Cour de cassation, 22 novembre 2016. 15-82.382

N° F 15-82.382 F-D N° 5261 SC2 22 NOVEMBRE 2016 REJET M. GUÉRIN président, R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E ________________________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, en son audience publique tenue au Palais de Justice à PARIS, a rendu l'arrêt suivant : Statuant sur le pourvoi formé par : - M. [X] [H], - Mme [N] [H], parties civiles, contre l'arrêt de la chambre de l'instruction de la cour d'appel de ROUEN, en date du 26 mars 2015, qui, dans l'information suivie contre personne non- dénommée du chef d'homicide involontaire, a confirmé l'ordonnance de non-lieu rendue par le juge d'instruction ; La COUR, statuant après débats en l'audience publique du 11 octobre 2016 où étaient présents dans la formation prévue à l'article 567-1-1 du code de procédure pénale : M. Guérin, président, Mme Dreifuss-Netter, conseiller rapporteur, M. Pers, conseiller de la chambre ; Greffier de chambre : Mme Guichard ; Sur le rapport de Mme le conseiller DREIFUSS-NETTER, les observations de la société civile professionnelle THOUIN-PALAT et BOUCARD, avocat en la Cour, et les conclusions de Mme l'avocat général référendaire CABY ; Vu le mémoire produit ; Sur le moyen unique de cassation, pris de la violation des articles 121-3 et 221-6 du code pénal, 591 et 593 du code de procédure pénale ; "en ce que l'arrêt attaqué a dit qu'il n'existait pas de charges suffisantes contre quiconque d'avoir, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, involontairement causé la mort de [W] [H], et dit n'y avoir lieu à suivre en l'état ; "aux motifs propres que les magistrats instructeurs qui ont oeuvré en procédure ont à juste titre instruit à charge autant qu'il leur était possible avant que le premier juge ne se résolve à clôturer l'information à décharge ; qu'ils ont ainsi désigné successivement pas moins de trois collèges d'experts pour donner sa chance à la thèse des parties civiles nonobstant les conclusions contraires (soit d'absence de toute faute en lien causal avec le décès) auxquelles tous ces médecins sont tour à tour parvenus à titre principal (compte tenu des horaires qu'ils ont retenus pour l'apparition des taches purpuriques et la survenue de l'état de choc, soit pas avant 8 heures 15) même s'il ressort de leurs travaux que l'éventuelle démonstration d'une manifestation plus précoce de ces symptômes de purpura fulminans imposerait une appréciation différente ; que les griefs de partialité et de légèreté méthodologique que comporte le mémoire des appelants ne visent que l'un de ces collèges et tombent ainsi sous le constat de l'identité de vues de l'ensemble des techniciens successivement désignés ; qu'il est constant que [W] [H] est décédée des développements d'un purpura fulminans à méningocoques qui s'est déclaré au décours de l'évolution d'une pathologie qui avait déterminé l'hospitalisation de la patiente quelques heures auparavant ; qu'il résulte de l'ensemble des avis médicaux réunis en procédure que le purpura fulminans résiste au traitement et entraîne la mort dans une proportion significative des cas, un retard de trois heures dans l'administration de l'antibiothérapie étant en outre de nature à priver le patient de sa chance de survie ; que la référence que comporte le mémoire des parties civiles à l'efficacité d'un protocole de soins adopté de longue date Outre-Manche ne démontre pas qu'une réponse diligente pourrait prévenir tout décès mais seulement qu'elle préserve au mieux cette chance de survie ; qu'il est constant que les parties civiles ne se prévalent d'aucun grief relatif aux circonstance de la contamination, puisqu'il n'est en outre d'autre manière de combattre une infection actuelle à méningocoques que par antibiothérapie, seuls d'éventuels retard (et leurs causes directes ou non) dans l'administration d'un tel traitement alors que son indication aurait déjà dû s'imposer pourraient avoir concouru au décès de [W] [H] ; qu'à cet égard, il importe de relever qu'aucun des avis médicaux réunis au dossier de la procédure, s'agirait-il même de ceux auxquels se réfèrent les parties civiles, ne justifie, hors le cas de purpura fulminans déclaré, l'administration de l'antibiothérapie à titre de précaution alors que l'infection à méningocoques ne serait encore que simplement suspectée ; qu'il convient, en effet, de noter que, si les travaux de la conférence de consensus en thérapeutique infectieuse du 19 novembre 2008 (qui synthétisaient des résultats scientifiques et des règles de l'art déjà connus à la date des faits de l'espèce et dont les enseignements à décharge doivent être pris en considération pour l'évaluation de conduites médicales même antérieures à leur publication) tiennent toute simple suspicion de méningite d'origine bactérienne pur un cas d'urgence absolue (de sorte que tout retard ou manquement dans la progression vers le diagnostic et les soins est par lui-même fautif, serait-il par ailleurs sans incidence causale sur l'évolution de la pathologie), ces mêmes travaux ne préconisent l'antibiothérapie immédiate qu'en cas de « forte suspicion », notion supposant l'absence d'étiologie alternative crédible ; que ces travaux n'indiquent plus précisément la réalisation d'une antibiothérapie avant ponction lombaire qu'en cas du purpura fulminans déclaré, d'impossibilité de transfert en milieu hospitalier dans les quatre-vingt-dix minutes ou de contre-indication à la ponction lombaire ; qu'aucune exception n'est apportée à ces préconisations en cas d'hyper-endémie (situation qui justifie une politique de vaccination et un renforcement de la prophylaxie mais qui ne modifie en rien la thérapeutique proprement dite) ; que contrairement à ce qui est soutenu au mémoire, l'état de [W] [H] lors de son admission à l'hôpital, s'il en imposait la recherche (ce point est suffisamment acquis pour qu'il ne soit pas nécessaire pour la cause des parties civiles de confondre ceux qui le nient par des confrontations), ne permettait pas de déjà poser un diagnostic de « forte suspicion » d'infection à méningocoques ; que la raideur de la nuque, la photophobie, la phonophobie, les céphalées fébriles, les vomissements, la jeunesse et tous autres symptômes ou facteurs péjoratifs de pronostic alors relevés demeuraient compatibles notamment avec une étiologie virale ainsi qu'il résulte des conclusions de l'ensemble des experts sans que les parties civils n'indiquent en quoi ces médecins se tromperaient autrement que par pétition de principe ; qu'en tout état de cause, le purpura fulminans n'était pas déclaré et la ponction lombaire, qui n'était pas contre-indiquée, devait d'abord être réalisée avant toute antibiothérapie ; que le retard effectif dans la réalisation d'analyses sanguines au demeurant peut-être superflues (c'est la thèse des parties civiles) n'a pas eu d'autre effet que de différer la ponction lombaire jusque vers 6 heures du matin ; qu'or, les résultats de cette ponction lombaire, connus entre 6 heures 25 et 5 heures 45 (il sera donné acte aux parties civiles de la présence de contradictions sur ce point qui n'ont cependant aucune conséquence sur la lecture des données elles-mêmes), orientaient vers une origine non bactérienne de l'infection ainsi qu'il résulte des rapports convergents des collèges d'experts ; qu'il est certes indiqué que la présence de sang en compliquait l'interprétation mais cette circonstance n'a pas empêché l'ensemble des médecins commis par les magistrats instructeurs successifs de parvenir à une seule et même conclusion sans équivoque aucune, précisément celle qui avait été tirée en temps réel par l'équipe soignante ; qu'il sera au passage relevé que c'est à tort que les parties civiles croient pouvoir déduire des résultats du dosage du lactate (soit 3,18 mmol/l) caractérisation de l'origine bactérienne de la pathologie dès ce stade ; qu'en effet, s'ils se prévalent sur ce point d'une étude publiée dans la presse médicale le 12 avril 1997 (laquelle ne situe d'ailleurs le seuil discriminant des méningites bactériennes qu'au-dessus de 3,70 mmol/l), la simple lecture des travaux de la conférence de consensus du 19 novembre 2008 susmentionnés démontre qu'il a ensuite été tenu pour acquis qu'une valeur au-dessous de 3,20 mmol/l rend très peu probable le diagnostic de méningite bactérienne ; qu'il résulte aussi du témoignage de l'équipe de soins que [W] [H] présentait, lors de la réalisation de la ponction lombaire un tonus et un état de conscience incompatibles avec toute notion d'état de choc, de sorte que le défaut de mesures régulières et rapprochées des constantes n'a pas eu pour effet d'occulter une quelconque hypotension (qui n'allait en réalité survenir que plus tard) ; qu'il sera enfin observé que la dynamique était (comme l'a démontré la suite, même si ce n'était alors pas encore manifeste) à la détérioration progressive et catastrophique de l'état de santé de la patiente, de sorte que rien de ce qui vient d'être évoqué n'aurait donné des résultats plus alarmants en cas de réalisation plus précoce ou sur des prélèvements antérieurs, à supposer qu'il y en ait eu plusieurs (ce qui demeure incertain) ; qu'il se déduit de ce qui précède (et qui permettait légitimement d'écarter en l'état toute nécessité de recherches complémentaires sur le fondement d'inquiétudes bactériologiques qui n'allaient que par la suite s'avérer rétrospectivement fondées) que ‘indication d'un traitement par antibiothérapie n'est apparue qu'ultérieurement, lorsque la présence de taches purpuriques et la dégradation de l'état de conscience ont pu être constatées ; que les fautes commises avant ces derniers constats n'ont donc pas eu d'incidence causale sur le décès ; qu'il y a bien eu retards et manquements dans la conduite des analyses et il est a posteriori évident que les résultats négatifs obtenus ont induit un soulagement trompeur ; que ces considérations ne sauraient toutefois rendre fautive à ce stade l'abstention de toute administration de l'antibiothérapie ; que si la mère de la défunte, partie civile, situe vers 6 heures sa propre constatation de la présence de taches purpuriques et indique en avoir informé un soignant, cette affirmation isolée n'est pas corroborée, elle est même contredite quant à l'horaire, et il ne peut être dans ces conditions tiré indices graves ou concordants, moins encore charges suffisantes, d'un fait caractérisant la commission d'une infraction de ce seul récit ; que les arguments que le mémoire développe à l'appui de cette thèse ne peuvent d'ailleurs convaincre ; que la mère ait été présente sur place permettrait d'écarter une raison de se défier de ce qu'elle affirme mais n'en augmenterait pour autant pas l'autorité ; que de nombreux soignants et auxiliaires fassent état de constations maternelles dans la matinée ne saurait suffire à les faire remonter si haut dans le temps contre ce que les intéressés peuvent d'ailleurs pour certains indiquer ; que la datation plus tardive retenue par les expert pose problème (faute de référence écrite au dossier avant 8 heures 45 ou par l'effet de contradictions d'une amplitude de l'ordre du quart d'heure) n'indique rien de celle qui devrait lui être préférée ; qu'il ne puisse y avoir coïncidence entre apparition du purpura et survenue de l'état de choc (proximité pourtant retenue par les experts, avec légère antécédence du purpura) relève d'une pétition de principe que rien ne vient justifier ; que, rien enfin dans la déposition de Mme [K] [Z] en cote D461 – 462 ou dans la mention en cote D 588 du désir maternel de se charger personnellement de la toilette de la patiente ne pourrait utilement participer d'une démonstration de l'apparition précoce de taches purpuriques ; que, dans ces conditions, force est de constater qu'après recueil exhaustif des dépositions des protagonistes et analyse de l'ensemble des pièces médicales, il s'avère impossible de faire remonter l'apparition des symptômes de purpura fulminans (taches et altération de l'état de conscience associée à l'état de choc induit par hypotension) plus tôt que 8 heures 15 (pour retenir l'heure la plus ancienne envisageable, abstraction faite de ce qu'a déclaré la mère de la défunte, compte tenu des mentions du dossier et des dépositions de l'équipe médicale dans ses composantes successives) ; que, comme il est constant que l'antibiothérapie appropriée a été ensuite administrée dès 9 heures 15 (soit un délai d'une heure tout au plus, très inférieur aux trois heures qui caractériseraient un retard compromettant la chance résiduelle de survie selon la littérature médicale), la démonstration d'une perte de toute chance de survie par différé du traitement s'avère définitivement compromise ; que les parties civiles contestent encore, par référence à l'autorité des préconisations de l'American College of Clinical Car Medecine Task Force Committee, la qualité du traitement de l'état de choc faute de conduite plus rapide du service des urgences médicales à la salle de déchoquage voire en réanimation chirurgicale d'une part, faute de mise en place d'un traitement à la dopamine par voie veineuse centrale avec monitoring de la tension par cathéter sitôt qu'a pu être constatée l'absence de résultat positif dans le quart d'heure des premiers soins afférents (essentiellement la perfusion de gélofusine, intervenue à 8 heures 45, puis celle de sérum physiologique, intervenue à 9 heures 15) d'autre part ; que l'état de choc septique associé au purpura fulminans appelait certes traitement symptomatique spécifique par remplissage vasculaire mais il résulte des conclusions expertales qu'ont effectivement été employés à cet effet les produits indiqués suivant la posologie et la chronologie adaptées, sans que la localisation des soins dont s'agit n'ait eu la moindre incidence ; que, dans ces conditions, et alors que l'infection résistait en tout état de cause à l'antibiothérapie et prenait le dessus, y aurait-il par ailleurs querelle doctrinale transcontinentale sur la conduite à suivre, force est de constater que la démonstration de la réalité d'une faute dans la prise en charge de l'hypotension en rappel causal avec le décès s'avère irrémédiablement compromise ; "et aux motifs reputés adoptés qu'il apparaît qu'un dysfonctionnement a été révélé dans la prise en charge de [W] [H] lors de la phase préalable à la ponction lombaire, mais sans incidence sur son état de santé, ou l'évolution de sa pathologie ; qu'il apparaît également que le personnel d'accueil ait mal interprété les directives médicales d'isolement de la jeune fille, empêchant sa mère de la rejoindre dans la zone de soins ; qu'il n'y a pas de constantes vérifiables sur le cahier de transmission entre 1 heures 30 et 8 heures 15 du matin ; que, pour autant, il ressort des auditions et du dossier médical, que [W] a fait l'objet par les examens médicaux et l'organisation du service, d'une surveillance continue ; que les membres du personnel soignant intervenus pendant la nuit déclarent n'avoir relevé aucune tache et le dossier médical ne porte la trace d'aucune observation sur l'apparition d'un purpura avant celle notée par Mme [F], à 8 heures 15 lorsqu'elle est appelée au chevet de [W], par la mère de la jeune fille ; que les expertises établissent que la prise en charge de [W] [H] s'est déroulée en conformité avec le protocole en vigueur en matière de méningite ; qu'il n'est pas établi qu'une antibiothérapie administrée avant 6 heures aurait pu empêcher un choc septique et que même si un retard est intervenu dans l'administration du traitement antibiotique après l'apparition du purpura, il n'est pas avéré qu'il ait contribué à l'évolution fatale ; qu'en conséquence, l'information n'a pas permis de révéler de manière certaine un manquement ou une négligence imputable à quiconque ayant causé le décès de [W] [H] ; "1°) alors qu'il résulte des travaux de la conférence de consensus en thérapeutique infectieuse du 19 novembre 2008 qu'une antibiothérapie doit être immédiatement mise en oeuvre lorsqu'une méningite bactérienne est fortement soupçonnée mais que les résultats d'une ponction lombaire ne peuvent être connus dans les trois heures qui suivent, peu important qu'un purpura fulminans ne soit pas déclaré, que le patient puisse être hospitalisé dans les quatre-vingt-dix minutes ou qu'il ne présente pas de contre-indications à la ponction lombaire ; qu'en retenant que les travaux susmentionnés n'indiquaient plus précisément qu'en cas de forte suspicion de méningite bactérienne l'antibiothérapie devait être administrée avant une ponction lombaire, sauf le cas de purpura fulminans déclaré, d'impossibilité de transfert en hôpital dans l'heure et demie qui suit ou de contre-indication à la ponction lombaire, la chambre de l'instruction, qui s'est placée en contradiction avec les travaux de la conférence de consensus en thérapeutique infectieuse du 19 novembre 2008, n'a pas donné de base légale à sa décision ; "2°) alors qu'en affirmant qu'aucun des avis médicaux du dossier ne justifiait la mise en oeuvre d'une antibiothérapie avant la ponction lombaire hors le cas de purpura fulminans déclaré, quand aucune des expertises ne prétendait, au rebours des travaux de la conférence de consensus, qu'il aurait fallu différer l'antibiothérapie de plus de trois heures dans l'attente des résultats d'une ponction lombaire même s'il était fortement soupçonné que [W] [H] souffrait d'une méningite bactérienne, la chambre de l'instruction a contredit les expertises et privé sa décision de base légale ; "3°) alors que les demandeurs soulignaient que selon les travaux de la conférence de consensus du 19 novembre 2008, 95 % des personnes atteintes de méningite bactérienne ont deux des symptômes suivants : raideur de nuque, céphalées, fièvre, altération de conscience, que dès son arrivée aux urgences [W] [H] présentait trois de ces symptômes, à savoir une raideur de la nuque, des céphalées et de la fièvre, que sa mère l'avait signalé, que le médecin ayant effectué l'examen initial avait conscience du risque de méningite bactérienne puisqu'il avait écrit sur son compte-rendu : « sepsis + céphalées. Point d'appel ORL mais pas d'angine. Se méfier d'une origine méningée », cependant que ce même médecin avait pointé dans ses notes les symptômes de la méningite bactérienne présents chez [W] [H] et que l'interne de garde lui avait intimé de porter un masque compte tenu du motif d'hospitalisation (mémoire, p. 33, 34, 35, 40 et 41) ; que ces éléments tendaient à établir la faute caractérisée de l'équipe médicale ayant causé le décès, en ce que la méningite bactérienne était fortement soupçonnée ou soupçonnable dès l'arrivée de [W] [H] aux urgences, vers 2 heures du matin, et en ce qu'au lieu d'administrer immédiatement les antibiotiques l'équipe médicale avait attendu que plus de sept heures s'écoulent et que le purpura fulminans fatal se déclare ; qu'en ne répondant pas aux articulations sus- rappelées du mémoire des parties civiles, et en se bornant à retenir que les symptômes étaient compatibles avec une étiologie virale comme l'auraient conclu les experts, que les demandeurs n'auraient fait qu'affirmer le contraire par pétition de principe, et que les fautes de l'équipe médicale étaient antérieures à l'apparition du pupura fulminans, la chambre de l'instruction a privé sa décision de motifs et de base légale ; "4°) alors que, selon l'expertise déposée le 18 octobre 2012, il n'y avait eu aucune prise de pression artérielle entre 2 heures 10 et 8 heures 30 du matin, or si l'hypotension avait été détectée plus tôt, associée à une forte fièvre, le diagnostic de sepsis grave aurait pu être posé et une antibiothérapie empirique aurait pu être mise en place ; qu'en affirmant que le défaut de prise de la tension n'avait dissimulé aucune hypotension, laquelle n'était survenue que « plus tard », la chambre de l'instruction s'est placée en contradiction avec l'expertise du 18 octobre 2012, privant ainsi sa décision de base légale ; "5°) alors que l'arrêt attaqué a constaté, par motifs réputés adoptés de l'ordonnance de non-lieu, que l'expertise déposée le 18 octobre 2012 concluait qu'il n'y avait eu aucune prise de pression artérielle entre 2 heures 10 et 8 heures 30 du matin alors que si l'hypotension avait été détectée plus tôt, associée à une forte fièvre, le diagnostic de sepsis grave aurait pu être posé et une antibiothérapie empirique aurait pu être mise en place ; qu'en l'état de cette constatation, en se bornant à affirmer que le défaut de prise de la tension n'avait dissimulé aucune hypotension, laquelle n'était survenue que « plus tard », et en déniant le lien de causalité entre les fautes de l'équipe médicale et le décès, sans mieux s'en expliquer au regard de l'expertise du 18 octobre 2012, la chambre de l'instruction n'a pas légalement justifié sa décision ; "6°) alors que l'arrêt attaqué a retenu que les demandeurs ne pouvaient déduire la caractérisation de la méningite bactérienne du dosage de lactate de 3,18 mmol/l résultant de la ponction lombaire, en ce qu'ils se prévalaient d'une étude du 12 avril 1997 qui fixait le seuil discriminant des méningites bactériennes à plus de 3,7 mmol/l ; qu'en statuant ainsi, quand selon cette étude ce seuil de 3,7 mmol/l n'était pas celui en-deçà duquel une méningite bactérienne n'eût pas été diagnosticable mais constituait le seuil optimal du diagnostic, c'est-à-dire celui permettant, parmi tous les patients de l'étude atteints d'une méningite bactérienne, d'en regrouper le plus grand nombre, la chambre de l'instruction a contredit l'étude dont s'agit et dépourvu sa décision de base légale ; "7°) alors que les demandeurs soulignaient que selon l'étude du 12 avril 1997 il n'y avait aucune méningite, fût-elle virale ou bactérienne, pour un dosage de lactate inférieur à 2,8 mmol/l de sorte qu'au-delà de ce seuil il y avait nécessairement méningite, que tel était le cas du dosage de lactate de [W] [H] et que le collège d'experts ayant estimé que ce dosage n'établissait pas une méningite bactérienne s'était fondé sur un consensus ancien, datant de 1996 (mémoire, p. 22) ; qu'en ne répondant pas à ces chefs péremptoires du mémoire des parties civiles, et en retenant qu'elles ne pouvaient déduire la méningite bactérienne du dosage de lactate de 3,18 mmol/l issu de la ponction lombaire parce que l'étude dont elles se prévalaient datait du 12 avril 1997 et que les travaux ultérieurs de la conférence de consensus du 19 novembre 2008 concluaient que le diagnostic de méningite bactérienne était peu probable en deçà de 3,2 mmol/l, lors-même que le dosage de 3,17 invoqué par les demandeurs était très proche du dosage de 3,2 retenu par les travaux de la conférence de consensus du 19 novembre 2008, la chambre de l'instruction a privé sa décision de base légale" ; Attendu qu'il résulte de l'arrêt attaqué et des pièces de la procédure que dans la nuit du 16 au [Date décès 1] 2007, vers 1 heure 30 du matin, [W] [H], âgée de 18 ans, a été admise au service des urgences du centre hospitalier universitaire de [Localité 1], présentant des symptômes pouvant évoquer une méningite bactérienne, qu'une ponction lombaire a été effectuée à 6 heures du matin, dont les résultats, connus entre 6 heures 25 et 6 heures 45 ont été interprétés comme rassurants, que son état s'étant dégradé à la suite d'apparition de taches cutanées et de troubles de la conscience à une heure estimée à 8 heures 15, un traitement par antibiothérapie lui a été administré à 9 heures 15, mais que la patiente, prise en charge par les réanimateurs, est décédée le même jour d'un purpura fulminans à méningocoques ; qu'une information judiciaire ayant été ouverte contre personne non-dénommée du chef d'homicide involontaire, le juge d'instruction a rendu une ordonnance de non-lieu ; que M. et Mme [H], père et mère de [W], parties civiles, ont interjeté appel ; Attendu que, pour dire qu'il n'existait pas de charges suffisantes contre quiconque d'avoir commis le délit d'homicide involontaire, l'arrêt retient que l'état de [W] [H] à son arrivée, s'il rendait nécessaire la recherche d'une infection à méningocoques, ne permettait pas d'en poser le diagnostic d'une forte suspicion et que si le retard, imputable au personnel de l'établissement dans la réalisation d'analyses sanguines préalables, a eu pour effet de différer la ponction lombaire jusqu'au matin, les résultats de cette ponction lombaire, lorsqu'elle a été pratiquée, orientaient vers une origine non bactérienne de l'infection, de sorte que l'indication d'un traitement par antibiothérapie n'est apparue que lorsque la présence de taches purpuriques et la dégradation de l'état de conscience de [W] [H] ont pu être constatées, les fautes commises avant ces constats n'ayant pas eu d'incidence sur le décès ; Attendu qu'en l'état de ces seules énonciations, qui excluent un lien de causalité certain entre les fautes relevées et le décès, la chambre de l'instruction, qui a répondu sans contradiction ni insuffisance aux articulations essentielles du mémoire dont elle était saisie, a justifié sa décision ; Que, dès lors, le moyen doit être écarté ; Et attendu que l'arrêt est régulier en la forme ; REJETTE le pourvoi ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, chambre criminelle, et prononcé par le président le vingt-deux novembre deux mille seize ; En foi de quoi le présent arrêt a été signé par le président, le rapporteur et le greffier de chambre.