Cour de cassation, 23 janvier 1997. 95-12.232

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des travailleurs salariés de Lille, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement n° 93/2004 rendu le 4 octobre 1994 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, au profit de Mme Marie-Thérèse X..., demeurant ..., défenderesse à la cassation ; EN PRESENCE DE : la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales de Nord Pas-de-Calais, dont le siège est ..., La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt; LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 29 novembre 1996, où étaient présents : M. Favard, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, Mme Ramoff, conseiller, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre; Sur le rapport de Mme Kermina, conseiller référendaire, les observations de la SCP Peignot et Garreau, avocat de la CPAM des travailleurs salariés de Lille, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi; Sur le moyen unique, pris en ses quatre branches : Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé, le 10 septembre 1993, d'accorder la prise en charge de trente séances de massages et de rééducation du rachis et des membres inférieurs avec rééducation respiratoire médicalement prescrites à une assurée sociale, selon la cotation 30 AMM 6 + 5/2 proposée par Mme X..., masseur-kinésithérapeute, aux termes d'une entente prélalable établie le 3 septembre précédent; que sur recours de Mme X..., le tribunal des affaires de sécurité sociale (Lille, 4 octobre 1994) a condamné la caisse à régler les soins litigieux sur la base de la cotation retenue par l'auxiliaire médical; Attendu que la caisse fait grief au jugement d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, que l'acte de "massage et rééducation du rachis et des membres inférieurs" n'est pas prévu par la nomenclature générale des actes professionnels, laquelle ne mentionne que, d'une part, la "rééducation du membre supérieur ou inférieur complet, y compris la rééduction des ceintures" (article 1er du chapitre 3 du titre XIV) et, d'autre part,, la "rééducation du rachis" (article 2 du chapitre 3 du titre XIV); qu'en statuant ainsi, sans rechercher si, en dehors de tout accord d'assimilation laissé à l'appréciation de la caisse, l'assurée ne disposait d'aucun droit à remboursement de cet acte non inscrit à la nomenclature, ce qui interdisait au juge de fixer une cotation supérieure à celle admise par la caisse, le Tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles 1, 4, 7 des dispositions générales de la nomenclature, ensemble les articles 1 et 2 du chapitre 3 du titre XIV de ladite nomenclature; alors, d'autre part, qu'en faisant application, pour la seconde cotation, d'un coefficient correspondant à la "rééducation des troubles respiratoires chroniques (dans des) cas graves objectivés par des épreuves fonctionnelles", sans rechercher si de telles complications avaient été caractérisées par la prescription médicale ou des épreuves fonctionnelles, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des article 1 des dispositions générales et 4 du chapitre 3 du titre XIV de la nomenclature; alors encore, qu'en rejetant pour les deux cotations proposées l'avis du médecin conseil, lequel reposait sur une constatation d'ordre médical, sans mettre en oeuvre une procédure d'expertise médicale, le Tribunal a violé, par refus d'application, les articles L. 141-1 et L. 315-1 du Code de la sécurité sociale; alors, enfin, qu'en tout état de cause, les actes médicaux ne peuvent être remboursés que s'ils ont été pratiqués dans les conditions définies par l'entente préalable; qu'en condamnant la caisse à régler les soins litigieux sur la base de la cotation proposée par le praticien dans la demande d'entente préalable (AM 6+5/2) sans rechercher si ceux-ci n'avaient pas été déjà remboursés sur la base de la cotation mentionnée sur les feuilles de maladie (AM 5+4/2), le Tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 321-1 et L. 322-1 du Code de la sécurité sociale, et 5 des dispositions générales de la nomenclature; Mais attendu, d'une part, qu'il ne résulte ni des conclusions de la caisse, ni du jugement attaqué que l'organisme social ait soutenu devant les juges du fond que le traitement litigieux ne figurait pas à la nomenclature et qu'il ait pu donner lieu à un remboursement effectif; Attendu, d'autre part, que le litige portant uniquement sur la cotation des actes dispensés au regard du titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels, le tribunal était compétent pour le trancher sans être tenu de mettre en oeuvre la procédure d'expertise technique applicable aux contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade; Attendu, enfin, que le tribunal, ayant constaté que la caisse, tout en soutenant l'application au cas d'espèce de la cotation des cas bénins de rééducation des troubles respiratoires chroniques, ne produisait aucun examen médical susceptible de contredire la demande qui, tendant à l'application de la cotation réservée aux cas graves, se référait à la bronchite chronique affectant l'assurée, a pu décider, sans avoir à effectuer une recherche qui ne lui était pas demandée, que la cotation retenue dans la demande d'entente préalable était justifiée; D'où il suit que le moyen, nouveau et, mélangé de droit et de fait, comme tel irrecevable en ses première et quatrième branches, est mal fondé pour le surplus; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la CPAM des travailleurs salariés de Lille aux dépens; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale , et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois janvier mil neuf cent quatre-vingt-dix-sept.