Cour de cassation, 10 avril 2019. 18-13.453

CIV. 1 MF COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 10 avril 2019 Rejet non spécialement motivé Mme BATUT, président Décision n° 10231 F Pourvoi n° V 18-13.453 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ LA COUR DE CASSATION, PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE, a rendu la décision suivante : Vu le pourvoi formé par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, dont le siège est [...] , contre l'arrêt rendu le 22 novembre 2017 par la cour d'appel de Riom (3e chambre civile et commerciale), dans le litige l'opposant : 1°/ à M. O... P..., 2°/ à Mme R... E..., épouse P..., domiciliés tous deux [...], 3°/ à M. L... A..., domicilié [...] , 4°/ à la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme, dont le siège est [...] , 5°/ à la Mutuelle Aon Almerys, dont le siège est [...] , défendeurs à la cassation ; Vu la communication faite au procureur général ; LA COUR, en l'audience publique du 12 mars 2019, où étaient présentes : Mme Batut, président, Mme Duval-Arnould, conseiller rapporteur, Mme Kamara, conseiller doyen, Mme Randouin, greffier de chambre ; Vu les observations écrites de la SCP Sevaux et Mathonnet, avocat de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, de la SCP Boré, Salve de Bruneton et Mégret, avocat de M. et Mme P... ; Sur le rapport de Mme Duval-Arnould, conseiller, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Vu l'article 1014 du code de procédure civile ; Attendu que le moyen de cassation annexé, qui est invoqué à l'encontre de la décision attaquée, n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ; Qu'il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée ; REJETTE le pourvoi ; Condamne l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ; Ainsi décidé par la Cour de cassation, première chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix avril deux mille dix-neuf. MOYEN ANNEXE à la présente décision Moyen produit par la SCP Sevaux et Mathonnet, avocat aux Conseils, pour l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir dit que le docteur A... n'a pas commis de faute lors de la réalisation de la cholécystectomie subie par madame P... le 14 décembre 2011, d'avoir débouté l'ONIAM de ses demandes tendant à engager de ce fait la responsabilité du docteur A... et d'avoir condamné l'ONIAM à payer à madame R... P... diverses sommes en réparation de ses préjudices ; Aux motifs propres que, sur la personne tenue à garantir, pour les conséquences dommageables de l'intervention, selon l'article L.1142-1, I, du code de la santé publique, les professionnels de santé mentionnés en quatrième partir de ce code, ainsi que tous établissements dans lesquels sont réalisés entre autres des actes individuels de diagnostic ou de soins, ne sont responsables des conséquences dommageables de tels actes qu'en cas de faute ; que le même article dispose encore, en son paragraphe II, que lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I n'est pas engagée, un accident médical, entre autres, ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale, lorsque l'accident est directement imputable à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins, qu'il a eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci, et qu'il présente un certain caractère de gravité, fixé par décret ; qu'ainsi que le rappelle l'ONIAM, la garantie de cet organisme, au titre de la solidarité nationale et en application de l'article susdit, n'est due qu'à la première condition que la responsabilité d'un professionnel, tel qu'un chirurgien, ne soit pas engagée ; qu'il ressort des énonciations de l'expert judiciaire, le professeur T..., non contestées sur ces points, que madame P..., ayant consulté son médecin traitant courant novembre 2011 pour des douleurs abdominales, s'est vu prescrire une échographie ; que cet examen, effectué le 8 novembre 2011, a révélé des signes de cholécystite aiguë ; que les douleurs se sont rapidement aggravées pendant la nuit du 8 au 9 novembre 2011, justifiant l'admission de madame P... au service des urgences du CHU, puis son transfert à la clinique de [...], où elle avait déjà pris rendez-vous avec le docteur A... ; qu'elle a reçu dans cet établissement un traitement médical par antibiotiques, qui lui a permis de regagner son domicile le 15 novembre 2011, en poursuivant le traitement par voie orale (Augmentin) ; qu'une intervention chirurgicale (cholécystectomie) était prévue pour le 14 décembre 2011 ; qu'elle a été réalisée à la date prévue, par le docteur A... ; que, selon le compte rendu opératoire (cité en page 19 du rapport d'expertise), le chirurgien a mis en évidence une artère cystique qu'il a coagulée et sectionnée, puis a « clippé » (obturé) un canal cystique (reliant la vésicule au canal hépatique), après avoir réalisé une dissection du bord supéro-interne de la vésicule, ce qui a révélé un canal biliaire accessoire ; qu'étant donné le volume de celui-ci, le chirurgien a décidé de réaliser une cholangiographie (acte radiologique permettant de visualiser la vésicule et les voies biliaires), mais il n'a pas pu réaliser cet acte, à cause de la table d'opération qui était radioopaque ; que le docteur A... n'a pas noté d'incident per-opératoire ; que les suites de l'opération initiale ont été marquées par des douleurs abdominales très intenses, dès le lendemain 15 décembre 2011 ; qu'une échographie pratiquée le même jour n'a pas montré de collection biliaire sous-hépatique, ce qui a été alors considéré comme rassurant par le chirurgien (page 20 du rapport T...) ; que les douleurs ont cependant persisté, et un scanner abdomino-pelvien réalisé le 17 décembre 2011 a révélé une collection biliaire et hématique intra-péritonéale, et surtout la section de la voie biliaire droite, avec la présence d'un clip à ce niveau ; que le docteur A..., considérant au vue de cette échographie que la situation était grave, en raison d'indices de fuites biliaires, a organisé le transfert immédiat de madame P... au CHU, où elle a été à nouveau opérée, le 17 décembre 2011, par le docteur Renaud B..., qui a réalisé une toilette péritonéale ; qu'un certificat établi le même jour par un autre praticien, le professeur H... U..., a confirmé, selon l'expert, que les complications résultaient d'une section malencontreuse, lors de l'intervention initiale, de la voie biliaire droit (page 21 du rapport d'expertise) ; que cette cause des complications s'est encore trouvée confirmée, selon l'expert, par un nouveau bilan morphologique par IRM hépatique avec bili-IRM, le 27 décembre 2011 ; que madame P... a dû être réopérée en urgence le 28 décembre 2011, pour évacuer un hématome intra-abdominal et drainer une collection sous-hépatique ; que madame P... a ensuite subi le 17 janvier 2012 une hépatectomie, puis le 24 janvier suivant une nouvelle intervention pour une récidive de cholé-péritoine ; qu'elle a été de nouveau opérée, en urgence, à deux reprises le 30 janvier 2012 pour des hémorragies ; que de nombreux autres soins et examens ont été pratiqués sur sa personne ; que madame P... a quitté le CHU le 3 mars 2012 pour rentrer à son domicile ; que l'expert a énoncé que les diagnostics établis, et les soins prodigués par le docteur A... avaient été consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science : l'intervention initiale était nécessaire, au vu de la cholécystite que présentait madame P..., le choix thérapeutique d'une intervention sous coelioscopie était logique s'agissant de la voie systématiquement retenue sauf contre-indication particulière, le docteur A... n'avait pas organisé l'intervention de telle sorte qu'il fût possible de réaliser un contrôle radiologique pendant l'opération, et il est possible que cette omission ait contribué à la survenue de la complication (la section involontaire de la voie biliaire), mais elle ne peut être considérée comme une faute du chirurgien, dans la mesure où il disposait d'une écho-endoscopie pré-opératoire de la voie biliaire principale, qui n'avait pas mis en évidence de lithiase résiduelle intra-cholédocienne, ou de dilatation des voies biliaires (page 26 du rapport du professeur T...) ; que l'expert a précisé, dans une réponse à un dire présenté par l'avocat de madame P..., que la survenue d'une plaie de la voie biliaire principale était une complication exceptionnelle et très grave de la cholécystectomie pour lithiase : 2 pour 1 000, l'incidence des plaies majeures, du type de celle de madame P..., n'était que de 1 pour 1 000 (page 34 du rapport) ; que l'ONIAM critique cet avis, au motif qu'en l'absence de difficultés particulières, telles que celles résultant d'une anomalie anatomique, le praticien, qui était tenu d'une obligation de précision du geste chirurgical, aurait dû éviter de sectionner le canal biliaire, et qu'il aurait dû aussi, au préalable, se ménager la possibilité d'un contrôle radiologique per-opératoire, qui selon l'expert aurait pu permettre d'éviter la section accidentelle du canal biliaire, et les graves complication qu'elle a provoquées ; qu'ainsi que le rappelle l'ONIAM, l'atteinte faite par un chirurgien à un organe ou à une partie du corps que son intervention n'impliquait pas est fautive, à moins qu'il ne rapporte la preuve d'une anomalie rendant l'atteinte inévitable, ou de la survenance d'un risque inhérent à cette intervention et qui, ne pouvant être maîtrisé, relèverait de l'aléa thérapeutique (Cass. Civ. 1ère 20 mars 2013, pourvoi n° 12-13900) ; que cependant le canal biliaire, qui a été lésé accidentellement dans le cas particulier, est un conduit relié à la vésicule biliaire, dont l'ablation faisait l'objet du geste chirurgical en cause : il n'était donc pas étranger à l'organe objet de cette intervention ; que la règle ci-avant rappelée n'a pas lieu de s'appliquer en l'espèce ; que la responsabilité du chirurgien peut être exclue lorsque l'expert, qui n'a évoqué aucune maladresse de l'opérateur, a précisé au contraire que la lésion était inhérente à l'intervention elle-même, soulignant le caractère usuel de la méthode employée et la nécessité, en l'occurrence, de déplacer la masse musculaire pour atteindre l'os au moyen d'écarteurs, caractérisant ainsi l'aléa thérapeutique de nature à exclure toute faute à la charge du chirurgien (Cass. Civ. 1ère 20 mars 2014, pourvoi n° 13-15710) ; que sur ce point le professeur T... a rappelé que l'incidence des plaies majeures, telles que celle constatée dans le cas particulier, était exceptionnelle (1 cas sur 1 000 : page 39 de son rapport), et a souligné que ce risque était influencé par de multiples facteurs, liés à la maladie (inflammation), au patient (obésité, anomalies anatomiques des voies biliaires), ou au geste opératoire (expérience du chirurgien, techniques d'exposition ou de dissection, etc ) ; qu'il en a conclu que l'accident en cause relevait d'un aléa thérapeutique (page 27 du rapport) ; que, s'il est vrai que l'expertise a exclu tout facteur de risque lié à une particularité anatomique du canal biliaire, et qu'il n'apparaît pas que madame P... ait souffert d'obésité (55 kg pour 1,68 m : page 19 du rapport), ou d'une autre prédisposition quelconque, en revanche le professeur T... n'a fait état d'aucune maladresse du docteur A..., et la section accidentelle du canal biliaire relève donc de l'aléa thérapeutique, d'autant que la technique choisie était habituelle, et le risque minime ; que, par ailleurs, l'expert a exclu de manière pertinente toute faute du docteur A..., dans le fait qu'il n'ait pas prévu la possibilité d'une radiographie pendant l'opération : à supposer que cette omission ait contribué à la production de l'accident – ce que l'expert n'a pas retenu de manière certaine –, elle ne pouvait constituer une faute au regard des pratiques admises, dès lors qu'il pouvait y être pallié au moyen d'examens pré-opératoires, réalisés en l'espèce, et que la pratique d'une cholangiographie per-pératoire n'est préconisée qu'en cas de risques particuliers de calculs, identifiés en pré-opératoire – risques qui n'avaient pas été identifiés dans le cas de madame P... (pages 33 et 34 du rapport) ; que l'ONIAM ne produit du reste aucune avis qualifié, qui tendrait à réfuter celui donné par l'expert judiciaire sur l'absence de faute imputable au chirurgien, qu'il s'agisse de l'absence de possibilité d'une cholangiographie per-opératoire, ou d'une maladresse commise lors du geste chirurgical lui-même ; que le tribunal a donc écarté à bon escient la responsabilité du docteur A..., et retenu par suite l'obligation de garantie de l'ONIAM, qui ne conteste pas que les autres conditions de cette garantie, prévues aux articles L.1142-1 et D. 1142-1 du code de la santé publique, sont réunies dans le cas de madame P... : celle-ci a en effet subi, comme le prévoit ce dernier article, pendant une durée de plus de six mois consécutifs, un arrêt temporaire des activités professionnelles ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 % ; Et aux motifs, à les supposer réputés adoptés des premiers juges, que, sur la responsabilité du docteur A..., des suites de la cholécystectomie pratiquée le 14 décembre 2011 par le docteur A..., madame P... a subi une complication rare de section de la voie biliaire droit ; que l'ONIAM ne souscrit pas aux conclusions du rapport d'expertise qui écarte toute responsabilité imputable à ce praticien et se prononce en faveur de l'aléa thérapeutique ; qu'il considère qu'une maladresse fautive est la cause de cette complication ; que le docteur T... indique dans son rapport : - que les soins prodigués par le docteur L... A... ont été consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science, - que l'intervention pratiquée s'avérait nécessaire au vue de la cholécystite présentée par madame P..., - que l'absence de contrôle radiologique de la voie biliaire principale, même s'il a possiblement contribué à la survenue de la complication, ne caractérise pas, de la part du docteur A..., une faute de négligence ou d'imprudence dans la mesure où celui-ci disposait d'un contrôle écho-encoscopique préopératoire de la voie biliaire principale n'ayant pas mis en évidence de lithiase résiduelle intra cholédocienne ou de dilatation des voies biliaires ; que l'ONIAM soutient que la faute du médecin ne peut être écartée sans la constatation, chez le patient, d'une anomalie rendant cette atteinte inévitable dès lors que la réalisation d'une intervention n'implique pas l'atteinte à la personne du patient qui s'est effectivement produite ; qu'il est constant que la cholécystectomie n'implique en principe pas la section de la voie biliaire droit puisqu'elle n'en constitue, selon l'expert, qu'une complication rare observée dans 2 à 4 cas pour 1 000 ; que l'ONIAM fait valoir que la réalisation de ce risque est sans lien avec une anomalie anatomique de madame P..., laquelle a été écartée par l'expert ; qu'il en déduit que seule la maladresse fautive du docteur A... à l'occasion de la réalisation du geste opératoire est à l'origine de cette complication ; que l'expert n'a effectivement pas lié la section de la voie biliaire avec une anomalie anatomique ; qu'il a néanmoins exclu la faute du docteur A... en s'appuyant sur le constat d'un aléa thérapeutique ; que la réalisation d'un risque accidentel consécutif d'un aléa thérapeutique est en effet, également, avec l'anomalie anatomique rendant l'atteinte corporelle inévitable, une cause exonératoire de responsabilité du praticien ; que, contrairement à ce que soutient l'ONIAM, la distinction entre maladresse fautive et aléa thérapeutique ne repose pas sur l'existence d'une anomalie anatomique chez le patient ; que l'aléa thérapeutique est une cause autonome d'exclusion de la responsabilité du praticien, consistant dans la réalisation, en dehors de toute faute de ce dernier, d'un risque accidentel inhérent à l'acte médical et ne pouvant être maîtrisé ; que le fait que la section de la voie biliaire constitue un risque accidentel attaché à la cholécystectomie n'est pas contesté ; que l'ONIAM ne contestant pas, indépendamment de l'absence d'anomalie anatomique, le caractère non maîtrisable de la complication supportée par madame P... tel que retenu par l'expert pour conclure à l'aléa thérapeutique, il convient d'entériner les conclusions du rapport d'expertise et de mettre hors de cause le docteur A... ; que celle solution amène à rejeter les demandes de condamnation formulées à son encontre par la CPAM du Puy-de-Dôme ; qu'en application de l'article L.1142-1, II, du code de la santé publique, l'accident médical intervenu en dehors de toute responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé ouvre droit à réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale lorsque ceux-ci sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils présentent un caractère de gravité fixé par décret ; que l'ONIAM ne conteste pas en l'occurrence le fait que madame P... remplit les conditions légales édictées par cette disposition pour pouvoir prétendre à indemnisation des dommages au titre de la solidarité nationale ; que cet organisme sera donc tenu de réparer les préjudices subis par celle-ci ; Alors, de première part, que l'atteinte, par un chirurgien, à un organe ou une partie du corps du patient que son intervention n'implique pas est fautive en l'absence de preuve d'une anomalie rendant l'atteinte inévitable ou de la survenance d'un risque inhérent à cette intervention qui, ne pouvant être maîtrisé, relèverait de l'aléa thérapeutique ; qu'en se bornant à relever que l'organe atteint, le canal biliaire, n'était pas étranger à l'opération visant l'ablation de la vésicule biliaire, sans constater que cet organe, distinct de celui qui était l'objet de l'ablation, était également impliqué par l'opération, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L.1142-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable ; Alors, de deuxième part, que la faute d'un professionnel ou d'un établissement de santé ne peut être écartée en cas de réalisation d'un risque inhérent à l'intervention que si ce risque n'était pas maîtrisable, peu important que ce risque soit exceptionnel ou non ; qu'en se bornant à constater que la lésion du canal biliaire trouvait sa cause dans un risque inhérent au geste chirurgical et que ce risque était exceptionnel, sans rechercher, ainsi qu'il lui était demandé (conclusions d'appel de l'ONIAM, p. 10 § 6 et s.), si ce risque n'était pas maîtrisable, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L.1142-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable ; Alors, de troisième part, qu'il appartient au médecin qui pratique une intervention chirurgicale de prévoir, pour la réalisation de cette intervention, l'équipement lui permettant de répondre, avec les moyens actuels de la science, à la survenance d'un risque connu et inhérent à l'intervention ; qu'ayant constaté que l'accident médial résultait de la réalisation d'un risque inhérent à l'intervention chirurgicale et que, lors de la survenance de ce risque, le médecin avait décidé de pratiquer une cholangiographie et n'avait pu réaliser cet acte à cause de la table d'opération qui était radio-opaque, en écartant toute faute du chirurgien dans la préparation de l'intervention au motif inopérant que la pratique d'une cholangiographie per-opératoire n'était préconisée qu'en cas de risques particuliers de calculs identifiés en pré-opératoire, la cour d'appel n'a pas tiré les conséquences de ses propres constatations et a méconnu l'article L.1142-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable.