Cour de cassation, 20 mars 1997. 95-17.962

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Essonne, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 16 mars 1995 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry, au profit de Mme Tatiana X... Y..., demeurant ..., défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 6 février 1997, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Favard, Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, conseillers, MM. Choppin Haudry de Janvry, Petit, Liffran, conseillers référendaires, M. Terrail, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme Kermina, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM de l'Essonne, les conclusions de M. Terrail, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique, pris en ses deux branches : Attendu que Mme Drouot Y..., masseur-kinésithérapeute, a établi, le 9 septembre 1993, une demande d'entente préalable pour des soins prescrits à une assurée sociale, sur la base de la cotation AMK 7 + 6/2; que la caisse primaire d'assurance maladie a limité, plus de dix jours plus tard, sa participation sur la base de la cotation AMK 6; que, sur recours de Mme Drouot Y..., le tribunal des affaires de sécurité sociale (Evry, 16 mars 1995) a condamné la Caisse à prendre en charge le traitement sur la base de la cotation proposée par l'auxiliaire médicale ; Attendu que la Caisse fait grief au jugement d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, que si l'absence de réponse de la caisse dans les dix jours suivant l'envoi d'une demande d'entente préalable vaut acceptation tacite, le contrôle médical conserve cependant le droit de donner son avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou sur la cotation proposée; que cet avis s'impose à la caisse pour les actes non encore exécutés; qu'en l'espèce, le contrôle médical, interrogé par la commission de recours amiable, a estimé que les soins litigieux devaient être cotés AMK 6; que dès lors cette cotation devait être impérativement appliquée; qu'en retenant néanmoins la cotation AMK 7 + 6/2, le Tribunal a violé l'article 7 C alinéa 4 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels; alors, d'autre part, qu'aux termes de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, lorsque le versement d'une prestation en nature indue résulte de l'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, l'organisme de sécurité sociale recouvre auprès du professionnel de santé l'indu correspondant; que ces dispositions ne distinguent pas suivant que l'acte a fait ou non l'objet d'une entente préalable; qu'elles doivent dès lors s'interpréter comme donnant aux caisses de sécurité sociale le droit de revenir sur une cotation erronée acceptée tacitement; d'où il suit qu'en déclarant que la caisse ne pouvait revenir ultérieurement sur l'approbation résultant du silence gardé par elle pendant plus de dix jours, le Tribunal a méconnu le sens et la portée de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale ; Mais attendu, d'abord, qu'il ne résulte ni de la décision attaquée, ni des conclusions que le moyen invoqué dans la première branche ait été soutenu devant les juges du fond; qu'étant nouveau, et mélangé de fait et de droit, il est, comme tel, irrecevable ; Attendu, ensuite, que l'assentiment de la Caisse résultant du silence gardé vaut approbation de la cotation proposée dans la demande d'entente préalable, les dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ne faisant pas échec aux règles énoncées à l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels ; Que le moyen ne peut être accueilli ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la CPAM de l'Essonne aux dépens ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt mars mil neuf cent quatre-vingt-dix-sept.