Cour d'appel, 23 novembre 2023. 22/00143

MINUTE N° 23/872 NOTIFICATION : Copie aux parties - DRASS Clause exécutoire aux : - avocats - parties non représentées Le Le Greffier REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS COUR D'APPEL DE COLMAR CHAMBRE SOCIALE - SECTION SB ARRET DU 23 Novembre 2023 Numéro d'inscription au répertoire général : 4 SB N° RG 22/00143 - N° Portalis DBVW-V-B7G-HXX7 Décision déférée à la Cour : 10 Décembre 2021 par le pôle social du Tribunal Judiciaire de MULHOUSE APPELANTE : Madame [M] [C] épouse [K] [Adresse 2] [Localité 4] Représentée par Me Marion BORGHI, avocat au barreau de COLMAR INTIMEE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU HAUT-RHIN [Adresse 1] [Adresse 1] [Localité 3] Comparante en vertu d'un pouvoir général COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 28 Septembre 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant M. LEVEQUE, Président de chambre, chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de : M. LEVEQUE, Président de chambre Mme GREWEY, Conseiller M. LAETHIER, Vice-Président placé qui en ont délibéré. Greffier, lors des débats : Mme WALLAERT, Greffier ARRET : - contradictoire - prononcé par mise à disposition au greffe par M. LEVEQUE, Président de chambre,  - signé par M. LEVEQUE, Président de chambre, et Mme WALLAERT, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. * * * * * Exposé du litige Madame [M] [C] épouse [K], retraitée et affiliée à la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin après avoir travaillé en Suisse, où elle avait subi d'importantes opérations chirurgicales des yeux pratiquées à la clinique [6] de [Localité 5], a été blessée à l''il gauche à l'occasion d'un accident domestique survenu le 14 avril 2018, et a été immédiatement conduite par les pompiers à la clinique précitée, où elle a reçu d'abord les premiers soins, puis d'autres, comprenant notamment une hospitalisation le 28 mai 2019 pour lui poser un nouvel implant à l''il droit, puis une reconstruction de l'iris et de la pupille le 2 juillet 2019. Sur contestation du refus de la caisse de prendre en charge ces soins dispensés à l'étranger, en date du 24 décembre 2019, confirmé le 8 juillet 2020 par la commission de recours amiable, le tribunal judiciaire de Mulhouse, par jugement du 10 décembre 2021, a : - déclaré recevable le recours de Madame [C] contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance-maladie du Haut-Rhin du 8 juillet 2020 ; - confirmé la décision de la caisse ; - confirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse ; - rejeté la demande de remboursement des soins litigieux ; - débouté Madame [K] de l'ensemble de ses prétentions ; - condamné celle-ci aux dépens. Pour statuer ainsi, le premier juge a retenu : - qu'il résulte des articles R.160-2, R.160-1, et R. 332'3 du code de la sécurité sociale que les soins dispensés à une assurée française en Suisse ne peuvent être pris en charge par l'assurance-maladie que s'ils ont fait l'objet d'une autorisation préalable ou s'ils étaient médicalement nécessaires lors d'un séjour temporaire en Suisse ; - que les soins dispensés en Suisse à Madame [C], ne relèvent pas de la catégorie des soins inopinés et urgents nécessaire lors d'un séjour temporaire puisqu'elle s'est déplacée à plusieurs reprises pour des consultations dans une clinique suisse spécialisée ; - que ces soins ne peuvent mieux rentrer dans la catégorie des soins initiés pouvant justifier d'application du règlement CE 883/2004 en son article 28, puisque les soins résultent d'un accident domestique indépendant de sa pathologie ; - qu'en outre la prise en charge de soins initiés ou programmés aurait nécessité une demande d'accord préalable de la caisse, ce qui n'est pas le cas, étant précisé que Madame [C] n'est plus travailleur frontalier mais bénéficiaire d'une pension de retraite depuis mars 2008. Madame [K] a interjeté appel de cette décision par déclaration parvenue au greffe le 10 janvier 2022. L'appel porte sur tous les chefs de jugement sauf la recevabilité de son recours. Par conclusions enregistrées au greffe le 5 août 2022, l'appelante a demandé à la cour de : - infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ; - condamner la caisse à lui rembourser l'intégralité des soins consécutifs à l'accident du 14 avril 2018, soit la contre-valeur en euros de la somme de 22 334,30 francs suisses ; - condamner la caisse à lui payer 2000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'à payer les dépens. L'appelante soutient : - que lorsqu'elle exerçait son activité professionnelle en Suisse avant de prendre sa retraite au mois de mars 2008, elle était assurée pour le risque médical auprès de l'assureur privé AXA qui avait pris en charge les soins nécessités par sa pathologie oculaire, en particulier, pour chacun de ses yeux, une greffe de l''il, une opération de la cataracte et la pose d'un implant ; - qu'après sa retraite, affiliée auprès de la caisse primaire d'assurance-maladie du Haut-Rhin, elle avait continué à être suivie par le même médecin suisse dans le cadre de cette pathologie oculaire, ce qui l'avait conduite, lorsqu'elle a été victime d'un accident domestique qui lui avait blessé l''il gauche le 14 avril 2018, la cornée étant déchirée et l'implant étant arraché, à demander à être conduite à la clinique [6] de [Localité 5] en Suisse où le médecin qui la suivait avait dû à nouveau l'opérer, puis réaliser des soins post opératoires ; - que la caisse ne pouvait lui refuser la prise en charge de ces soins alors qu'il résulte de l'article 28 du règlement CE 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, applicable entre la France et la Suisse, qu'un travailleur frontalier qui a prit sa retraite en raison de son âge a le droit, en cas de maladie, de continuer à bénéficier des prestations en nature dans l'État membre dans lequel il a exercé en dernier son activité salariée ou non salariée, dans la mesure où il s'agit de poursuivre un traitement entamé dans cet État Membre, ce qui s'entend par le fait de déceler, de diagnostiquer et de traiter une maladie jusqu'à son terme ; - que de même il résulte de la circulaire numéro DSS/DACI/5B/2A/2014/147 du 23 mai 2014, applicable aux résidents fiscaux en France titulaire de pensions ou de rentes suisses et qui, sur leur demande, ne sont pas affiliés à l'assurance maladie obligatoire suisse ainsi qu'en dispose le point numéro 1 de l'annexe 1 de cette circulaire, que les travailleurs frontaliers et les titulaires de pensions ou de rentes suisses peuvent se voir rembourser les soins prodigués en Suisse dans les cas suivants : soins inopinés ou urgents en Suisse, soins programmés en Suisse avec autorisation préalable, soins ambulatoires non urgents et sans autorisation préalable, et enfin poursuite de soins lourds initiés avant l'affiliation à l'assurance-maladie ; - qu'en conséquence un travailleur frontalier ou pensionné qui a reçu des soins sur le territoire suisse avant d'être affilié d'office à la caisse primaire d'assurance-maladie, est en droit de poursuivre ces soins sans qu'une autorisation préalable soit nécessaire à leur prise en charge par cette caisse. La caisse, par conclusions enregistrées le 8 octobre 2022, demande à la cour de : - confirmer le jugement attaqué en toutes ses dispositions ; - débouter Madame [K] de toutes ses demandes ; - et la condamner à payer à la caisse la somme de 800 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, et à payer les dépens. L'intimée soutient : - qu'en application des articles R. 160-1 et R. 160-2 du code de la sécurité sociale, les assurés sociaux peuvent bénéficier de la prise en charge des soins et médicaments nécessaires au cours d'un séjour temporaire, tels des soins inopinés reçus en Suisse, mais qu'en revanche, si l'assuré s'est rendu en Suisse pour recevoir un traitement médical, autrement dit, si les soins constituent le seul but du déplacement, il s'agit alors de soins dits programmés, soumis à autorisation préalable ; - que les explications fournies par la requérante sur les circonstances qui l'ont conduite à faire soigner en Suisse les lésions causées par son accident, ne saurait remettre en cause la décision critiquée dès lors que l'accident du 14 avril 2018 s'est produit en France, que le transfert de l'assurée vers la clinique suisse relève d'un choix personnel, qu'il ne s'agit pas de soins inopinées à l'occasion d'un séjour temporaire en Suisse, ni de soins urgents motivés par des circonstances imprévues survenues au cours d'un séjour à l'étranger ; - que l'article 28 du règlement CE numéro 883/2004, de même que la circulaire du 23 mai 2014, sont inapplicables dès lors, d'une part, que les soins litigieux ne sont pas des soins « initiés » puisqu'il ne s'agissait pas pour l'assurée de poursuivre son traitement, mais de soigner les conséquences d'un accident domestique indépendant de sa pathologie, la détérioration de son implant oculaire gauche ne résultant pas de sa pathologie, mais de l'accident, et dès lors d'autre part que la qualification de « soins initiés » ne dispense pas l'assurée d'effectuer les démarches administratives qui s'imposent quant à l'établissement d'un protocole de soins, et dès lors, enfin, que la circulaire ne concerne que les frontaliers suisses et non les personnes pensionnées comme c'est le cas de Madame [C], étant en outre à préciser que cette circulaire s'inscrivait dans le cadre d'un dispositif transitoire mis en place entre le 1er juin 2002 et le 31 mai 2014. À l'audience du 28 septembre 2023, les parties ont indiqué reprendre oralement leurs écritures, auxquelles il est renvoyé pour plus ample exposé de leurs moyens de fait et de droit, conformément à l'article 455 du code de procédure civile. Motifs de la décision Ainsi que l'a exactement retenu le premier juge par des motifs que la cour adopte, Mme [C] ne peut prétendre à la prise en charge des soins litigieux au titre des articles R.160-2, R.160-1, et R. 332'3 du code de la sécurité sociale, dès lors d'une part que les soins qu'elle a reçus en Suisse dans les suites de l'accident survenu en France ne constituaient pas des soins inopinés nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans le pays étranger, et dès lors d'autre part qu'elle n'avait ni reçu ni sollicité l'autorisation préalable permettant la prise en charge de soins programmés à l'étranger. Comme le premier juge encore, la cour écarte toute prise en charge au titre de l'article 28 du règlement CE 883/2004, suivant lequel « Un travailleur frontalier qui prend sa retraite a le droit, en cas de maladie, de continuer à bénéficier des prestations en nature dans l'État membre dans lequel il a exercé en dernier son activité salariée ou non salariée, dans la mesure où il s'agit de poursuivre un traitement entamé dans cet État membre. On entend par "poursuivre un traitement" le fait de déceler, de diagnostiquer et de traiter une maladie. » En effet, si elle a effectivement subi dès l'année 2003 plusieurs lourdes opérations des yeux à la clinique [6], ces soins étaient terminés depuis longtemps lorsque ont été dispensé les soins litigieux à la suite de l'accident domestique survenu le 14 avril 2018. Il en résulte que, même si les soins initiaux comme les soins litigieux concernent les yeux, les seconds sont dépourvus de continuité avec les premiers et ne peuvent donc être regardés comme la poursuite du traitement initial entamé en Suisse, lequel était au contraire achevé. En raison de la même discontinuité entre les soins initiaux et les soins litigieux, ceux-ci ne peuvent être regardés comme « des soins lourds initiés avant l'affiliation à l'assurance maladie », au sens de la circulaire ,° DSS/DACI/5B/2A, 2014/147 du 23 mai 2014, laquelle, n'est donc pas non plus susceptible de fonder la prise en charge demandée. En conséquence, le jugement déféré sera confirmé. Par ces motifs La cour, statuant publiquement et contradictoirement, Confirme le jugement rendu entre les parties le 10 décembre 2021 par le tribunal judiciaire de Mulhouse ; Déboute les parties de leurs demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; Condamne Mme [M] [C] épouse [K] aux dépens d'appel. La greffière, Le président de chambre,