Cour d'appel, 13 septembre 2024. 21/02342

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE PARIS Pôle 6 - Chambre 12 ARRÊT DU 13 Septembre 2024 (n° , 6 pages) Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 21/02342 - N° Portalis 35L7-V-B7F-CDJXN Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 18 Décembre 2020 par le Pole social du TJ de MELUN RG n° 18/00492 APPELANTES CPAM 56 - MORBIHAN [Adresse 1] [Adresse 1] [Localité 2] représentée par Me Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS INTIME Monsieur [J] [K] né le 10 Décembre 1966 à [Localité 7] [Adresse 5] [Localité 3] représenté par Me Sara CLAVIER, avocat au barreau de MELUN INTERVENANT CPAM DE SEINE ET MARNE [Localité 9] [Localité 4], représentée par Me Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 26 Janvier 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Odile DEVILLERS, Présidente, chargée du rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Madame Marie-Odile DEVILLERS, Présidente de chambre Monsieur Gilles BUFFET, Conseiller Monsieur Christophe LATIL, Conseiller Greffier : Madame Claire BECCAVIN, lors des débats ARRET : - CONTRADICTOIRE - prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, initialement prévu le 5 avril 2024, prorogé au 3 mai 2024 puis 31mai 2024, 21 juin 2024 et 13 septembre 2024 les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. -signé par Madame Marie-Odile DEVILLERS, Présidente de chambre et par Madame Agnès ALLARDI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. La cour statue sur l'appel interjeté par la CPAM du Morbihan à l'encontre d'un jugement rendu le 18 décembre 2020 par le tribunal judiciaire de Melun, dans un litige l'opposant à M. [J] [K]. FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES : Monsieur [J] [K], se disant venir aux droits de sa mère Madame [L] [B] épouse [K] décédée le 4 janvier 2018, a sollicité la prise en charge des frais relatifs à des soins dispensés au Maroc du 5 septembre au 26 décembre 2017, exposant qu'elle aurait été victime d'un AVC après son arrivée au Maroc le 1er septembre 2017 et immédiatement hospitalisée d'abord dans la clinique [8] à puis dans la Neuroclinique de [Localité 6]. Par courrier du 23 mai 2018, le centre de soins à l'étranger (CSE), par l'intermédiaire de la CPAM du Morbihan, a notifié le 23 mai 2018 à Monsieur [J] [K] un refus de prise en charge au motif que 'la copie complète et lisible du passeport de Mme [K] n'avait pas été fournie', et par courrier du 2 juillet 201 8, a sollicité la communication de 'toutes pièces justificatives de 1'entrée au Maroc de Mme [K]'. Par courrier du 13 juillet 2018, Monsieur [K] saisissait le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun en contestant le refus de remboursement. Le tribunal judiciaire de Melun par jugement du 18 décembre 2020 a condamné la Caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan à prendre en charge les soins de Madame [L] [K] dispensés au Maroc et à verser à Monsieur [J] [K], en sa qualité d'ayant droit, la somme de 17 582,23 euros et la somme de 800 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. La caisse du Morbihan n'était pas représentée à l'audience. La CPAM du Morbihan a interjeté appel du dit jugement. La CPAM de la Seine-et-Marne, en sa qualité de caisse d'affiliation de feu Mme [K], est intervenue volontairement a l'instance. L'affaire est venue à l'audience du 26 janvier 2024 où les parties ont soutenu oralement des conclusions visées par le greffe. Les caisses du Morbihan et de Seine-et-Marne ont fait soutenir oralement à l'audience par son conseil des conclusions dans lesquelles des conclusions dans lesquelles elles demandent à la cour de - à titre principal déclarer irrecevable le recours de M [K], faute de saisine préalable de la commission de recours amiable et faute de preuve de sa qualité d'héritier - A titre subsidiaire débouter M [K] de l'ensemble de ses demandes. - A titre infiniment subsidiaire, dire n'y avoir lieu à condamnation de la CPAM de Seine-et-Marne à régler les prestations à Monsieur [K]. - A titre infiniment subsidiaire, renvoyer M [K] devant la CPAM de la Seine-et-Marne pour la liquidation de ses droits. - En toute hypothèse, condamner Monsieur [K] en tous les dépens. La caisse du Morbihan expose que depuis septembre 2006, c'est le Centre national de remboursement des soins à l'étranger (CNSE) qui exerce la mission nationale de traitement des demandes de remboursement des soins dispensés hors de France et que ses bureaux sont situés au sein des locaux de la CPAM du Morbihan, mais qui est totalement extérieure à cette affaire, que le CNSE n'ayant pas de personnalité morale ce sont les caisses d'affiliation des assurés qui paient les prestations , qu'en l'espèce la caisse de Mme [K] est celle de Seine-et-Marne. Elle conteste la péremption d'instance, faisant valoir qu'en procédure orale il n'y a pas d'actes à faire et donc que l'action ne peut se périmer avant convocation des parties. Elle soutient à titre principal que le recours est irrecevable puisque M [K] n'a pas saisi la commission de recours amiable préalablement à son recours et qu'il ne justifiait pas de sa qualité d'héritier. Elle demande à ce que M [K] justifie d'avoir acquitté les factures. Elle rappelle ensuite que la caisse française ne rembourse les soins à l'étranger que si ceux-ci ont été urgents et inopinés et prétend que dans la mesure où la date d'arrivée de Mme [K] au Maroc n'est pas rapportée, le caractère soudain d'apparition de la pathologie alors qu'elle avait déjà quitté la France n'est pas établi. Enfin elle rappelle que même si la prise en charge devait être ordonnée, celle-ci ne peut se faire que sur la base de remboursement applicable en France. M [K] a fait soutenir oralement à l'audience par son conseil des conclusions dans lesquelles il demande à la Cour de : - déclarer l'instance éteinte par la péremption, - confirmer le jugement rendu par le Tribunal judiciaire de Melun le 18 décembre 2020. - condamner la caisse à lui verser la somme de 17.582,23 € au titre du remboursement des soins médicaux dispensés au Maroc du 1er septembre 2017 au 26 décembre 2017 à Madame [K] [L]. - Condamner la caisse à lui payer la somme de 2 000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile Elle fait valoir que depuis son appel la caisse n'a fait aucun acte de procédure et que le péremption de son instance après deux ans doit être constatée. Il expose que la Cpam ne lui avait pas indiqué la possibilité de saisir la commission de recours amiable, et soutient que cette saisine ne peut donc être exigée et que son recours est recevable. Il estime que sa mère, assurée sociale française, ayant été victime d'un AVC imprévu lors de son séjour au Maroc, elle a droit au remboursement des soins dont elle a bénéficié dans ce pays. SUR CE LA COUR Sur la mise hors de cause de la CPAM du Morbihan et l'intervention de la CPAM de Seine-et-Marne Il résulte des explications de la caisse du Morbihan que c'est le Centre national de remboursement des soins à l'étranger (CNSE) qui exerce la mission nationale de traitement des demandes de remboursement des soins dispensés hors de France et que ses bureaux sont situés au sein des locaux de la CPAM du Morbihan, mais qu'elle même est étrangère à ses procédures et ne fournit qu'une adresse. Il y a lieu de la mettre hors de cause. Le CNSE n'ayant pas de personnalité morale ce sont les caisses d'affiliation des assurés qui paient les prestations , qu'en l'espèce la caisse de Mme [K] est celle de Seine-et-Marne et il convient donc d'accepter son intervention. Sur la péremption d'instance Il résulte des dispositions de l'article R.142-22 du code de la sécurité sociale, en vigueur jusqu'au 1er janvier 2019, que l'instance est périmée lorsque les parties s'abstiennent d'accomplir, pendant le délai de deux ans mentionné à l'article 386 du code de procédure civile, les diligences qui ont été expressément mises à leur charge par la juridiction. Aux termes des dispositions du décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 ayant abrogé l'article R.142-22 du code de la sécurité sociale, l'article 386 du code de procédure civile est applicable en matière de sécurité sociale à partir du 1er janvier 2019 tant aux instances d'appel initiées à partir de cette date qu'à celles en cours à cette date. Cependant, lorsque la procédure est orale, les parties n'ont pas, au regard de l'article 386 du code de procédure civile, sauf si elles ont été expressément prescrites, pas d'autre diligence à accomplir que de demander la fixation de l'affaire (Civ. 2, 17 novembre 1993; n°92 -12807; 6 décembre 2018; n°17-26202). En l'espèce aucune diligence n'a été mise à la charge des parties qui n'ont notamment, pas d'obligation de conclure par écrit en procédure orale. La convocation de l'adversaire étant le seul fait du greffe, la direction de la procédure échappe aux parties qui ne peuvent l'accélérer. (Civ. 2, 15 novembre 2012; n° 11- 25499) Aucune péremption d'instance ne peut donc être retenue. Sur la recevabilité Il n'est pas contesté aujourd'hui que M. [K] est bien le fils de Mme [L] [K] et l'exception d'irrecevabilité pour ce motif doit être écartée. En application de l'article R.142-1 du code de la sécurité sociale : 'Les réclamations relevant de l'article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d'administration ou de l'instance régionale de chaque organisme. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation'. En l'absence de cette saisine , le recours en justice est irrecevable. En l'espèce cependant la décision qui était un refus, même temporaire, ne mentionnait pas la nécessite de saisir la commission de recours amiable dans le délai de deux mois et M [K] serait encore dans les délai pour le faire. Il apparaît cependant que l'obliger à saisir une commission de recours amiable sur une décision de plus de 6 ans serait contraire au droit de tout justiciable d'obtenir une décision dans un délai raisonnable, et la Caisse aurait même pu transmettre elle-même ce dossier ou prendre contact avec l'intéressé et lui expliquer comment faire, au lieu de ne pas se présenter en première instance et de ne pas soulever ce moyen. Il convient donc de constater qu'au regard des circonstances et notamment de l'absence de notification de la nécessité de saisir la commission de recours amiable dans la décision et de l'absence de réaction de la Caisse, les demandes de M [K] sont recevable en appel sans qu'il lui soit imposé de saisir une commission de recours amiable Sur le fond Aux termes de l'article L. l 60-7 du code de la sécurité sociale 'Les caisses d'assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou la Suisse aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France. Lorsque les personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, les conventions intervenant entre les organismes de sécurité sociale d'une part, et certains établissements de soins à l'étranger d'autre part, peuvent, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les conditions de séjour des intéressés dans lesdits établissements, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés. Indépendamment des cas prévus à l'alinéa ci-dessus, les caisses d'assurance maladie peuvent, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou la Suisse à une personne bénéficiaire de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2, lorsque celui-ci aura établi qu'il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état. Les caisses d'assurance maladie réexaminent la situation en fonction de l'état de santé du patient et de l'offre de soins disponible à la date des soins, en France ou dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse'. Il résulte de ces textes que le principe est que les soins dispensés à l'étranger à des français résidant normalement en France ne sont pas remboursés. L'article R160-4 est venu préciser que la possibilité (qui n'est pas donc pas une obligation) pour les caisses d'assurance maladie de procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d'un Etat membre de l'Union européenne bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160- 2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France. Il existe donc une double condition au remboursement des soins; - d'appartenir à la catégorie des bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160- 2 , c'est à dire résidant en France et - que l'intéressé soit tombé malade inopinément. En l'espèce, il ressort des pièces médicales fournies au dossier que Mme [K], après deux jours à la clinique Jerrada Oasis où elle avait bénéficié de divers examens, a été admise en urgence à la neuroclinique de [Localité 6] le 7 septembre 2017. Le compte-rendu de son hospitalisation dans cette neuroclinique (pièce 7 [K]) mentionne que les troubles dataient de 3 jours, ce qui ne suffit pas à établir que les troubles sont survenu 'inopinément' au Maroc. Le passeport produit par Mme [K] ne mentionne aucune entrée et sortie du territoire marocain, rien n'établit qu'elle soit rentrée au Maroc le 1er octobre comme prétendu par M. [K] et toutes les adresses sur les documents marocains (y compris acte de décès) mentionnent une adresse au Maroc et il n'est pas non plus établi que Mme [K] résidait habituellement en France et qu'elle se trouvait occasionnellement au Maroc où elle aurait soudain eu des problèmes d'aphasie et hémiparésie. La Caisse qui reste libre d'apprécier l'opportunité du remboursement avait posé comme condition la production d'un passeport mentionnant les entrées et sorties sur le territoire marocain, pour établir tant le séjour habituel en France que l'arrivée au Maroc avant les troubles. En l'absence de production d'un tel document son refus de remboursement est parfaitement justifié et il convient d'infirmer le jugement qui a ordonné le remboursement sans même tenir compte de la nécessité de comparer le montant du remboursement demandé avec le montant des prestations si l'intéressée avaient reçu les mêmes soins en France. PAR CES MOTIFS ECARTE la péremption d'instance MET hors de cause la CPAM du Morbihan et donne acte à la CPAM de Seine-et-Marne de son intervention volontaire INFIRME le jugement du 18 décembre 2020 du tribunal judiciaire de Melun en toutes ses dispositions Statuant à nouveau DÉBOUTE M.[K] de sa demande de prise en charge par la CPAM de Seine-et-Marne des soins reçus par sa mère au Maroc entre le 5 septembre 2017 et le 26 décembre 2017 et de remboursement de la somme de 17582,23€ CONDAMNE M. [K] aux dépens de première instance et d'appel. La greffière La présidente