jurisprudence applicable en la matière. A titre exceptionnel, lorsque les soins demandés ne sont pas prévus par la réglementation française, les soins peuvent faire l'objet d'une prise en charge s'il existe une autorisation de mise sur la marché et un essai clinique validé et inscrit dans un registre européen en EU/EEE/Suisse/UK. En l'absence, il n'est pas possible de prouver l'efficacité du traitement. En l'espèce et comme l'a précisé l'intéressé, celui-ci a entendu se soumettre à un traitement expérimental qui en l'absence d'études et validation thérapeutiques n'est pas à même de démontrer que l'amélioration de l'état de santé est dû au traitement. En tout état de cause, il ne revient pas à la sécurité sociale d'assumer une charge financière en lien avec les activités de l'essai thérapeutique dont le prix est fixé de manière arbitraire et dont la prise en charge incombe en ce cas au laboratoire ou à l'établissement promoteur. Contrairement aux allégations de l'intéressé, la MGEN n'a pas pris en charge une partie du traitement mais lui a accordé une aide exceptionnelle de 500 euros par an au titre de l'action sociale en vue de la prise en charge de certains frais non couverts par la sécurité sociale après avis d'une commission d'action sociale et du médecin conseil.
***
Au cas présent, il convient de constater qu'il n'est pas contesté que le traitement suivi par l'intéressé présente un caractère expérimental.
Il n'est pas produit d'élément de nature à établir que ce traitement figure au nombre des actes dont la prise en charge est prévue par la réglementation française, fût-ce par équivalent.
Il résulte de la décision du 9 décembre 2021 que le refus de prise en charge opposé par l'organisme de sécurité sociale est fondé sur le constat du service du contrôle médical selon lequel les soins ne figurent pas parmi ceux dont la prise en charge est prévue par la réglementation française.
Il s'ensuit que le refus de prise en charge n'est pas fondé sur une absence d'autorisation mais bien sur le fait que les soins en cause ne figurent pas parmi les prestations prévues par la législation de l'État membre sur le territoire duquel réside l'intéressé.
Dans ces conditions, l'intéressé ne saurait se prévaloir de l'arrêt du 23 septembre 2020 (C-777/18) susmentionné qui porte sur l'hypothèse d'un refus de prise en charge en raison d'une absence d'autorisation, sauf à constater que si cet arrêt précise que la personne assurée est en droit d'obtenir un tel remboursement lorsque, ayant essuyé un refus de la part de l'institution compétente à la suite d'une demande d'autorisation, le caractère non fondé d'un tel refus est ultérieurement établi, soit par l'institution compétente elle-même, soit par une décision juridictionnelle (point 47 dans le cadre de la réponse à la question au titre de l'article 20 du règlement n° 883/2004), supposant que la question d'un refus d'autorisation n'est pas en elle-même déterminante, ce même arrêt précise par ailleurs en ses points 40 et 45 que pour que la personne puisse bénéficier d'une prise en charge, il faut que les soins dont il s'agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l'État membre sur le territoire duquel la personne assurée réside.
Enfin, l'intéressé ne saurait soutenir que la MGEN a pris en charge une partie de ces soins, en tous cas en sa qualité d'organisme pivot d'un régime légal de sécurité sociale dès lors que la décision du 22 juillet 2022 portant acceptation d'une demande d'allocation de soins couteux ne fait référence ni aux soins en cause ni à la décision du 9 décembre 2021 qu'elle ne peut en conséquence rapporter, mais bien plus surement aux prestations que cette mutuelle peut être amenée à servir, soit au titre de l'action sociale comme le soutient la caisse, soit au titre des prestations servies au titre de la protection complémentaire mais qui ne relèvent pas de l'application des dispositions du règlement de coordination n°883/2004 des systèmes de sécurité sociale ni de celles relevant des prévisions de l'article L. 142-1 du code de sécurité sociale.
Il convient dans ces conditions de rejeter le recours de l'intéressé et par voie de conséquence de confirmer le jugement entrepris.
2/ Sur les mesures accessoires
L'intéressé qui succombe sera condamné aux dépens.
PAR CES MOTIFS
La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,
Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Nancy du 30 mars 2023 ;
Condamne M. [T] [I] aux dépens.
Ainsi prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Et signé par Monsieur Guerric HENON, Président de Chambre, et par Madame Laurène RIVORY, Greffier.
LE GREFFIER LE PRESIDENT DE CHAMBRE
Minute en huit pages
