Cour d'appel, 12 septembre 2023. 22/01135

ARRET N° 714 [B] C/ CPAM DE [Localité 3] COUR D'APPEL D'AMIENS 2EME PROTECTION SOCIALE ARRET DU 12 SEPTEMBRE 2023 ************************************************************* N° RG 22/01135 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IL5Z - N° registre 1ère instance : 20/00105 JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE (Pôle Social) EN DATE DU 08 février 2022 PARTIES EN CAUSE : APPELANTE Madame [R] [B] [Adresse 1] [Adresse 1] Représentée et plaidant par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON, vestiaire : 67 ET : INTIME La CPAM DE [Localité 3], agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège [Adresse 2] [Adresse 2] [Adresse 2] Représentée et plaidant par Mme Stéphanie PELMARD dûment mandatée DEBATS : A l'audience publique du 11 Mai 2023 devant Mme Graziella HAUDUIN, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 12 Septembre 2023. GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Blanche THARAUD COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : Mme Graziella HAUDUIN en a rendu compte à la Cour composée en outre de: Mme Elisabeth WABLE, Président, Mme Graziella HAUDUIN, Président, et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller, qui en ont délibéré conformément à la loi. PRONONCE : Le 12 Septembre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Graziella HAUDUIN, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier. * * * DECISION Vu le jugement en date du 8 février 2022 auquel il convient de se référer pour l'exposé des faits, procédure et prétentions initiales des parties par lequel le pôle social du tribunal judiciaire de Lille, statuant sur le recours de Mme [R] [B] à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de [Localité 3] relative à un indu pour la période contrôlée du 28 septembre 2017 au 7 mars 2019 de 11 976,27 euros : - déclaré le recours de Mme [B] recevable mais mal fondé, - condamné Mme [B] à payer à la CPAM de [Localité 3] la somme de 11 976,27 euros au titre de l'indu, - condamné Mme [B] aux dépens, - débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires. Vu l'appel interjeté le 10 mars 2022 par Mme [R] [B] de cette décision qui lui a été notifiée le 3 mars précédent. Vu les conclusions visées par le greffe le 11 mai 2023 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles Mme [B] demande à la cour de : - débouter la CPAM de la notification de payer du 15 octobre 2019, - dire et juger qu'elle n'est redevable d'aucun indu, - subsidiairement annuler les indus concernant : les actes non prescrits (dossier [K]) les cotations erronées (dossiers [C]) les déplacements non prescrits (dossiers [K], [M]) les actes non remboursables (dossiers [T], [F]). Vu les conclusions visées par le greffe le 4 avril 2023 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles la CPAM de [Localité 3] demande à la cour de : - débouter Mme [B] de ses demandes, fins et conclusions, - confirmer le jugement en toutes ses dispositions, - condamner Mme [B] à lui rembourser la somme de 11 976,27 euros, - condamner Mme [B] à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner Mme [B] aux éventuels frais et dépens de l'instance. SUR CE, LA COUR : Les facturations effectuées par Mme [R] [B], infirmière libérale, ont été contrôlées par la CPAM de [Localité 3] pour la période du 28 septembre 2017 au 7 mars 2019 et ont fait l'objet de la notification datée du 15 octobre 2019 d'un indu pour un montant total de 11 976,27 euros pour ce qui a trait à six patients pour lesquels l'organisme a estimé que des prestations avaient été versées à tort. Mme [B] a contesté cette décision devant la CRA, qui a, par décision implicite, puis explicite datée du 17 janvier 2020, rejeté sa contestation. Le 17 janvier 2020, Mme [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lille d'une contestation portant sur l'indu. 1. Les premiers juges ont à bon droit considéré que les tableaux récapitulatifs (pièce n°2 bis de la caisse) reprenant chaque acte par assuré, avec notamment indication de son numéro de sécurité sociale, identification du professionnel ayant pratiqué l'acte, date de cet acte/soin, quantité, nature de l'acte, coefficient, éventuelle majoration, montant remboursé, cotation prévue par la NGAP, montant de l'indu, nature du grief, date de la prescription, identification du prescripteur, taux, numéros de lot et de facture, nom de l'exécutant ainsi que la date de mandatement, étaient suffisamment précis pour permettre à Mme [B] de connaître la cause, la nature et l'étendue de l'indu et de pouvoir en critiquer utilement le bien-fondé. Ils ont aussi exactement retenu qu'en sa qualité de professionnelle de santé, l'intéressée était responsable de sa facturation et ne pouvait utilement invoquer son ignorance des règles de la nomenclature et de la facturation. Mme [B] ne produit en appel aucun élément, ni ne soutient aucun argument de nature à remettre en cause cette appréciation, si bien que son moyen, tenant à l'insuffisance de preuve de l'indu et de la réalité des facturations et des paiements effectués, sera comme en première instance écarté. 2. S'agissant de Mme [G] [T], l'examen des démarches de soins infirmiers (DSI) signées par les médecins, [H] [A] et son remplaçant, [Z] [N], ( 9 août et 9 novembre 2017, 9 février, 9 mai, 4 août et 9 novembre 2018, 9 février et 9 mai 2019) révèle que seuls les actes de « pose et retrait des bas de contention » et « prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses »sont mentionnés, soit les mêmes actes sous une dénomination différente, à l'exception de tout autre. Le fait pour le médecin traitant d'indiquer in fine dans son attestation datée du 24 octobre 2019 que « le dossier de soins est à jour, avec des paramètres servant à sa surveillance » n'est pas nature à remettre en cause le contenu limitatif des prescriptions et partant le champs d'intervention de Mme [B], limité à la pose et au retrait des bas de contention. Le document dactylographié en bas duquel figure le nom manuscrit de [T] [G] est insuffisamment probant qu'il s'agisse des conditions dans lesquelles il a été obtenu et donc la véracité de son contenu, mais également sur l'absence de précision sur les « soins infirmiers de différentes natures [ayant pour] but le maintien de l'autonomie matin et soir depuis le 28 septembre 2017 ». D'une part, les seuls actes prescrits précités ne sont pas remboursables pour n'être pas prévus par la NGAP et d'autre part il n'est pas justifié de l'envoi à la caisse des DSI préalablement à la réalisation des actes. Le jugement sera donc confirmé sur l'indu relatif à cette patiente, les éléments du dossier et plus particulièrement le tableau de la caisse permettant de déterminer ce montant à 4 760,79 euros. 3. En ce qui concerne Mme [W] [F], les prescriptions litigieuses sont celles datées des 24 août et 24 novembre 2017 et du 24 février 2018 qui mentionnent seulement une « instillation de gouttes oculaires 3 fois par jour, matin/midi et soir », à l'exception de tout autre acte, notamment de suivi de traitement. Il n'est pas utilement contesté par Mme [B] que ces actes seuls ne sont pas prévus par la NGAP pour être remboursables. Le jugement sera donc confirmé sur l'indu relatif à cette patiente, le tableau de la caisse et les éléments du dossier permettant de déterminer ce montant à 4 433,99 euros. 4. S'agissant de Mme [L] [C], les remboursements litigieux sont relatifs à la prescription médicale datée du 20 décembre 2017 rédigée comme suit : « toilette complète + aide à la toilette 2f/j- préparation/surveillance du traitement dans le cadre de troubles cognitifs suite à AVC ». Il n'est pas davantage que devant les premiers juges justifié par Mme [B] de la complexité de l'état de santé de l'assurée nécessitant 3AIS 3, soit une séance d'1h30, pour le seul matin, et une AIS 3 le soir, soit 1/2h pour ces seuls soins. Il convient d'observer que l'attestation émanant de Mme [P] [V] n'est pas conforme aux dispositions de l'article 202 du code de procédure civile, plus particulièrement sur la nature le lien entre celle-ci et Mme [C] et les conditions dans lesquelles elle a pu assister aux soins dispensés le matin et le soir. Certains des soins énumérés par Mme [V], pansements ulcères des membres inférieurs, soins et pansements escarres, actes techniques tel que pose de perfusion hydratation, ne sont pas concernés par la prescription du 20 décembre 2017. Enfin, Mme [V] fait état d'une période de 2015 au décès de l'intéressée, soit très largement supérieure à celle concernée par la prescription précitée. En revanche les prescriptions des 20 mars, 20 juin et 20 septembre 2018, outre les soins précités par celle du 20 décembre 2017, mentionnent « prévention et soins escarre ». En considération d'un temps reconnu par la caisse dans ses écritures comme d'usage pour la toilette du matin de 1heure, soit 2 AIS 3, d'une aide à la toilette le soir, la facturations de 3 AIS 3 le matin (1h30) et d'1 AIS 3 le soir (30 minutes) ne peut être considérée comme exagérée et donc indue, l'infirmière devant en plus des toilettes et de la préparation/surveillance du traitement, également assurer la prévention et les soins des escarres. L'indu sera donc limité pour cette patiente aux actes accomplis en exécution de la prescription du 20 décembre 2017, soit jusqu'au 19 mars 2018, à hauteur de 1 AIS 3 par jour, soit la somme de 294,15 euros (37 jours x 7,95 euros) ainsi qu'il résulte du décompte et du tableau versé au débat par la caisse. Le surplus des remboursements à compter du 20 mars 2018 (532,65 euros) sera, par infirmation du jugement déféré, considéré comme ne constituant pas un indu. 5. En ce qui concerne Mme [I] [M], les remboursements litigieux ont trait à la facturation de plusieurs indemnités de déplacement par jour durant la période du 9 décembre 2017 au 28 février 2019 en exécution de plusieurs prescriptions dont la prescription du 3 novembre 2017 prévoit une toilette (douche) par jour et une préparation/surveillance du traitement une fois par semaine. Il convient cependant de constater que la prescription du 3 mai 2018 et les suivantes prévoient quant à elles toujours la même toilette quotidienne, mais aussi la préparation/surveillance et administration du traitement qui devient quotidienne, en sorte qu'à partir du 3 mai 2018, la professionnelle était en droit de prétendre au remboursement de deux indemnités de déplacement, si bien que le montant doit être limité pour ce qui a trait aux déplacements à 22,50 euros. Le jugement sera donc infirmé et l'indu total pour cette patiente fixé, au vu du tableau de la caisse, à la somme de 497,59 euros. 6. L'indu relatif à Mme [X], résultant d'une erreur de facturation, n'est pas davantage que devant les premiers juges contesté. Il s'élève selon les éléments du dossier à la somme totale de 51,20 euros. 7. Pour ce qui a trait à Mme [Y] [K], les prescriptions des 5 août et 5 novembre 2017 mentionnent des pansements d'escarres, sans qu'il soit justifié de la nécessité de plus d'un passage par jour avec 1 AIS 3. Le certificat établi le 25 juillet 2020 par M. [S] [J], médecin auteur des deux prescriptions précitées, n'est pas de nature à remettre en cause les soins visés antérieurement. Le jugement sera donc confirmé et l'indu fixé constitué par des actes non prescrits, des déplacements non prescrits et une majoration non facturable, au vu des éléments du dossier, à la somme de 1 298,90 euros. 8. Au vu de l'ensemble de ces éléments, il y a donc lieu de fixer, par infirmation du jugement entrepris, l'indu à un montant total de 11 336,62 euros et de condamner Mme [B] à payer cette somme à la CPAM de [Localité 3]. 9. Le jugement entrepris sera confirmé en ses dispositions sur les dépens. 10. la solution apportée au litige commande de laisser à chaque partie les charge de la moitié des dépens d'appel et de ne pas faire application de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS : La cour, statuant contradictoirement et publiquement, par arrêt mis à disposition au greffe, Confirme le jugement entrepris sauf à dire que Mme [R] [B] devra rembourser à la CPAM de [Localité 3] un indu de 11 336,62 euros ; Laisse à chaque partie la charge de la moitié des dépens d'appel ; Dit n'y avoir lieu à application en appel des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Le Greffier, Le Président,