Cour d'appel, 18 décembre 2023. 22/03846

ARRET N°1089 [U] C/ CPAM DU HAINAUT COUR D'APPEL D'AMIENS 2EME PROTECTION SOCIALE ARRET DU 18 DECEMBRE 2023 ************************************************************* N° RG 22/03846 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IQ7N - N° registre 1ère instance : 21/00321 Jugement du tribunal judiciaire de Douai en date du 04 juillet 2022 PARTIES EN CAUSE : APPELANTE Madame [O] [U] [Adresse 1] [Adresse 1] [Localité 2] Représentée et plaidant par Me Maryse PIPART de la SELARL ARTETMIS, avocat au barreau de CAMBRAI ET : INTIME CPAM DU HAINAUT [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 3] représentée et plaidant par Mme [N] [Z] munie d'un pouvoir régulier DEBATS : A l'audience publique du 19 octobre 2023 devant, Président, Mme Jocelyne RUBANTEL, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 18 Décembre 2023. GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Diane VIDECOQ-TYRAN COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : Mme Jocelyne RUBANTEL en a rendu compte à la Cour composée en outre de: Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, M. Pascal HAMON, Président, et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller, qui en ont délibéré conformément à la loi. PRONONCE : Le 18 Décembre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Mathilde CRESSENT, Greffier. * * * DECISION Dans le cadre d'un contrôle administratif du 1er août 2017 au 31 juillet 2019, les investigations menées par la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut (la CPAM ou la caisse) sur la facturation réalisée par Mme [O] [U], infirmière, ont révélé les anomalies suivantes : - prescription médicale absente, - prescription médicale obsolète, - prescription médicale non qualitative, - majorations et/ou déplacements non conformes à la prescription, - actes non prescrits, - actes non conformes à la NGAP, - non-respect des règles de cumul entre plusieurs actes, - double facturation, - non-respect de la règle de la plus stricte économie. Le 13 février 2020, la CPAM du Hainaut a transmis à Mme [U] une notification d'anomalies à hauteur de 18 854,41 euros. Le 3 mars 2020, Mme [U] a transmis à la CPAM du Hainaut des observations concernant les sommes réclamées. Compte tenu des éléments fournis, la caisse a procédé à une nouvelle étude du dossier et a transmis à Mme [U] une notification de payer minorant l'indu à hauteur de 10 027,32 euros le 19 avril 2021. Le 25 mai 2021, Mme [U] a contesté cet indu auprès de la commission de recours amiable puis, suite au rejet implicite de son recours, elle a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Douai. Par jugement en date du 4 juillet 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Douai a : - condamné Mme [O] [U] à payer à la CPAM du Hainaut la somme de 10 027,32 euros, - condamné Mme [O] [U] aux entiers frais et dépens, - rejeté la demande de la CPAM formulée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Cette décision a été notifiée à Mme [O] [U] le 6 juillet 2022, qui en a relevé appel le 19 juillet 2022. Les parties ont été convoquées à l'audience du 19 octobre 2023. Par conclusions parvenues au greffe le 11 octobre 2023 et soutenues oralement à l'audience, Mme [O] [U] demande à la cour de : - dire le montant de l'indu erroné, le fixer à la somme maximale de 6 468,51 euros, - dire qu'elle propose d'apurer cette dette en 24 mensualités sans frais de 270 euros, - condamner la CPAM en tous les frais et dépens. S'agissant de la procédure de contrôle, elle expose que la demande en répétition de l'indu est irrecevable dès lors que le délai raisonnable de traitement du contrôle n'a pas été respecté et ajoute que les modalités de recours contre les décisions de la caisse ne lui ont pas été régulièrement notifiées. S'agissant des réclamations de la CPAM, elle produit des ordonnances rectificatives pour : - l'assurée [G] justifiant selon elle une diminution de l'indu de 1 251,40 euros, - l'assurée [V] justifiant selon elle une diminution de l'indu de 667,50 euros, - l'assurée [W] justifiant selon elle une diminution de l'indu de 268,35 euros, - l'assurée [J] justifiant selon elle une diminution de l'indu de 756,65 euros, - l'assurée [K] justifiant selon elle une diminution de l'indu de 352,11 euros. Elle indique que le docteur [A] a établi une ordonnance de renouvellement le 1er juin 2019 pour l'assurée [T] justifiant une diminution de l'indu de 268,80 euros et précise avoir rencontré des problèmes informatiques de cotation concernant l'assuré [Y] notamment lorsque des ordonnances des mêmes dates se chevauchent. Enfin, elle fait valoir que la CPAM a réalisé un contrôle administratif en 2018 sans l'alerter sur les prétendues anomalies. Par conclusions, visées le 16 octobre 2023 et soutenues oralement à l'audience, la CPAM du Hainaut demande à la cour de confirmer le jugement en toutes ses dispositions. Elle indique en premier lieu qu'au regard du contexte sanitaire de l'époque, la notification de l'indu n'a pu être faite que le 19 avril 2021, ce qui explique qu'à la suite de la réétude des éléments fournis par Mme [U] certains indus ont été annulés car prescrits. Elle expose qu'aucune prescription n'est fournie pour les assurés [H] et [T] et qu'il n'y a pas de date sur la prescription afférente à l'assuré [V]. La prescription concernant l'assuré [D] ne prévoit qu'un seul passage pour la toilette et la prescription pour l'assurée [R] n'en prévoyait pas. Elle indique que la cotation AIS est sans cumul car elle est forfaitaire et qu'elle inclut l'ensemble des actes effectués au cours de la séance de soins, ainsi il n'est pas possible de facturer un AMI2 lorsqu'un AIS3 l'est déjà. Elle ajoute que seul l'acte avec le coefficient le plus important est coté à 100%, le second acte réalisé lors de la même séance doit être coté à 50%. Enfin, elle soulève que la facturation concernant l'assurée [B] n'est pas conforme à la NGAP et qu'en l'absence de respect des règles de prescription, l'indu de 10 027,32 euros est justifié. Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. MOTIFS Sur la régularité de la procédure de contrôle Sur le délai raisonnable de traitement du contrôle L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que l'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. Il ressort du dossier que par courrier du 3 mars 2020 et à la suite de la notification d'indu le 13 février 2020, Mme [U] a transmis ses observations à la CPAM ; qu'à la suite de cet échange contradictoire, l'indu a été ramené à la somme de 10 027,32 euros selon courrier du 19 avril 2021. Le 25 mai 2021, Mme [U] a contesté la notification d'indu devant la commission de recours amiable de la CPAM qui en a accusé réception et lui a indiqué qu'à défaut de décision à la date du 26 juillet 2021, elle devait considérer sa demande rejetée et pouvait saisir le pôle social du tribunal judiciaire dans le délai de deux mois. Mme [O] [U] reproche à la CPAM de ne pas avoir respecté le délai raisonnable de traitement du contrôle et sollicite donc l'irrecevabilité de la demande en répétition de l'indu formée par la caisse. Toutefois, l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale précise que l'action en recouvrement des sommes indument versées se prescrit par trois ans à compter du paiement de la somme indue. La cour constate que les paiements dont la CPAM sollicite la répétition dans le cadre de la présente instance concernent des versements intervenus moins de trois ans avant la notification de l'indu, ce que ne conteste d'ailleurs pas Mme [U]. Ainsi, hormis le délai de prescription de trois ans, la procédure de contrôle n'est enfermée dans aucun délai, de sorte qu'aucune irrégularité de la procédure de recouvrement n'est démontrée. Le moyen tiré du non-respect du délai raisonnable de traitement du contrôle sera donc rejeté. Sur l'absence de mention des voies et délais de recours sur la notification de payer En vertu de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale : " I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. " En l'espèce, Mme [U] fait grief à la CPAM de ne pas avoir indiqué sur la décision du 19 avril 2021 lui notifiant l'indu les modalités de recours et sollicite que la notification de payer délivrée par la CPAM soit dès lors déclarée nulle. Toutefois, l'absence de mention ou la mention erronée dans la notification de l'indu de la voie de recours ouverte, de son délai ou de ses modalités, a pour seul effet de ne pas faire courir le délai de recours et n'en affecte pas la validité. Mme [U] sera donc déboutée de sa demande en ce sens. Sur le bien-fondé de l'indu réclamé par la caisse En vertu des dispositions de l'article R. 4312-42 du code de la santé publique, l'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui sauf urgence est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il s'estime insuffisamment éclairé. Si l'infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou en cas d'impossibilité, auprès d'un autre membre de la profession concernée. En cas d'impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l'attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié. La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical s'il a fait l'objet d'une prescription médicale préalable écrite, qualitative et quantitative. La facturation doit être conforme à la NGAP. En l'espèce, les indus concernent des anomalies tenant à la prescription ou à une facturation non conforme à la NGAP. Mme [U] soutient que l'indu n'est justifié que pour la somme de 6 468,21 euros. Elle conteste les points suivants : Sur l'indu concernant l'assuré 1 : Mme [G] La CPAM indique que la prescription du 1er juin 2019 ne prévoyait qu'un passage pour la toilette. Mme [U] précise quant à elle que si la prescription initiale ne visait pas les deux passages côtés, ces passages avaient été convenus et ont été réalisés de sorte qu'il s'agissait d'une erreur de prescription et non de cotation. Elle produit une ordonnance rectificative du docteur [X] en date du 27 février 2020. La cour constate que les prescriptions ne prévoyaient pas deux passages pour la toilette et rappelle que les prescriptions doivent être qualitatives et quantitatives à la date des soins, sans pouvoir être complétées ou interprétées postérieurement, de sorte que la prescription rectificative du 27 février 2020 est sans incidence à cet égard. L'indu est dès lors maintenu pour 1251,40 euros. Sur l'indu concernant l'assuré 2 : Mme [V] La caisse observe qu'aucune date n'est mentionnée sur les prescriptions. L'appelante produit une ordonnance rectificative du médecin traitant complétant selon elle l'ordonnance initiale qui était incomplète. Toutefois, toute prescription doit être datée et signée. L'ordonnance rectificative du docteur [A] étant postérieure à la réalisation des actes facturés, elle est inopérante. L'indu est maintenu pour 792,80 euros. Sur l'indu concernant l'assuré 3 : Mme [W] Mme [U] précise être passée les 18 janvier et 23 juillet 2018 au domicile de l'assurée pour une surveillance cardiaque et produit en ce sens une ordonnance rectificative du docteur [A] en date du 1er octobre 2018. Cependant cette prescription médicale rectificative ayant été établie a postériori, il ne pourra en être tenu compte. L'indu est maintenu pour 715,35 euros. Sur l'indu concernant l'assuré 4 : Mme [J] Mme [U] produit des ordonnances rectificatives du médecin qui confirme selon elle la cotation. Comme rappelé précédemment, les prescriptions médicales rectificatives ne sont pas recevables. L'indu est maintenu pour 912,73 euros. Sur l'indu concernant l'assuré 5 : Mme [K] Elle précise qu'une ordonnance rectificative a été établie par le docteur [A] le 11 décembre 2018. Cependant, les prescriptions rectificatives rédigées a posteriori sont irrecevables. L'indu sera maintenu pour 448,70 euros. Sur l'indu concernant l'assuré 6 : Mme [T] La CPAM indique que la professionnelle de santé n'a pas justifié de prescription pour cette assurée. L'appelante observe que le docteur [A] a établi une ordonnance de renouvellement le 1er juin 2019 justifiant l'annulation de l'indu de 262,80 euros. La prescription médicale rectificative ayant été établie a postériori n'est pas recevable. L'indu est maintenu pour 413,80 euros. L'ensemble de ces indus sera donc maintenu. La cour confirmera donc le jugement en ce qu'il a condamné Mme [U] au remboursement de l'indu. Sur les délais de paiement L'article L. 256-4 du code de la sécurité sociale dispose : " A l'exception des cotisations et majorations de retard, les créances des caisses nées de l'application de la législation de sécurité sociale, notamment dans des cas mentionnés aux articles L. 244-8, L. 374-1, L. 376-1 à L. 376-3, L. 452-2 à L. 452-5, L. 454-1 et L. 811-6, peuvent être réduites en cas de précarité de la situation du débiteur par décision motivée par la caisse, sauf en cas de man'uvre frauduleuse ou de fausses déclarations. " Le juge n'ayant pas compétence pour accorder des délais de paiement, Mme [U] sera déboutée de sa demande en ce sens. Sur les dépens Aux termes de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. Mme [O] [U], qui succombe, sera condamnée aux dépens d'appel. PAR CES MOTIFS La cour statuant publiquement par arrêt contradictoire rendu en dernier ressort par sa mise à disposition au greffe, Confirme le jugement en toutes ses dispositions, Dit que la procédure de contrôle administratif est régulière, Dit qu'il n'y a pas lieu à annulation de la notification de payer du 19 avril 2021, Y ajoutant, Rejette la demande de délais de paiement, Condamne Mme [O] [U] aux dépens. Le Greffier, Le Président,