Cour d'appel, 16 mars 2023. 22/00462

AFFAIRE : N° RG N° RG 22/00462 - N° Portalis DBWB-V-B7G-FVTO  Code Aff. : ARRÊT N° AP/CR ORIGINE :JUGEMENT du Pole social du TJ de SAINT-DENIS en date du 09 Mars 2022, rg n° 21/00077 COUR D'APPEL DE SAINT-DENIS DE LA RÉUNION CHAMBRE SOCIALE ARRÊT DU 16 MARS 2023 APPELANTE : LA CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA REUNION [Adresse 2] [Localité 4] Représentant : Me Isabelle CLOTAGATIDE KARIM, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION INTIMÉE : Madame [P] [N] [Adresse 1] [Localité 3] Représentant : Me Solenn REMONGIN, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION DÉBATS : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 29 Novembre 2022 en audience publique, devant Aurélie Police, conseillère chargée d'instruire l'affaire, assistée de Nadia Hanafi, greffier, les parties ne s'y étant pas opposées. Ce magistrat a indiqué à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé, par sa mise à disposition au greffe le 16 Février 2023; Il a été rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de : Président : Alain Lacour Conseiller : Laurent Calbo Conseiller : Aurélie Police Qui en ont délibéré ARRÊT : mis à disposition des parties le 16 février 2023 puis prorogé à cette date au 16 mars 2023 Greffier lors des débats : Mme Nadia Hanafi, Greffier lors du prononcé par mise à disposition : Mme Delphine Grondin * * * LA COUR : Exposé du litige : Mme [N] exerce la profession d'orthophoniste. Suite à l'analyse de son activité individuelle par la commission paritaire des orthophonistes, la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (CGSSR) a notifié à Mme [N], par courrier recommandé du 30 décembre 2020 reçu le 6 janvier 2021, sa décision de procéder à un déconventionement ferme pour une durée de neuf mois. Contestant cette décision, Mme [N] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion qui a, par jugement du 9 mars 2022 : - annulé la décision de la CGSSR du 30 décembre 2020 prononçant à l'égard de Mme [N] un déconventionnement ferme pour une durée de neuf mois, - condamné la CGSSR aux dépens. La CGSSR a interjeté appel du jugement par acte du 11 avril 2022. Vu les conclusions déposées par la CGSSR le 28 juin 2022, auxquelles elle s'est expressément référée lors de l'audience de plaidoiries du 29 novembre 2022 ; Vu les conclusions déposées par Mme [N] le 6 septembre 2022, auxquelles elle s'est expressément référée lors de l'audience de plaidoiries ; Pour plus ample exposé des moyens des parties, il est expressément renvoyé, par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, aux conclusions susvisées ainsi qu'aux développements infra. Sur ce : L'avenant n°16 à la convention nationale organisant les rapports entre les orthophonistes et l'assurance maladie, du 31 octobre 1996 prévoit, en son article 18, que « Les orthophonistes libéraux ou salariés, placés sous le régime de la présente convention, s'engagent à respecter les dispositions législatives et réglementaires relatives à l'exercice de leur profession et à maintenir leur activité dans des limites telles que les patients bénéficient de soins suivis, consciencieux, éclairés, attentifs et prudents, conformes aux données actuelles de la science. L'orthophoniste, dans la limite de sa compétence et sous réserve de respecter la réglementation en vigueur et les dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, demeure libre du choix de la technique employée. Celle-ci ne peut donner lieu à une cotation supérieure ou à un dépassement tarifaire (à l'exception du cas du dépassement exceptionnel tel que défini à l'article 23). Les orthophonistes conventionnés participent, pour ce qui relève de leur exercice professionnel sous convention, à la politique de maîtrise médicalisée et de qualité des soins. A ce titre, les parties signataires conviennent de mettre en place un dispositif de suivi de l'activité individuelle des orthophonistes dont les modalités sont définies en annexe 16. » L'annexe 16 relative à la qualité des soins et du suivi de l'activité individuelle des orthophonistes prévoit que « Les parties signataires rappellent la nécessité de parvenir à une optimisation médicalisée des dépenses. En outre, elles entendent maintenir l'activité des professionnels dans des conditions compatibles avec la distribution de soins de qualité. Les orthophonistes placés sous le régime de la présente convention, s'engagent à respecter les dispositions législatives et réglementaires relatives à l'exercice de leur profession et à maintenir leur activité dans des limites telles que les malades bénéficient de soins suivis, consciencieux, éclairés, attentifs et prudents, conformes aux données actuelles de la science. L'orthophoniste, dans la limite de sa compétence et sous réserve de respecter la réglementation en vigueur et les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels, demeure libre du choix de la technique employée. Celle-ci ne peut donner lieu à une cotation supérieure ou à un dépassement tarifaire. Les orthophonistes conventionnés participent, pour ce qui relève de leur exercice professionnel sous convention, à la politique de qualité des soins et d'optimisation médicalisée des dépenses. ' Principes L'activité individuelle des orthophonistes doit faire l'objet d'un suivi, organisé au plan local. Les parties signataires décident qu'il appartient aux commissions paritaires départementales d'examiner, au moins une fois par an, la situation des professionnels de leur circonscription dont l'activité paraît incompatible avec le respect de la nomenclature, des recommandations de bonne pratique en orthophonie et de la qualité des soins. Cette procédure spécifique d'examen des dossiers devant les commissions paritaires départementales participe directement à l'optimisation médicalisée des dépenses de santé. Elle constitue un engagement des professionnels à maintenir leur activité dans des conditions compatibles avec la distribution de soins de qualité. ' La procédure d'examen de l'activité individuelle Méthodologie Conformément à l'article 18 de la convention nationale des orthophonistes, est déterminée, à partir des outils existants, une méthodologie permettant, de façon anonyme, d'isoler les activités individuelles atypiques dont le profil paraît présenter des anomalies au regard des engagements prévus ci-après. Les modalités du suivi de l'activité individuelle, et notamment la méthodologie à observer pour assurer ce suivi en tenant compte des conditions spécifiques d'exercice de la profession, sont définies dans le cadre de la présente annexe. Elles font l'objet d'une circulaire commune d'interprétation. Le dispositif mis en place est fondé sur une analyse qualitative de l'activité individuelle (approche médicoadministrative) préalablement isolée à partir de la réunion d'un certain nombre d'indicateurs statistiques. L'activité retenue pour cet examen comprend l'ensemble des actes inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels, effectués par l'orthophoniste et/ou son remplaçant, et qui figurent sur le relevé individuel d'activité. L'activité est examinée à partir de ce relevé semestriel d'activité transmis par la caisse à chaque professionnel. Le relevé indique le montant total des actes exprimés en coefficients et les honoraires réalisés par chaque professionnel et/ou son remplaçant. Il indique par ailleurs les montants, correspondant à ces coefficients, pris en charge par les régimes d'assurance maladie. Procédure Chaque caisse primaire examine l'activité des professionnels de sa circonscription pour le compte des autres caisses, dans le courant du second semestre pour l'activité du premier semestre ; et/ou dans le courant du premier semestre de l'année qui suit pour le second semestre de l'année considérée. Les Relevés Individuels d'Activité (RIA) fournissent une série d'indicateurs statistiques, parmi lesquels la caisse doit sélectionner, pour leur pertinence, les indicateurs suivants avec entre parenthèses le seuil d'alerte : ' le nombre de coefficients (42 740 AMO et plus). Afin que le ciblage puisse être le plus pertinent possible, les partenaires conventionnels conviennent que l'indicateur sur le nombre de coefficient sera réévalué chaque année pour tenir compte de l'évolution annuelle moyenne du nombre d'acte (+ 3,2 % par an) ; soit un nombre de coefficient de 44 107 AMO et plus pour 2018, de 45 519 AMO et plus pour 2019, de 46 975 AMO et plus pour 2020, etc. ' le nombre de patients différents par orthophoniste (moyenne départementale plus deux écarts-types) ' le nombre de patients différents par orthophoniste (moyenne départementale moins deux écarts-types) ' le nombre d'actes par patient (moyenne départementale plus deux écarts-types) A partir d'une ventilation des RIA annuels, la caisse fait ressortir, de façon anonyme, les orthophonistes pour lesquels deux indicateurs au moins parmi ceux mentionnés plus haut sont mis en évidence. Une analyse qualitative des dossiers est effectuée par les services médicaux et administratifs de la caisse sur la base d'une analyse de l'activité du professionnel au regard des indicateurs statistiques. A l'issue de cette enquête médico-administrative, la caisse retient les dossiers susceptibles de présenter des anomalies au regard des engagements prévus précédemment et les transmet, de façon anonyme, pour étude et avis, à la commission paritaire départementale. La commission sélectionne les dossiers des professionnels dont l'activité paraît incompatible avec le respect de la nomenclature générale des actes professionnels ou avec la distribution de soins de qualité ; pour ces dossiers, la commission décide de lever l'anonymat et rend un premier avis. Dès l'avis rendu par la commission, la caisse transmet ses constatations ainsi que les pièces afférentes aux orthophonistes dont le dossier a été retenu et en informe simultanément la commission paritaire départementale. Dans le mois suivant la transmission de son dossier par la caisse, le professionnel peut demander à être entendu par la commission paritaire départementale. Il peut, le cas échéant, être accompagné d'un orthophoniste de son choix. Avant son audition par la commission paritaire départementale, le professionnel peut être entendu, à sa demande, par les membres de la section professionnelle. La commission dispose d'un délai de 45 jours à compter de la transmission de leur dossier aux professionnels concernés pour examiner ces dossiers, procéder le cas échéant à l'audition des professionnels, transmettre - avec son avis dûment motivé - les dossiers à la caisse. La caisse procède, le cas échéant, à la mise en application de mesures conventionnelles prévues ci-dessous selon la procédure prévue à l'article 42.2 de la présente convention : ' la suspension du conventionnement sans sursis (ou avec sursis dans des cas très exceptionnels) Les suspensions du conventionnement sont de 1, 3, 6, 9 mois ou 1 an, suivant l'importance des griefs. Dans le cadre du présent dispositif, toute suspension du conventionnement supérieure à 3 mois entraîne la suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel pour une durée égale à celle de la suspension du conventionnement. ' la suspension de tout ou partie de la participation des caisses, au financement des cotisations sociales du professionnel pour une durée maximale de douze mois La carence de la commission paritaire départementale concernant l'examen des dossiers ou l'absence d'avis relatif au non-respect des dispositions conventionnelles par un professionnel, n'empêche pas les caisses de poursuivre leurs actions. ». La CGSSR considère que bien qu'aucune nullité ne soit expressément prévue, la procédure de déconventionnement rappelée aux textes sus-visés a été respectée aux motifs que le relevé individuel d'activité fait apparaître que deux des indicateurs dépassent le seuil d'alerte, que la commission paritaire régionale a émis un avis quant à la poursuite de la procédure à l'encontre de Mme [N], que cette dernière a été valablement informée des constatations faites, de la possibilité d'être assistée par un pair et de prendre contact avec les membres de la section professionnelle de la commission paritaire préalablement à son audition. La CGSSR reconnaît que le courrier de convocation à l'entretien fait mention du dépassement du nombre de patients au lieu du nombre d'actes par patient mais précise qu'il s'agit d'une simple erreur de plume et qu'en tout état de cause, Mme [N] avait accès à ces seuils et au profil statistique complet sur son compte AMELIPRO. Elle attire l'attention sur le fait que l'annexe 16 ne précise pas les pièces à transmettre au professionnel. Elle ajoute que les membres de la commission paritaire ont répondu aux sollicitations de l'orthophoniste et qu'elle ne peut être tenue responsable d'une éventuelle indisponibilité des membres de la commission. Elle souligne qu'aucune difficulté n'a été relevée lors de l'audition qui s'est déroulée en visioconférence. Enfin, la CGSSR indique ne pas être tenue de faire parvenir au professionnel une lettre préalable d'avertissement, cette formalité étant prévue dans le cadre de la procédure ordinaire de sanction pour tout manquement à un engagement contractuel alors que la présente sanction a été prise dans le cadre de l'analyse individuelle et annuelle d'activité. Elle soutient que le renvoi à l'article 42.2 concerne uniquement l'application et la notification de la sanction. En premier lieu, il est constant que le courrier de convocation à l'entretien devant la commission paritaire régionale des orthophonistes du 28 octobre 2020 fait mention du dépassement de deux seuils d'alerte dont : « Votre nombre de patients est de 74 : (seuil d'alerte : 46) ». Au regard du suivi de l'activité orthophoniste de Mme [N] et du compte-rendu de la réunion préparatoire de la séance de la commission paritaire régionale des orthophonistes, il est évident que le chiffre de 74 est le nombre d'actes par patient réalisé et qu'une erreur matérielle s'est glissée dans le courrier du 28 octobre 2020. Toutefois, les pièces sur lesquelles la commission s'est fondée pour décider de poursuivre la procédure et préparer l'audition de Mme [N] n'ont pas été transmises à cette dernière et le dit courrier de convocation ne précise pas qu'elles seraient disponibles sur son compte AMELIPRO, ce qui n'est d'ailleurs pas démontré dans le cadre de la présente procédure. De surcroît, Mme [N] a fait usage de son droit de prendre contact avec les membres de la commission, tentant dans un premier temps de les joindre par courriel puis par un message téléphonique duquel il résulte que Mme [N] a sollicité un rendez-vous préalablement à sa convocation, demande à laquelle il a été répondu : « Il s'avère que toutes les informations que nous pouvions vous donner concernant la commission paritaire de décembre vous ont été transmises lors de votre conversation téléphonique avec Mme [U]. Si vous avez d'autres questions, n'hésitez pas à revenir vers nous avant le 18 décembre par MP ou mail (le mail [Courriel 5] est pourtant correct, je ne comprends pas ce qu'il s'est passé), nous y répondrons dans la mesure du ». Or, il apparaît que lors de sa conversation téléphonique avec Mme [U], Mme [N] a uniquement été informée de la possibilité de rencontrer tous les autres membres de la commission. La caisse ne peut se désintéresser du respect de la procédure, étant décisionnaire quant à la sanction prise à l'encontre du professionnel. Or, en l'espèce, il résulte de l'ensemble de ces éléments que Mme [N] a été convoquée sur la base d'informations erronées et sans disposer des éléments nécessaires pour préparer sa défense. La caisse ne peut prendre une sanction de déconventionnement, qui a de lourdes conséquences sur l'activité de la professionnelle mise en cause, sans s'assurer que sa cause ait été équitablement entendue. A défaut d'avoir été destinataire des informations quant à la nature des griefs formés à son encontre et d'avoir disposé du temps et des facilités nécessaires à la préparation de sa défense, Mme [N] a nécessairement subi un grief, s'étant présentée lors de son audition sans les éléments utiles pour répondre aux questions de la commission et s'étant vue sanctionner lourdement, peu important que le recours exercé ait suspendu la mise en 'uvre du déconventionnement. En second lieu, l'annexe 16 dont la teneur est rappelée ci-dessus précise qu'en cas de suspension du conventionnement, la caisse procède selon l'article 42.2 de la convention. L'article 42.2.1 prévoit une procédure préalable d'avertissement, le directeur de la caisse du lieu d'implantation du cabinet professionnel principal et les directeurs de chacun des organismes des autres régimes membres de l'UNCAM du même ressort géographique qui constatent le non respect par un orthophoniste des dispositions de la présente convention devant lui adresser un avertissement par lettre recommandée avec accusé de réception. Cet avertissement doit comporter l'ensemble des anomalies reprochées au professionnel. L'orthophoniste dispose d'un délai de trente jours à compter de la réception de cet avertissement pour modifier sa pratique. Dans le cas de non-respect systématique de l'obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, l'orthophoniste dispose d'un délai de quatre-vingt-dix jours à compter de cet avertissement pour modifier sa pratique. L'annexe 16 ne prévoit nullement que seul l'article 42.2.4 relatif à la procédure de décision et de notification de la sanction serait applicable, le renvoi étant fait à la procédure de l'article 42.2 dans sa totalité. Or, il est constant qu'aucun avertissement préalable n'a été envoyé à Mme [N] avant la prise de décision de déconventionnement. Ces manquements aux principes généraux d'un procès équitable et aux dispositions conventionnelles encadrant la procédure préalable d'avertissement ont porté atteinte aux droits de la défense, ce qui justifie de l'annulation de la décision de déconventionnement prise par la CGSSR en date du 30 décembre 2020 à l'encontre de Mme [N]. Le jugement sera confirmé. PAR CES MOTIFS : La cour, Statuant publiquement, contradictoirement, Confirme le jugement rendu le 9 mars 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion en toutes ses dispositions ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, Condamne la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (CGSSR) à payer à Mme [N] la somme de 2 000 euros au titre des frais non répétibles ; Condamne la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (CGSSR) aux dépens d'appel. Le présent arrêt a été signé par M. Lacour, président, et par Mme Grondin, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. La greffière Le président