Cour d'appel, 29 juin 2023. 22/00369

C5 N° RG 22/00369 N° Portalis DBVM-V-B7G-LGRA N° Minute : Notifié le : Copie exécutoire délivrée le : la CPAM DE HAUTE SAVOIE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE GRENOBLE CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE ARRÊT DU JEUDI 29 JUIN 2023 Appel d'une décision (N° RG 17/00925) rendue par le Pole social du TJ d'ANNECY en date du 16 décembre 2021 suivant déclaration d'appel du 21 janvier 2022 APPELANTE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE HAUTE SAVOIE prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège [Adresse 1] [Localité 4] comparante en la personne M. [P] [U] régulièrement muni d'un pouvoir INTIMEE : Madame [C] [D] [Adresse 2] [Adresse 2] [Localité 3] représentée par Me Michel GRILLAT de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON substituée par Me Ludivine DANCHAUD, avocat au barreau de LYON COMPOSITION DE LA COUR : LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ : M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président, Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller, M. Pascal VERGUCHT, Conseiller, Assistés lors des débats de Mme Chrystel ROHRER, Greffier, DÉBATS : A l'audience publique du 25 avril 2023, M. Pascal VERGUCHT, chargé du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs dépôts de conclusions et observations, Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu. EXPOSÉ DU LITIGE Le 12 juillet 2017, la CPAM de Haute-Savoie a notifié à Mme [C] [D], infirmière, que l'examen de son dossier avait fait apparaître des anomalies pour non-respect de la règle de facturation de la majoration de nuit, des erreurs de cotation à la NGAP, la facturation de frais de déplacement indus, et des soins réalisés au cours d'une même séance. Un tableau récapitulatif était annexé, et l'indu était chiffré à hauteur de 17.612,16 euros. Le 27 septembre 2017, la commission de recours amiable a confirmé le montant de l'indu à hauteur de 12.395,04 euros. Le 24 juillet 2017, la caisse a notifié pour ces faits une possibilité de pénalité financière maximale de 8.806,08 euros et a invité Mme [D] à faire valoir ses observations. Le 27 septembre 2017, à la suite d'un entretien du 13 septembre 2017 dont il a été dressé un compte-rendu, la caisse a notifié sa décision de saisir la commission des pénalités. Le 5 décembre 2017, la caisse a notifié une pénalité fixée à 1.200 euros. Par jugement du 16 décembre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy saisi par Mme [D] d'un recours contre la CPAM de Haute-Savoie a': - déclaré le recours recevable, - annulé la notification des prestations indues et de la pénalité financière, - débouté la caisse de ses demandes reconventionnelles en paiement, - débouté Mme [D] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, - condamné la caisse aux dépens, - rejeté toute autre demande. Par déclaration du 21 janvier 2022, la CPAM de Haute-Savoie a relevé appel de cette décision. Par conclusions déposées le 15 juillet 2022 et reprises oralement à l'audience devant la cour, la CPAM de Haute-Savoie demande': - l'infirmation du jugement, - la confirmation du bien-fondé de l'indu de 12.395,04 euros et de la pénalité financière de 1.200 euros, - la condamnation de Mme [D] au paiement de ces sommes et à lui verser 1.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, - le rejet des demandes de Mme [D]. La caisse fait valoir que, en application de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, le tableau détaillé qu'elle fournit avec la notification d'indu suffit à prouver l'indu dont elle se prévaut et il appartient au professionnel de santé de discuter ces éléments de preuve, contrairement à ce qu'a jugé le tribunal en première instance. Elle souligne avoir précisé la nature des anomalies reprochées à Mme [D], que celle-ci a pu contester avant la procédure contentieuse, ou reconnaître spontanément, la professionnelle de santé ayant donc été mise en mesure de vérifier et discuter les éléments réunis par la caisse. La CPAM considère que Mme [D] ne rapporte pas la preuve du caractère justifié des actes facturés et se limite à des déclarations qui ont été examinées à la suite de son courrier de contestation du 1er aout 2017 et de sa saisine de la commission de recours amiable. La caisse a ainsi contacté plusieurs médecins qui ont confirmé, s'agissant des majorations de nuit, que des mentions manuscrites avaient été rajoutées à leurs prescriptions qui, de ce fait, étaient falsifiées. Elle ajoute ne pas avoir pu prendre connaissance des pièces n° 11 à 17 de Mme [D] qui étaient illisibles. La CPAM précise que les indus concernent': des majorations de nuit au regard des articles 5 et 14 des Dispositions générales de la NGAP qui exigent une prescription du médecin et excluent la convenance personnelle de l'infirmière ou du patient, en sachant que l'organisme a conservé la majoration applicable en cas d'acte effectué un jour férié, mais n'a pas retenu un intervalle d'injection de douze heures obligatoire dès lors que cette nécessité n'était pas indiquée dans la notice du médicament comme pour le cas de Mme [E]'; des changements de pompes à insuline alors que seules des poses de cathéter et des réalisations de bolus étaient prescrites'; des dérogations à la règle du premier acte à 100'% et du deuxième à 50'% pour les patients diabétiques ou en chimiothérapie sans respect de la NGAP'; des patients ayant le même nom et habitant le même lieu dit, qui se révèlent être en couple, conjoints ou habiter ensemble comme MM. et Mmes [H], [K], [Y], [HN], seul le cas de M. et Mme [M] justifiant une annulation de l'indu puisqu'ils n'avaient ni le même RIB ni le même numéro de téléphone fixe. Enfin, la caisse estime qu'il ne peut pas lui être reproché un contrôle des facturations a posteriori, d'autant qu'il appartient, à la base, à Mme [D] de facturer correctement ses actes à la CPAM. Pour ce qui est de la pénalité, la caisse estime que Mme [D] a pu s'expliquer, a été entendue et qu'en application de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, une pénalité a été retenue au regard d'un exercice d'activité libérale depuis 2006, d'un signalement en 2012 pour non-respect de la NGAP et des règles de facturation de nuit, de 1.061 lignes de facturations indues sur 1.202 lignes de majorations de nuit entre mai 2015 et mai 2017, parmi lesquelles 97 portaient une mention «'avant 8 heures'» ajoutée à la main. Par conclusions n° 1 déposées le 20 avril 2023 et reprises oralement à l'audience devant la cour, Mme [D] demande': - la confirmation du jugement, - l'annulation de l'indu et de la pénalité, - la condamnation de la caisse à lui payer 3.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Mme [D] fait valoir que la CPAM n'apporte pas la preuve de l'existence d'anomalies de facturation, car elle se prévaut seulement d'un tableau récapitulatif établi par ses propres services et non accompagné de justificatifs, tels des documents, des ordonnances ou des témoignages. Elle estime que nul ne peut se constituer une preuve à lui-même et que c'est à la caisse, demandeuse à l'action en répétition de l'indu, de prouver que les conditions de celle-ci sont remplies. Elle souligne que la caisse est l'auteur d'une négligence fautive en n'ayant pas effectué ses vérifications au moment du règlement ou dans les trente jours suivants, alors qu'elle a versé des sommes sur une période prolongée et pour des montants importants, causant un préjudice du fait de l'obligation de restituer les indus, ce qui devrait conduire au rejet de la demande de remboursement. A titre subsidiaire, Mme [D] fait valoir qu'elle était de bonne foi, qu'elle admet avoir parfois commis des erreurs involontaires, mais que les majorations de nuit étaient quasiment toutes justifiées par l'état des patients ainsi que l'ont confirmé des médecins traitants'; elle estime sur ce point que la caisse est de mauvaise foi, car les pièces n° 11 à 17 sont parfaitement lisibles et probantes, et l'organisme procède par affirmation en prétendant que les majorations sont injustifiées pour l'ensemble des patients en se contentant de citer un seul exemple. Pour ce qui est des pompes à insuline, elle explique qu'elle ne se contentait pas de changer le cathéter, mais qu'elle changeait la pompe elle-même tous les trois jours, outre la surveillance et le réglage de la pompe, la caisse ne citant pour exemple que le cas d'une seule patiente alors même que la prescription visant la pose de cathéter sous-cutané à insuline toutes les 72 heures impliquait «'techniquement'» (sic) le changement de la pompe'; par ailleurs, les Dextros doivent respecter un intervalle de 12 heures entre le premier et le dernier contrôle de la journée. Mme [D] estime que la caisse ne verse aucun élément à l'appui de sa réclamation au titre des facturations d'actes à des patients diabétiques ou immunodéprimé. S'agissant des personnes ayant le même nom et habitant le même lieu dit, cela ne signifie pas qu'ils habitent le même logement, mais l'intimée reconnaît des erreurs concernant les assurés [H], [F] et [BW]. En ce qui concerne la pénalité, Mme [D] estime que l'indu n'est pas fixé définitivement, que la sanction doit donc être annulée, et qu'il ne saurait lui être reproché des anomalies de facturations en 2012, soit en dehors de la période contrôlée et sans apporter la moindre preuve. En application de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens. MOTIVATION En ce qui concerne l'indu L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 01 janvier 2017 au 01 janvier 2019, prévoyait que': «'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.'» L'article R. 133-9-1 du même code, dans sa version en vigueur du 10 septembre 2012 au 02 mars 2019, précisait que': «'I. - La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.'» L'article 1353 du code civil dispose que «'Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.'» Au visa de ces articles, une caisse de sécurité sociale établit la nature et le montant de l'indu en versant au débat des tableaux établis par elle et annexés à la notification de payer, qui reprennent, notamment, les numéros des bénéficiaires, les dates d'entrée et de sortie du dispositif, les noms des assurés, les dates de début et de fin des soins, les dates de mandatement, les numéros et noms des professionnels infirmiers, les actes, les honoraires, les bases de remboursement, les montants remboursés, de sorte qu'il appartient au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme de son contrôle (Civ. 2ème, 23 janvier 2020, n° 19-11.698). En l'espèce, la caisse a justifié, à l'issue de son contrôle de facturation sur une partie des années 2015 à 2017, un tableau de 48 pages pour détailler les anomalies relevées, avec l'indication du lot, du numéro de la facture, du NIR de l'assuré, la clé, la date de naissance, la civilité, le nom, le prénom, la date d'exécution et celle de mandatement, le code de l'acte, la majoration, la quantité, le coefficient, la base de remboursement, le taux, le montant de remboursement, celui de l'indu et en commentaire le motif de l'indu. Ces éléments ont permis à Mme [D] de faire valoir ses observations par courrier puis lors d'un entretien qui s'est déroulé le 13 septembre 2017 avec trois représentants de la caisse, qui a donné lieu à un compte rendu versé au débat et non contesté. Il n'y a donc pas lieu de reprocher à la caisse de ne pas justifier de l'ensemble des prescriptions et documents qui ont fait l'objet de son travail de vérification rassemblé dans le tableau établi par ses services, en sachant que c'est à tort que Mme [D] reproche une absence de justificatif puisque la caisse verse au débat, notamment, plusieurs prescriptions présentant des rajouts manuscrits et des courriels des médecins prescripteurs attestant ne pas être les auteurs de ces rajouts. Le tableau initial a, par ailleurs, été amendé de manière complète lors de l'examen de la contestation de Mme [D] par la commission de recours amiable, dont la décision détaille tous les indus confirmés ou annulés pour chaque assuré et motive chaque montant de préjudice pour les majorations de nuit non prescrites, la non-application de l'article 11B de la NGAP pour des patients diabétiques ou en chimiothérapie, les erreurs de cotation, les soins pouvant être réalisés en même temps et les déplacements facturés pour les membres d'une même famille. Mme [D] a donc pu discuter très précisément de la totalité des lignes d'indu devant l'organisme de sécurité sociale. Dans le présent débat, Mme [D], qui était initialement demanderesse au remboursement de ses factures, ne développe pas d'argument à l'appui de sa contestation de manière précise pour chaque type d'indu rapporté à chacun des assurés. Par contre, en ce qui concerne les majorations de nuit, la caisse justifie que des prescriptions concernant M. [W] [M], Mmes [VX] [J] et [S] [V] ont été modifiées en prévoyant un passage d'infirmier avant 8 heures sans que les médecins prescripteurs, les docteurs [N] [O], [B] [CW] et [L] [X] aient été les auteurs de ces mentions ou qu'un passage avant 8 heures n'ait été nécessaire pour ces patients. Lors de son entretien, Mme [D] a indiqué ne pas savoir si elle ou ses collègues avaient ajouté ces mentions, que les médecins contactés n'étaient pas les médecins traitants habituels et que le pont à faire entre les patients et les médecins est parfois difficile à vivre, ajoutant que la nécessité de prise de glycémie à jeun impliquait parfois un passage avant 8 heures pour des personnes se levant tôt. Il convient de relever que les prescriptions ne pouvaient être modifiées que par les médecins prescripteurs, et que les convenances personnelles des patients ne permettaient pas de justifier des remboursements majorés par la caisse primaire. Parmi les pièces versées au débat par l'intimée, qui sont difficilement exploitables s'agissant de photographies de mauvaise qualité de documents, celles se rapportant à des passages avant 8 heures sont des prescriptions antérieures à la période contrôlée (2013 et 2014 pour Mme [T]) ou postérieures à cette période (courrier du docteur [G] [IF] du 21 octobre 2017 et prescription du docteur [X] du 23 octobre 2017) et elles sont par conséquent inutiles, les prescriptions ayant fondé les actes infirmiers ne pouvant faire l'objet de régularisations ultérieures pour justifier des remboursements de la CPAM. En ce qui concerne l'application de l'article 11B de la NGAP, les parties ne développent pas leurs arguments et la commission de recours amiable a retenu que le service médical avait relevé que les patients contrôlés n'étaient pas insulinodépendants, immunodéprimés ou cancéreux ou que les actes n'étaient pas inscrits dans les dispositions applicables. Mme [D] ne fait donc pas valoir de moyens pour contester ce constat qui était détaillé par assuré dans les deux tableaux évoqués ci-dessus. En ce qui concerne l'erreur de cotation en rapport avec les changements de pompes à insuline, Mme [D] n'apporte que deux prescriptions concernant Mme [A] [Z] et M. [I] [R], qui sont du 6 juin 2017 et donc postérieures à la période contrôlée jusqu'en mai 2017, l'une prévoyant un changement de cathéter et réservoir tous les trois jours, et non de la pompe elle-même, et l'autre prévoyant effectivement un changement de pompe tous les trois jours. En l'absence de pièce utile sur la période contrôlée et d'explication sur la nécessité «'technique'» de changer la pompe et non ses accessoires, aucun élément ne remet donc en cause les anomalies relevées par la caisse. En ce qui concerne les déplacements facturés pour une même famille, les soins pouvant être réalisés en même temps et d'autres motifs d'anomalie, aucun nouvel élément n'est justifié depuis la décision de la commission de recours amiable qui avait relevé que certaines anomalies étaient reconnues comme des erreurs, d'autres non discutées et seuls les déplacements pour l'une des quatre familles qui étaient pointées apparaissaient justifiés. Enfin, il convient de rappeler qu'en application de l'article 1302-1 du code civil, «'Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu'», et Mme [D] ne saurait donc se prévaloir d'un préjudice du seul fait qu'elle est obligée de rendre des sommes qu'elle a perçues indûment, en application de la loi, aucune faute de la caisse n'étant par ailleurs démontrée dès lors qu'il appartenait à la professionnelle de santé, avant que la caisse ne soit tenue à un contrôle d'activité, de respecter les règles du code de la sécurité sociale et de la NGAP, et spécialement celles régissant la facturation de ses actes infirmiers. Il ressort de ces éléments que les anomalies relevées par la caisse ne sont ni régularisables ni justifiées au regard de la réglementation applicable, et les indus doivent être confirmés. Le jugement sera donc infirmé, Mme [D] sera déboutée de ses demandes et condamnée au paiement de l'indu réclamé en l'état par la CPAM de Haute-Savoie. En ce qui concerne la pénalité L'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 28 janvier 2016 au 01 janvier 2018, prévoyait que': «'I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : (...) 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; (...) II.-La pénalité mentionnée au I est due pour : 1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme.'» En l'espèce, au regard du montant de l'indu, du nombre de lignes de facturations indues, de la longueur de la période pendant laquelle les règles de facturation n'ont pas été respectées, de l'ancienneté de Mme [D] dans le métier d'infirmière libérale, des rajouts manuscrits sur des prescriptions médicales pour justifier des remboursements majorés, et sans qu'il soit utile de prendre en compte un précédent contrôle de 2012 qui n'est pas établi par la caisse, le montant de la pénalité fixé par l'organisme de sécurité sociale apparaît justifié. L'équité et la situation des parties justifient que la CPAM ne conserve pas l'intégralité des frais exposés pour faire valoir ses droits et Mme [D] sera condamnée à lui payer une indemnité de 1.000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour, statuant contradictoirement et publiquement, après en avoir délibéré conformément à la loi': Infirme en toutes ses dispositions le jugement du 16 décembre 2021 du pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy, Et statuant à nouveau, Déboute Mme [C] [D] de ses demandes, Condamne Mme [C] [D] à verser à la CPAM de Haute-Savoie les sommes de': - 12.395,04 euros au titre de l'indu fixé par la commission de recours amiable du 27 septembre 2017, et - 1.200 euros au titre de la pénalité notifiée le 5 décembre 2017 au regard de cet indu, Y ajoutant, Condamne Mme [C] [D] aux dépens de la procédure d'appel et de la première instance, Condamne Mme [C] [D] à payer à la CPAM de Haute-Savoie la somme de 1.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Kristina Yancheva, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. Le greffier Le président