Cour d'appel, 21 décembre 2023. 22/01872

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS ARRÊT N° N° RG 22/01872 - N° Portalis DBVH-V-B7G-IOQA CRL/DO POLE SOCIAL DU TJ D'AVIGNON 19 mai 2022 RG :21/00006 S.A.R.L. SELARL [6] C/ CPAM Grosse délivrée le 21 DECEMBRE 2023 à : - Me MAZARIAN - CPAM VAUCLUSE COUR D'APPEL DE NÎMES CHAMBRE CIVILE 5e chambre Pole social ARRÊT DU 21 DECEMBRE 2023 Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ d'Avignon en date du 19 Mai 2022, N°21/00006 COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS : Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré. COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ : Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président Madame Evelyne MARTIN, Conseillère Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère GREFFIER : Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision. DÉBATS : A l'audience publique du 31 Octobre 2023, où l'affaire a été mise en délibéré au 21 Décembre 2023. Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel. APPELANTE : S.A.R.L. SELARL [6] [Adresse 2] [Localité 4] Représentée par Me Christian MAZARIAN de la SELARL MAZARIAN-ROURA-PAOLINI, avocat au barreau D'AVIGNON INTIMÉE : CPAM [Adresse 1] [Localité 3] Représentée par M. [D] [K] en vertu d'un pouvoir spécial ARRÊT : Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 21 Décembre 2023, par mise à disposition au greffe de la Cour. FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES La Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse a procédé à un contrôle sur les facturations effectuées par la SELARL [6], pour la période du 1er janvier 2017 au 31 mars 2019. Le 4 décembre 2019, la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse a informé la SELARL [6] qu'elle envisageait de procéder au recouvrement d'un indu d'un montant de 23 721, 33 euros concernant des irrégularités de facturation. Suite aux observations faites par la SELARL [6], la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse a réduit l'indu d'un montant de 23 703, 44 euros en raison des justificatifs apportés par le professionnel de santé. Sur saisine de la SELARL [6], la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse, dans sa séance du 19 novembre 2020, a confirmé le montant de l'indu. La SELARL [6] a contesté cette décision en saisissant le tribunal judiciaire d'Avignon par requête déposée le 29 décembre 2020. Par jugement en date du 19 mai 2022, le tribunal judiciaire d'Avignon - Contentieux de la protection sociale : - a débouté la SELARL [6] de ses demandes, - l'a condamnée à rembourser à la Caisse Primaire d'assurance maladie la somme de 23.703, 44 euros au titre de l'indu notifié le 4 décembre 2019, - l'a condamnée aux dépens (article 696 du code de procédure civile). Par déclaration par voie électronique adressée le 1er juin 2022, la SELARL [6] a régulièrement interjeté appel de cette décision. Enregistrée sous le numéro RG 22 01872, l'examen de cette affaire a été appelé à l'audience du 31 octobre 2013. Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la SELARL [6] demande à la cour de : - infirmer le jugement du 19 mai 2021, - recevoir la SELARL [6] en sa contestation de la décision de la commission de recours amiable du 18 novembre 2020 n°2020-5494 demandant un indu de 23 703, 44 euros, - juger qu'il n'y a pas lieu à remboursement de l'indu par la SELARL [6], - débouter la Caisse Primaire d'assurance maladie de sa demande, - condamner la Caisse Primaire d'assurance maladie aux entiers dépens et à payer la somme de 2000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Au soutien de ses demandes, la SELARL [6] fait valoir que : - s'agissant des prescriptions de Targretin, le traitement a été initié par le Pfr [Y], responsable du service dermatologie du CHU de [Localité 5], médecin spécialiste qui possède des compétences en oncologie, selon l'attestation de spécialité produite, - s'agissant des prescriptions de Clozapine, la prescription initiale a été faite par un médecin gériatre habilité à le prescrire, le Dr [I], puis par le médecin gériatre de l'EPHAD où il a séjourné, certains renouvellements ont été effectués par le Dr [F], médecin généraliste de famille lors d'un retour à domicile. Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse demande à la cour de : - confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire d'Avignon - pôle social le 19 mai 2022, - débouter la SELARL [6] de l'intégralité de ses demandes, - condamner la SELARL [6] à rembourser à la Caisse Primaire d'assurance maladie d'Avignon la somme de 23 703, 44 euros. Au soutien de ses demandes, la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse fait valoir que : - l'article R 5121-78 du code de la santé publique impose au pharmacien une obligation stricte de vérifier les ordonnances avant de procéder à la délivrance des médicaments soumis à prescription restreinte, et les officines sont généralement équipées d'un logiciel qui les alerte sur la nécessité de vérifier la régularité de l'ordonnance avant la délivrance de tels médicaments, - la prescription de Targretin a été effectué à 20 reprises par des médecins non habilités à le prescrire, soit les dermatologues Dr [Y] et Dr [P], lesquels ne possèdent pas de spécialité cancérologie ou oncologie ou hématologie, générant un indu de 23.692,57 euros. - la Clozapine est un médicament à prescription initiale hospitalière et réservé aux services hospitaliers et médecins spécialistes en gériatrie, neurologie et psychiatrie, et la durée maximale de prescription est de 4 semaines, la délivrance du 23 mars 2018 ne répond pas à cette exigence, générant un indu de 10,87 euros. Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l'audience. MOTIFS  Le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l'indu engagé par les organismes d'assurance maladie à l'encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants: - il incombe à l'organisme d'assurance maladie qui est à l'initiative de la demande d'indu, de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande, et plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l'établissement de santé, - le professionnel ou l'établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l'organisme à l'appui de sa demande, - il appartient, enfin, au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien fondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées. L'article R 2121-77 dispose que l'autorisation de mise sur le marché, l'autorisation temporaire d'utilisation ou l'autorisation d'importation d'un médicament peut classer celui-ci dans une des catégories de médicaments soumis à prescription restreinte suivantes : 1° Médicament réservé à l'usage hospitalier ; 2° Médicament à prescription hospitalière ; 3° Médicament à prescription initiale hospitalière ; 4° Médicament à prescription réservée à certains médecins spécialistes ; 5° Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. Le classement d'un médicament dans la catégorie mentionnée au 5° ne fait pas obstacle à son classement dans une autre catégorie de médicaments soumis à prescription restreinte. L'autorisation de mise sur le marché, l'autorisation temporaire d'utilisation ou l'autorisation d'importation d'un médicament soumis à prescription restreinte peut, pour tout ou partie des risques liés à son utilisation, imposer au prescripteur de mentionner sur l'ordonnance qu'il a informé le patient de ces risques. Lorsque la spécialité de référence d'une spécialité générique est classée dans une catégorie de médicaments soumis à prescription restreinte, l'autorisation de mise sur le marché de la spécialité générique procède au même classement. L'article R 5121-78 du code de la santé publique dispose que Lors de la présentation d'une ordonnance prescrivant un médicament classé dans une des catégories de médicaments soumis à prescription restreinte, le pharmacien s'assure, selon les règles de la présente section, de l'habilitation du prescripteur à le prescrire et, le cas échéant, de la présence, sur l'ordonnance, des mentions obligatoires et de la présentation simultanée de l'ordonnance initiale. * s'agissant de l'indu au titre de la délivrance de Targretin Il résulte du dictionnaire Vidal et de Meddispar que ce médicament est à prescription hospitalière réservée aux médecins spécialistes en hématologie et oncologie médicale ou aux médecins compétents en cancérologie. Ces restrictions de prescription s'appliquent à chaque de renouvellement de prescription. En l'espèce, la Caisse Primaire d'assurance maladie reproche à la SELARL [6] d'avoir délivré ce médicament à un patient à 20 reprises, du 1er janvier 2017 au 31 mars 2019, pour un montant total de 23.692,57 euros, selon saisie informatique, sur la base de prescription du Dr [R], médecin généraliste et médecin traitant du patient. Pour contester cet indu, la SELARL [6] a produit des prescriptions émanant : - du Pfr [G] [Y], dermatologue, pour des ordonnances datées du 1er février 2017 ( prescription pour un mois, renouvelable sur 6 mois ) et du 10 janvier 2018 ( prescription pour un mois, renouvelable sur 6 mois ), - du Dr [S] [P], dermatologue pour des ordonnances datées du 13 avril 2018 ( prescription pour un mois, renouvelable sans mention de durée lisible ) et du 21 septembre 2018 ( prescription pour deux mois, renouvelable sans mention de durée lisible ) , - du Dr [R], pour une ordonnance du 26 décembre 2017 ( prescription pour un mois renouvelable sur 3 mois ). Elle soutient que le dermatologue est un médecin spécialiste des maladies qui touchent à la peau, qui possède aussi des compétences de vénéréologie, d'ophtalmologie, de cancérologie et de médecine générale et produit également , outre une publication à laquelle a participé le Pfr [Y] aux fins d'attester de ses compétences : - une attestation du Pfr [Y] qui se présente comme coordinateur du département de dermatologie du CHU de [Localité 5] et indique avoir traité M. [C] par Targretin de février 2016 à décembre 2018, en s'appuyant sur le médecin traitant pour l'adaptation posologique et le suivi biologique, - une attestation du Dr [R], médecin généraliste, qui indique avoir effectué une prolongation d'ordonnance au profit de M. [C] en raison de la situation personnelle du patient qui avait des difficultés de transport pour se rendre à [Localité 5], tout en ayant des contacts réguliers et compte rendus médicaux avec le Pfr [Y], - une ' notification de validation des acquis de l'expérience' en date du 15 janvier 2015 émanant de l'université de [Localité 5] au profit du Pfr [Y] ' DESC Médecine de groupe 1 spécialité cancérologie - option traitement médical des cancers'. Concernant le Pfr [Y], il résulte de la validation des acquis de l'expérience du 15 janvier 2015 qu'il est titulaire d'un DESC en cancérologie et que par suite, il dispose de la compétence en cancérologie nécessaire pour cette prescription. En revanche, concernant le Dr [P], si elle est également praticien hospitalier, elle est spécialisée en dermatologie et il n'est pas établi qu'elle dispose à défaut d'une spécialité en oncologie ou hématologie, une reconnaissance de compétence en cancérologie sous forme soit d'un diplôme universitaire, soit sous forme d'une validation de compétence. Elle n'était par suite pas habilitée à prescrire du Targretin. Enfin, s'agissant du Dr [R], médecin généraliste, il n'était pas en capacité de prescrire ce médicament, soumis à prescription hospitalière. En conséquence, doivent être considérées comme étant régulièrement prescrites les délivrances de Targretin effectuées sur la base des ordonnances du Pfr [Y], soit les ordonnances du 1er février 2017 et du 10 janvier 2018. Sur le décompte produit par la Caisse Primaire d'assurance maladie, non contesté par la SELARL [6], il apparaît qu'aucune délivrance de médicament n'a été effectuée sur la base de ces dates de prescription puisque les dates de prescription qui y sont mentionnées sont : - le 8 décembre 2016, - le 8 février 2017, - le 13 juin 2017, - le 6 septembre 2017, - le 23 novembre 2017, - le 26 décembre 2017, - le 14 février 2018 - le 17 mai 2018, - le 7 août 2018. Par suite, c'est à juste titre que la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse, puis le premier juge ont considéré que l'indu concernant ces délivrances de médicament était constitué. La décision déférée sera confirmée sur ce point. * s'agissant de l'indu au titre de la délivrance de Clozapine Il résulte de Meddispar que ce médicament est à prescription initiale hospitalière et réservée aux services hospitaliers et médecins spécialistes en gériatrie, neurologie ou psychiatrie, la durée maximale de prescription étant de 4 semaines. En l'espèce, la Caisse Primaire d'assurance maladie reproche à la SELARL [6] d'avoir délivré ce médicament à un patient à 3 reprises, les 23 mars 2018, 5 janvier 2019 et 4 février 2019, pour un montant total de 10,87 euros, selon saisie informatique, sans transmettre d'ordonnance. Pour contester cet indu, la SELARL [6] fait valoir que le traitement a été initié par le Dr [I], gériatre, poursuivi par le Dr [T] également gériatre, et fait valoir que des renouvellements ont été effectués ponctuellement par le médecin généraliste de la famille lors de retours à domicile. Elle produit au soutien de son argumentaire : - une attestation dactylographiée attribuée aux membres de la famille du patient, confirmant un suivi par le Dr [I] et l'intervention ponctuelle du Dr [F] lors de retours à domicile, - une ordonnance du Dr [F] datée du 25 avril 2019, - une ordonnance du Dr [I] datée du 14 juin 2019, - une ordonnance du Dr [T] datée du 9 novembre 2018. Ainsi comme l'a justement relevé la Caisse Primaire d'assurance maladie l'ordonnance du 9 novembre 2018, antérieure de plus de 4 semaines par rapport aux délivrances de janvier et février 2019 était périmée et ne pouvait les permettre, et les deux autres sont postérieures aux dates litigieuses. Par suite, l'indu est caractérisé et la décision déférée ayant statué en ce sens sera confirmée. PAR CES MOTIFS La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ; Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 19 mai 2022 par le tribunal judiciaire d'Avignon - Contentieux de la protection sociale, Rejette les demandes plus amples ou contraires, Condamne la SELARL [6] aux dépens de la procédure d'appel. Arrêt signé par le président et par la greffiere. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,