Cour de cassation, 23 septembre 2020. 19-17.217

CIV. 1 FB COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 23 septembre 2020 Rejet non spécialement motivé Mme BATUT, président Décision n° 10342 F Pourvoi n° H 19-17.217 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ DÉCISION DE LA COUR DE CASSATION, PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE, DU 23 SEPTEMBRE 2020 M. J... S..., domicilié [...] , a formé le pourvoi n° H 19-17.217 contre l'arrêt rendu le 28 mars 2019 par la cour d'appel d'Aix-en-Provence (chambre 1-6), dans le litige l'opposant : 1°/ à M. P... D..., domicilié [...] , 2°/ à M. M... R..., domicilié [...] , 3°/ à la société [...] , société d'exercice libéral à responsabilité limitée, dont le siège est [...] , 4°/ à la société Clinique du parc impérial, société par actions simplifiée, dont le siège est [...] , 5°/ à la Société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM), dont le siège est [...] , 6°/ à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, dont le siège est [...] , 7°/ à la caisse primaire d'assurance maladie du Var, dont le siège est [...] , agissant pour le compte de la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes, 8°/ à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes, dont le siège est [...] , défendeurs à la cassation. Les caisses primaires d'assurance maladie du Var et des Alpes-Maritimes ont formé un pourvoi incident contre le même arrêt. Le dossier a été communiqué au procureur général. Sur le rapport de Mme Kloda, conseiller référendaire, les observations écrites de la SCP Rocheteau et Uzan-Sarano, avocat de M. S..., de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Var et de la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes, de Me Le Prado, avocat de la société Clinique du parc impérial et de la Société hospitalière d'assurances mutuelles, de la SCP Sevaux et Mathonnet, avocat de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, et l'avis de M. Lavigne, avocat général, après débats en l'audience publique du 16 juin 2020 où étaient présentes Mme Batut, président, Mme Kloda, conseiller référendaire rapporteur, Mme Duval-Arnould, conseiller doyen, et Mme Randouin, greffier de chambre, la première chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu la présente décision. 1. Il est donné acte à M. S... du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé contre MM. D... et R..., et la société [...] . 2. Les moyens uniques de cassation des pourvois principal et incident annexés, qui sont invoqués à l'encontre de la décision attaquée, ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation. 3. En application de l'article 1014, alinéa 1er, du code de procédure civile, il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ces pourvois. EN CONSÉQUENCE, la Cour : REJETTE les pourvois ; Laisse à chaque demandeur la charge des dépens afférent à son pourvoi ; En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ; Ainsi décidé par la Cour de cassation, première chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois septembre deux mille vingt. MOYENS ANNEXES à la présente décision Moyen produit au pourvoi principal par la SCP Rocheteau et Uzan-Sarano, avocat aux Conseils, pour M. S.... Il est fait grief à l'arrêt confirmatif attaqué d'AVOIR débouté M. S... de l'intégralité de ses demandes et de l'AVOIR condamné à restituer à la clinique du Parc impérial la somme de 10.000 € au titre de la provision réglée en application du jugement du tribunal de grande instance de Nice du 28 mai 2013 ; AUX MOTIFS PROPRES QUE en application de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, les établissements dans lesquels sont réalisés des actes de prévention, diagnostic ou de soins sont responsables des dommages résultat d'infection nosocomiales sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. Par ailleurs, la preuve du caractère nosocomial de l'infection est à la charge de celui qui l'invoque et il appartient donc en l'espèce à M. S... de rapporter cette preuve. Dans le rapport établi par le professeur U... et le docteur T..., il est mentionné que : - M. S... a été admis le 20 novembre 2006 à la clinique Belvédère en vue d'une arthroplastie totale du genou gauche qui a été réalisée le 21 novembre sous anesthésie générale, - le compte-rendu opératoire ne mentionne pas de complications particulières, les suites opératoires ont été simples et l'analyse des relèves infirmières du 26 novembre révèle que la plaie est décrite comme étant propre avec une nécrose tissulaire sans infection de plaie, - M. S... est retourné à son domicile le 27 novembre 2006, - il a revu le docteur R... à un mois de l'intervention le 21 décembre 2006 et présentait ce jour là un simple retard de cicatrisation à la partie inférieure de la cicatrice qui est non inflammatoire et apyrétique ; - lors de l'expertise, M. S... a précisé qu'il a eu des soins locaux sur sa cicatrice et a confirmé que lors de la consultation du 21 décembre 2006, il avait toujours les pansements, ce qui corrobore les données du dossier du docteur R... sur le retard de cicatrisation ; - à cette époque, il n'y avait pas d'écoulement ; - le premier écoulement survient le 1er janvier 2007 et M. S... se rend alors aux urgences de la clinique le 2 janvier où il lui est fait un prélèvement qui isole un staphylococcus aureus ; - suite au résultat de ce prélèvement, M. S... est de nouveau hospitalisé le 5 janvier 2007 à la clinique Belvédère pour nettoyage articulaire, - l'intervention est le réalisée le 6 janvier 2007 et une antibiothérapie est mise en place, - les résultats de 3 prélèvements per opératoires et de prélèvements ultérieurs confirme la présence d'un staphylococcus aureus sensible à tous les antibiotiques testés, - il est finalement décidé l'ablation de la prothèse, intervention réalisée le 16 janvier 2007 avec explantation de la prothèse et mise en place d'un spacer ciment aux antibiotiques, - les suites de cette opération sont simples et une antibiothérapie est poursuivie, - M. S... sort de la clinique le 25 janvier 2007 et l'évolution est favorable sous double antibiothérapie, - M. S... est de nouveau hospitalisé le 12 mars 2007 à la clinique Belvédère pour réimplamtation de la prothèse, réalisée le 13 mars 2007 5 par le docteur R..., - les suites sont simples au plan chirurgical et médical et M. S... retourne à son domicile le 21 mars 2007, - de nouvelles douleurs apparaissent en décembre 2007 au niveau de la prothèse et un changement de cette prothèse sera réalisé le 5 mai 2008 dans un autre établissement hospitalier. Les experts judiciaires retiennent en ce qui concerne l'origine de l'infection, une infection acquise par contamination de l'extérieur vers l'intérieur du foyer du site opératoire par des germes de la flore cutanée du patient par le biais d'un retard de cicatrisation et retiennent une infection de nature endogène. Ils estiment en conclusion que l'infection n'a pas été acquise au moment de l'intervention ou du séjour à la clinique Belvédère et ils ne qualifient pas cette infection du site opératoire de nosocomiale. Ils précisent dans un premier temps que la souche du staphylococcus aureus isolé, sensible à tous les antibiotiques, n'est pas en faveur d'une origine hospitalière de cette souche mais plutôt d'un staphylocoque colonisant la flore cutanée et muqueuse de M. S... et ils rappellent que de rares colonies de staphylococcus aureus avaient d'ailleurs été retrouvées dans un prélèvement de dépistage par écouvillonnage nasal avant l'intervention du 21 novembre. Pour parvenir à la conclusion de l'absence d'une infection nosocomiale, ils se fondent sur la chronologie des évènements rappelée ci-dessus, notamment l'absence d'écoulement et d'inflammation de la cicatrice avec retard cicatriciel constaté le 21 décembre 2006 et l'apparition d'un écoulement cicatriciel le 1er janvier 2007 avec un syndrome inflammatoire très modéré lors de l'apparition de l'écoulement cicatriciel qui s'aggrave très rapidement. Ils soulignent qu'en présence d'un foyer infectieux avec écoulement cicatriciel, deux hypothèses peuvent être évoquées. Ils écartent la première en relevant que l'existence d'un syndrome inflammatoire biologique très modéré au moment de l'apparition de l'écoulement mais qui s'aggrave ensuite très rapidement n'est pas en faveur d'une infection profonde qui aurait préexisté à cet écoulement. Ils retiennent ainsi la seconde hypothèse, à savoir la contamination de la plaie opératoire de l'extérieur vers l'intérieur à partir d'un retard de cicatrisation permettant une contamination de la partie profonde du site opératoire par des germes cutanés de voisinage sur cette zone du genou où l'épaisseur tissulaire est réduite et ils se fondent sur un faisceau d'arguments rappelés ci-dessus à savoir d'une part, le caractère non inflammatoire de la cicatrice le 21 décembre 2006 et le retard de cicatrisation et d'autre part, le caractère modéré du syndrome inflammatoire le 2 janvier 2007 et son évolution très rapide dans les jours suivants. La cour relève que cette conclusion des experts judiciaires résulte d'une analyse et d'un raisonnement clairs et argumentés et contrairement à ce que soutient l'appelant, qu'elle ne se fonde pas sur le caractère endogène du germe isolé mais bien sur les caractéristiques et la nature de l'évolution constatée de l'infection. Ils ne se contentent pas d'exprimer un avis hypothétique et leur conclusion est affirmative quant à l'origine de l'infection. L'avis contraire des experts désignés par la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux Provence-Alpes Côte d'Azur, et particulièrement celui du docteur N..., infectiologue, selon lequel il retient une infection nosocomiale, ne saurait être de nature à contredire sérieusement la conclusion des experts judiciaires alors que cet avis du docteur N... qui procède d'une simple affirmation, n'est nullement argumenté et que cet expert s'est essentiellement attaché à analyser le comportement des intervenants a l'acte médical. La conclusion des experts judiciaires n'est pas davantage remis en cause par les dires des conseils médicaux des parties auxquels les experts judiciaires ont répondu point par point en maintenant leurs conclusions, ni par l'avis du professeur E... produit en cause d'appel et qui affirme que l'infection a été contractée lors de la prise en charge du patient et qu'elle est donc nosocomiale sans apporter les éléments techniques lui permettant d'aboutir à cette conclusion. S'il est exact comme le relève ce professeur que "que l'origine de l'infection soit de l'extérieur vers l'intérieur ne va pas contre le fait que par définition cette infection est liée aux soins, que celle-ci ait été contractée en per opératoire (pendant le geste) ou péri-opératoire (lors de la réfection des pansements) mais dans tous les cas durant sa prise en charge, que ce staphylocoque appartienne au patient ou pas", il n'en demeure pas moins qu'il appartient à la victime de démontrer que cette infection est imputable, d'une façon ou d'une autre, aux soins médicaux et qu'il l'a donc contractée lors de son hospitalisation ou à l'occasion des soins pratiqués dans l'établissement. Au vu des conclusions claires et précises du professeur U... et du docteur T..., la cour constate que M. S... ne rapporte pas la preuve que l'infection dont il a été victime, qui est apparue plus d'un mois après sa sortie de la clinique, soit imputable aux soins et interventions réalisés au sein de la clinique Belvédère. Elle ne peut être qualifiée d'infection associée aux soins médicaux et le jugement en conséquence confirmé en toutes ses dispositions y compris en ce qu'il a condamné M. S... à la restitution de la provision réglée en exécution d'un précédent jugement et débouté la caisse primaire d'assurance maladie de l'ensemble de ses prétentions ; ET AUX MOTIFS ADOPTES QU'en l'espèce, il ressort des éléments du dossier et notamment du rapport d'expertise déposé le 23 mai 2016 que la réalité de l'infection est confirmée par des critères cliniques, biologiques et histologiques. La souche de Staphylococcus aureus isolée est sensible aux antibiotiques, y compris la pénicilline G. Certes les Docteurs V... et N... avaient conclu à l'existence d'une infection nosocomiale liée à l'intervention du 21 novembre 2006. Cette analyse a cependant été écartée par les conclusions claires du Professeur M. H. U... et du Dr O... T.... En effet, ces derniers ont d'abord évoqué l'existence d'un foyer infectieux profond qui se fitulise secondairement à la peau après un certain temps d'évolution. L'existence d'un syndrome inflammatoire biologique très modéré au moment de l'apparition de l'écoulement cicatriciel et s'aggravant rapidement ensuite n'est pas en faveur d'une infection profonde préexistant depuis quelque temps à l'écoulement cicatriciel, de sorte que cette hypothèse a été écartée. Le Professeur M. H. U... et le Docteur O... T... ont par la suite évoqué une contamination de la plaie opératoire de l'extérieur vers l'intérieur, à partir d'un retard cicatriciel permettant une contamination de la partie profonde du site opératoire par des germes cutanés de voisinage, sur cette zone du genou où l'épaisseur tissulaire est réduite. Cette hypothèse est confortée par les éléments suivants : - la cicatrice est décrite le 21 décembre 2006 comme non inflammatoire avec un retard de cicatrisation à la partie inférieure, - le syndrome inflammatoire biologique est très modéré au moment de l'apparition de l'écoulement cicatriciel et n'augmentera que par la suite. Le Professeur M. H. U... et le Dr O... T... en déduisent que l'infection était à son début le 2 janvier 2007, évoluant rapidement par la suite. Dans ces conditions, ils retiennent que l'infection ne résulte pas du geste opératoire ni de l'hospitalisation, de sorte qu'il ne s'agit pas d'une infection nosocomiale. L'infection présentée par le demandeur résulte d'une contamination par des germes de la flore cutanée. Le Professeur M. H. U... et le Docteur O... T... écartent la possibilité d'une infection nosocomiale par ce germe lors de l'intervention ou du séjour hospitalier et retiennent le retard de cicatrisation comme étant à l'origine de cette infection de nature endogène. Cette analyse emporte la conviction de la juridiction qui estime au regard de la date de la contamination que celle-ci n'est pas d'origine médiale et qu'elle a été favorisée par le retard de cicatrisation. Il s'ensuit que le caractère non nosocomial de l'infection est établi ; 1) ALORS QUE les établissements de soins sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ; que, même provoquée par un germe endogène du patient, une infection ne procède pas d'une circonstance extérieure à l'activité de l'établissement si elle est consécutive aux soins qui y ont été dispensés ; qu'en jugeant que l'infection à staphylocoque doré apparue dans les suites d'une arthroplastie totale du genou réalisée à la clinique Belvédère le 20 novembre 2016 ne présentait pas un caractère nosocomial, après avoir pourtant retenu, sur la base du rapport d'expertise judiciaire, qu'elle résultait d'une contamination de la plaie opératoire de l'extérieur vers l'intérieur à partir d'un retard de cicatrisation permettant une contamination du site opératoire par des germes cutanés de voisinage sur cette zone du genou, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales qui s'évinçaient de ses propres constatations, à savoir que l'infection à staphylocoque doré présentée par M. S... n'était pas étrangère aux soins qui lui avaient été dispensés au sein de la clinique Belvédère le 20 novembre 2016, a violé l'article L. 1142-1, I, ensemble l'article R. 6111-6 du code de la santé publique ; 2) ALORS QUE les établissements de soins sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ; que, même provoquée par un germe endogène du patient, une infection ne procède pas d'une circonstance extérieure à l'activité de l'établissement si elle est consécutive aux soins qui y ont été dispensés ; qu'en écartant le caractère nosocomial de l'infection à staphylocoque doré présentée par M. S... à partir de la constatation qu'elle s'était manifestée le 1er janvier 2007 avec un écoulement cicatriciel, soit plus d'un mois après sa sortie de la clinique Belvédère intervenue le 27 novembre 2016, sans rechercher si le retard de cicatrisation permettant une contamination de la partie profonde du site opératoire par des germes cutanés de voisinage n'était pas une conséquence de l'arthroplastie totale du genou réalisée à la clinique Belvédère le 20 novembre 2016, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 1142-1, I, ensemble l'article R. 6111-6 du code de la santé publique. Moyen produit au pourvoi incident par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour les caisses primaires d'assurance maladie du Var et des Alpes-Maritimes. L'arrêt attaqué encourt la censure ; EN CE QU'il a, confirmant le jugement, débouté la CPAM des ALPES MARITIMES de l'intégralité de ses demandes ; AUX MOTIFS PROPRES QUE « En application de l'article L.1142-1 du code de la santé publique, les établissements dans lesquels sont réalisés des actes de prévention, diagnostic ou de soins sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. Par ailleurs, la preuve du caractère nosocomial de l'infection est à la charge de celui qui l'invoque et il appartient donc en l'espèce à M. S... de rapporter cette preuve. Dans le rapport établi par le professeur U... et le docteur T..., il est mentionné que : - M. S... a été admis le 20 novembre 2006 à la clinique Belvédère en vue d'une arthroplastie totale du genou gauche qui a été réalisée le 21 novembre sous anesthésie générale, - le compte-rendu opératoire ne mentionne pas de complications particulières, les suites opératoires ont été simples et l'analyse des relèves infirmières du 26 novembre révèle que la plaie est décrite comme étant propre avec une nécrose tissulaire sans infection de plaie, - M. S... est retourné à son domicile le 27 novembre 2006, - il a revu le docteur R... à un mois de l'intervention le 21 décembre 2006 et présentait ce jour là un simple retard de cicatrisation à la partie inférieure de la cicatrice qui est non inflammatoire et apyrétique, - lors de l'expertise, M. S... a précisé qu'il a eu des soins locaux sur sa cicatrice et a confirmé que lors de la consultation du 21 décembre 2006, il avait toujours les pansements, ce qui corrobore les données du dossier du docteur R... sur le retard de cicatrisation, - à cette époque, il n'y avait pas d'écoulement, - le premier écoulement survient le 1er janvier 2007 et M. S... se rend alors aux urgences de la clinique le 2 janvier où il lui est fait un prélèvement qui isole un staphylococcus aureus, - suite au résultat de ce prélèvement, M. S... est de nouveau hospitalisé le 5 janvier 2007 à la clinique Belvédère pour nettoyage articulaire, - l'intervention est réalisée le 6 janvier 2007 et une antibiothérapie est mise en place, - les résultats de 3 prélèvements per opératoires et de prélèvements ultérieurs confirment la présence d'un staphylococcus aureus sensible à tous les antibiotiques testés, - il est finalement décidé l'ablation de la prothèse, intervention réalisée le 16 janvier 2007 avec explantation de la prothèse et mise en place d'un spacer ciment aux antibiotiques, - les suites de cette opérations sont simples et une antibiothérapie est poursuivie, - M. S... sort de la clinique le 25 janvier 2007 et l'évolution est favorable sous double antibiothérapie, - M. S... est de nouveau hospitalisé le 12 mars 2007 à la clinique Belvédère pour réimplantation de la prothèse, réalisée le 13 mars 2007 par le docteur R...°, - les suites sont simples au plan chirurgical et médical et M. S... retourne à domicile le 21 mars 2007, - de nouvelles douleurs apparaissent en décembre 2007 au niveau de la prothèse et un changement de cette prothèse sera réalisée le 5 mai 2008 dans un autre établissement hospitalier. Les experts judiciaires retiennent en ce qui concerne l'origine de l'infection, une infection acquise par contamination de l'extérieur vers l'intérieur du foyer du site opératoire par des germes de la flore cutanée du patient par le biais d'un retard de cicatrisation et retiennent une infection de nature endogène. Us estiment en conclusion que l'infection n'a pas été acquise au moment de l'intervention ou du séjour à la clinique Belvédère et ils ne qualifient pas cette infection du site opératoire de nosocomiale. Pour parvenir à la conclusion de l'absence d'une infection nosocomiale, ils se fondent sur la chronologie des événements rappelée ci-dessus, notamment l'absence d'écoulement et d'inflammation de la cicatrice avec retard cicatriciel constaté le 21 décembre 2006 et l'apparition d'un écoulement cicatriciel le 1" janvier 2007 avec un syndrome inflammatoire très modéré lors de 1 'apparition de l'écoulement cicatriciel qui s'aggrave très rapidement. Ils soulignent qu'en présence d'un foyer infectieux avec écoulement cicatriciel, deux hypothèses peuvent être évoquées. Ils écartent la première en relevant que l'existence d'un syndrome inflammatoire biologique très modéré au moment de l'apparition de l'écoulement mais qui s'aggrave ensuite très rapidement n'est pas en faveur d'une infection profonde qui aurait préexisté à cet écoulement. Ils retiennent ainsi la seconde hypothèse, à savoir la contamination de la plaie opératoire de l'extérieur vers l'intérieur à partir d'un retard de cicatrisation permettant une contamination de la partie profonde du site opératoire par des germes cutanés de voisinage sur cette zone du genou où l'épaisseur tissulaire est réduite et ils se fondent sur un faisceau d'arguments rappelés ci-dessus à savoir d'une part, le caractère non inflammatoire de la cicatrice le 21 décembre 2006 et le retard de cicatrisation et d'autre part, le caractère modéré du syndrome inflammatoire le 2 janvier 2007 et son évolution très rapide dans les jours suivants. La cour relève que cette conclusion des experts judiciaires résulte d'une analyse et d'un raisonnement clairs et argumentés et contrairement à ce que soutient l'appelant, qu'elle ne se fonde pas sur le caractère endogène du germe isolé mais bien sur les caractéristiques et la nature de l'évolution constatée de l'infection. Ils ne se contentent pas d'exprimer un avis hypothétique et leur conclusion est affirmative quant à l'origine de l'infection. L'avis contraire des experts désignés par la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux Provence-Alpes Côte d'Azur, et particulièrement celui du docteur N..., infectiologue, selon lequel il retient une infection nosocomiale, ne saurait être de nature à contredire sérieusement la conclusion des experts judiciaires alors que cet avis du docteur N... qui procède d'une simple affirmation, n'est nullement argumenté et que cet expert s'est essentiellement attaché à analyser le comportement des intervenants à l'acte médical. La conclusion des experts judiciaires n'est pas davantage remis en cause par les dires des conseils médicaux des parties auxquels les experts judiciaires ont répondu point par point en maintenant leurs conclusions, ni par l'avis du professeur E... produit en cause d'appel et qui affirme que l'infection a été contractée lors de la prise en charge du patient et qu'elle est donc nosocomiale sans apporter les éléments techniques lui permettant d'aboutir à cette conclusion. S'il est exact comme le relève ce professeur que "que l'origine de l'infection soit de l'extérieur vers l'intérieur ne va pas contre le fait que par définition cette infection est liée aux soins, que celle-ci ait été contractée en per opératoire (pendant le geste) ou péri-opératoire (lors de la réfection des pansements) mais dans tous les cas durant sa prise en charge, que ce staphylocoque appartienne au patient ou pas", il n'en demeure pas moins qu'il appartient à la victime de démontrer que cette infection est imputable, d'une façon ou d'une autre, aux soins médicaux et qu'il l'a donc contractée lors de son hospitalisation ou à l'occasion des soins pratiqués dans l'établissement. Au vu des conclusions claires et précises du professeur U... et du docteur T..., la cour constate que M. S... ne rapporte pas la preuve que l'infection dont il a été victime, qui est apparue plus d'un mois après sa sortie de la clinique, soit imputable aux soins et interventions réalisés au sein de la clinique Belvédère. Elle ne peut être qualifiée d'infection associée aux soins médicaux et le jugement en conséquence confirmé en toutes ses dispositions y compris en ce qu'il a condamné M. S... à la restitution de la provision réglée en exécution d'un précédent jugement et débouté la caisse primaire d'assurance maladie de l'ensemble de ses prétentions.» ; AUX MOTIFS EVENTUELLEMENT ADOPTES QUE « Aux termes de l'article L1142-1 du Code de la Santé Publique : - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes Individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. IL - Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits- n'est pas engagée; ..un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit â la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard- de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. Aux termes de l'article R 6111-6 du même code, les infections associées aux soins contractées dans un établissement de santé sont dites infections nosocomiales. En l'espèce, il ressort des éléments du dossier et notamment du rapport d'expertise déposé le 23 mai 2016 que la réalité de l'infection est confirmée par des critères cliniques, biologiques et histologiques. La souche de Staphylococcus aureus isolée est sensible aux antibiotiques, y compris la pénicilline G. Certes, les Docteurs V... et N... avaient conclu à l'existence d'une infection nosocomiale liée à l'intervention initiale du 21 novembre 2006. Cette analyse a cependant été écartée par les conclusions claires du Professeur M. U... et du Docteur O... T.... En effet, ces derniers ont d'abord évoqué l'existence d'un foyer infectieux profond qui se fitulise secondairement à la peau après un certain temps d'évolution. L'existence d'un syndrome inflammatoire biologique très modéré au moment de l'apparition de l'écoulement cicatriciel et s'aggravant rapidement ensuite n'est pas en faveur d'une infection profonde préexistant depuis quelque temps à l'écoulement cicatriciel, de sorte que cette hypothèse a été écartée. Le Professeur M. H U... et le Docteur O... T... ont par la suite évoqué une contamination de la plaie opératoire de l'extérieur vers l'intérieur, à partir d'un retard cicatriciel permettant une contamination de la partie profonde du site opératoire par des germes cutanés de voisinage, sur cette zone du genou où l'épaisseur tissulaire est réduite. Cette hypothèse est confortée par les éléments suivants : - la cicatrice est décrite le 21 décembre 2006 comme non inflammatoire avec un retard de cicatrisation à la partie inférieure, - le syndrome inflammatoire biologique est très modéré au moment de l'apparition de l'écoulement cicatriciel et n'augmentera que par la suite. Le Professeur M. H. U... et le Docteur O... T... en déduisent que l'infection était à son début le 2 janvier 2007, évoluant rapidement par la suite. Dans ces conditions, ils retiennent que l'infection ne résulte pas du geste opératoire ni de l'hospitalisation, de sorte qu'il ne s'agit pas d'une infection nosocomiale. L'infection présentée par le demandeur résulte d'une contamination par des germes de la flore cutanée. Le Professeur M. H. U... et le Docteur O... T... écartent la possibilité d'une infection nosocomiale par ce germe lors de l'intervention ou du séjour hospitalier et retiennent le retard de cicatrisation comme étant à l'origine de cette infection de nature endogène. Cette analyse emporte la conviction de la juridiction qui estime au regard de la date de la contamination que celle-ci n'est pas d'origine médicale et qu'elle a été favorisée par le retard de cicatrisation. Il s'ensuit que le caractère non nosocomial de l'infection est établi. En conséquence, il y a lieu de débouter M. J... S... de l'intégralité de ses demandes, en ce compris les demandes d'expertise et de provision dont l'intérêt n'est pas justifié. Il y lieu également de débouter la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des ALPES-MARITIMES de l'intégralité de ses demandes. » ; ALORS QUE, premièrement, les établissements de soins sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ; que, même provoquée par un germe endogène du patient, une infection ne procède pas d'une circonstance extérieure à l'activité de l'établissement si elle est consécutive aux soins qui y ont été dispensés ; qu'en jugeant que l'infection à staphylocoque doré apparue dans les suites d'une arthroplastie totale du genou réalisée à la clinique Belvédère le 20 novembre 2016 ne présentait pas un caractère nosocomial, après avoir pourtant retenu, sur la base du rapport d'expertise judiciaire, qu'elle résultait d'une contamination de la plaie opératoire de l'extérieur vers l'intérieur à partir d'un retard de cicatrisation permettant une contamination du site opératoire par des germes cutanés de voisinage sur cette zone du genou, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales qui s'évinçaient de ses propres constatations, à savoir que l'infection à staphylocoque doré présentée par M. S... n'était pas étrangère aux soins qui lui avaient été dispensés au sein de la clinique Belvédère le 20 novembre 2016, a violé l'article L. 1142-1, I, ensemble l'article R. 6111-6 du code de la santé publique ; ALORS QUE, deuxièmement, les établissements de soins sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ; que, même provoquée par un germe endogène du patient, une infection ne procède pas d'une circonstance extérieure à l'activité de l'établissement si elle est consécutive aux soins qui y ont été dispensés ; qu'en écartant le caractère nosocomial de l'infection à staphylocoque doré présentée par M. S... à partir de la constatation qu'elle s'était manifestée le 1 er janvier 2007 avec un écoulement cicatriciel, soit plus d'un mois après sa sortie de la clinique Belvédère intervenue le 27 novembre 2016, sans rechercher si le retard de cicatrisation permettant une contamination de la partie profonde du site opératoire par des germes cutanés de voisinage n'était pas une conséquence de l'arthroplastie totale du genou réalisée à la clinique Belvédère le 20 novembre 2016, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 1142-1, I, ensemble l'article R. 6111-6 du code de la santé publique.