Cour de cassation, 10 octobre 2019. 18-20.549

CIV. 2 JT COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 10 octobre 2019 Rejet non spécialement motivé M. PRÉTOT, conseiller doyen faisant fonction de président Décision n° 10756 F Pourvoi n° G 18-20.549 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu la décision suivante : Vu le pourvoi formé par M. W... E..., domicilié [...] , contre l'arrêt rendu le 30 mai 2018 par la cour d'appel de Montpellier (4e B chambre sociale), dans le litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault, dont le siège est [...], défenderesse à la cassation ; Vu la communication faite au procureur général ; LA COUR, en l'audience publique du 11 septembre 2019, où étaient présents : M. Prétot, conseiller doyen faisant fonction de président, Mme Vigneras, conseiller référendaire rapporteur, Mme Vieillard, conseiller, Mme Besse, greffier de chambre ; Vu les observations écrites de la SCP Richard, avocat de M. E... ; Sur le rapport de Mme Vigneras, conseiller référendaire, l'avis de Mme Ceccaldi, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Vu l'article 1014 du code de procédure civile ; Attendu que les moyens de cassation annexés, qui sont invoqués à l'encontre de la décision attaquée, ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation ; Qu'il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée ; REJETTE le pourvoi ; Condamne M. E... aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. E... ; Ainsi décidé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix octobre deux mille dix-neuf. MOYENS ANNEXES à la présente décision Moyens produits par la SCP Richard, avocat aux Conseils, pour M. E... PREMIER MOYEN DE CASSATION IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt attaqué d'avoir condamné le Docteur W... E... à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault la somme de 32.603 euros prétendument indue ; AUX MOTIFS QUE la lettre du 9 mai 2011 est ainsi libellée : « conformément à ses missions, le service du contrôle médical peut procéder à l'analyse sur le plan médical de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie en application de l'article L.315-1 du code de la sécurité sociale. Dans ce cadre, je vous informe que je suis amené à réaliser une analyse de votre activité professionnelle qui portera sur tous les éléments, d'ordre médical et réglementaire, qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations prises en charge par l'assurance maladie. A ce titre et selon l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale, je serais conduit à entendre et à examiner certains de vos patients et à consulter leurs dossiers médicaux, dans le respect des règles déontologiques. Je me permettrai de vous solliciter si un complément d'information s'avérait nécessaire. L'ensemble de l'analyse, qu'il y ait ou non constatation de non respect des dispositions législatives, réglementaires ou conventionnelles, sera réalisé dans le respect de la charte d'engagements de l'assurance maladie pour les contrôles contentieux menés par son service du contrôle médical. Vous pouvez conformément à cette charte, si vous le souhaitez, demander à être entendu au cours de cette analyse. A l'issue de cette analyse, conformément à l'article R.315-1-2 du code de la sécurité sociale et à la charte d'engagements de l'assurance maladie sus citée, je vous en transmettrai les conclusions dans un délai de trois mois après la fin du recueil de l'ensemble des données » ; que, contrairement à ce que prétend Monsieur E..., les investigations du praticien contrôleur n'ont porté aucunement sur une audition ou un examen de patients ; qu'en effet, le compte-rendu d'entretien du 2 mars 2012 fait uniquement état de l'analyse d'activité proprement dite de la période, dans laquelle il y a eu plus de 4.800 clichés radiographiques (Z4, Z6 pour l'essentiel) facturés, chiffre très important, trois fois supérieur à la moyenne régionale et qui est à l'origine du contrôle d'activité, de ce qu'il a été demandé à Monsieur E... de fournir 3.757 clichés, ce qu'il n'a pas pu faire dans des délais raisonnables, et d'une lettre du 23 février 2012, dans laquelle Monsieur E... a indiqué que les clichés radiographiques réalisés comportaient entre 12 et 18 images et qu'il ignorait que la cotation ne pouvait dépasser 12Z6 pour ce type d'acte ; qu'en outre, il apparaît que l'entretien a porté sur des actes en DC, sur les abus d'actes, les doubles facturations, les facturations d'actes non objectivés ou non réalisés, sur les actes considérés comme impossibles à réaliser à la même date sur la même dent ; que sur la facturation d'actes non conformes à la NGAP, sur des facturations d'actes techniquement incompatibles dans un délai très bref ; qu'au terme de cet entretien Monsieur E..., assisté d'un confrère, a reconnu des erreurs, tout en expliquant que les anomalies constatées étaient dues à sa méconnaissance de la NGAP qu'il a aussi affirmé qu'il était en mesure de fournir rapidement les documents écrits manquants permettant de justifier de sa facturation ; qu'il ne résulte pas de cet entretien, ni des explications et pièces fournies, ni des investigations retracées que le praticien conseil, chargé du contrôle, avait décidé d'entendre et examiner des patients, et que dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité, a été particulièrement difficile à rassembler au point que le jour de l'entretien le tableau des anomalies n'avait pas été encore complété par Monsieur E... ; que dans ces conditions, seuls les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné avaient été consultés, étant précisé que l'élément déclencheur du contrôle était l'existence d'un nombre très important de radiographies, qui a mobilisé en premier lieu le praticien contrôleur ; qu'en conséquence, n'ont pas été méconnues, les dispositions de l'article R. 315-1-1 du Code de la sécurité sociale, créé par le décret 96-786 du 10 septembre 1996 et dans sa rédaction applicable en la cause, selon lequel le praticien conseil pouvait mettre en oeuvre des auditions et des examens de patients en tant que de besoin, c'est-à-dire en cas de nécessité ce qui n'est pas le cas de l'espèce, compte tenu des circonstances tenant au volume des documents à examiner ; que de plus, si lors de l'annonce du contrôle de l'activité de ce professionnel, ce dernier a bénéficié de la bonne foi qui est toujours présumée, il n'en demeure pas moins que le contrôle a mis en évidence des anomalies, selon la lettre du 25 novembre 2011, consistant en des facturations non-conformes à la réglementation, des réalisations non conformes aux données acquises de la science, des actes non réalisés ou non objectivés, des doubles facturations, des facturation d'actes hors nomenclature ou non remboursables, et des documents radiographiques non transmis, ainsi que des constats consistant en un non-respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, des prestations fictives des facturations multiples frauduleuses, des actes non réalisés ou non objectivés, et enfin une absence de communication d'éléments techniques entraînant une entrave aux missions de contrôle ; qu'enfin les manquements aux règles de tarification et de facturation applicables ont été sanctionnés comme étant des fautes par une décision définitive de la juridiction administrative du contrôle technique de la sécurité sociale ; qu'en raison de la constatation des faits et de leur qualification qui n'ont été discutés et contestés que partiellement, il convient de retenir que le Docteur E... a commis des fautes volontaires, ce comportement fautif devant s'analyser en une fraude au sens de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ; qu'ainsi le Docteur E... ne peut maintenant alléguer qu'il pouvait bénéficier, du début au terme de ces investigations, du bénéfice de la bonne foi, la décision définitive de la juridiction du contrôle technique ayant à cet égard détruit ce bénéfice ; qu'en conséquence, tant l'argumentation tirée de l'audition et de l'examen de patients, que celle tirée de la bonne foi n'est pas fondée ; que, s'agissant du respect des délais du contrôle, selon le premier alinéa du IV de l'article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale, la procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies et précisées, par des dispositions insérées aux D. 315-1 à D. 315-3 du Code de la sécurité sociale, pour les modalités de l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2 du même code, et pour les suites attachées à cette procédure ; qu'aux termes de l'article D. 315-2 du Code de la sécurité sociale, préalablement à l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2 du même code, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés, cet entretien faisant l'objet d'un compte-rendu adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours ; qu'ensuite, à compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves et à défaut, il est réputé approuvé ; que selon les dispositions de l'article D. 315-3 à l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D. 315-2 ou, à défaut, à l'expiration du délai d'un mois mentionné à l'article R. 315-1-2, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés ; qu'à défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé ; qu'en l'espèce, l'entretien n'a pas eu lieu avant 2 mars 2012 car le Docteur E... avait omis de prendre rendez-vous alors qu'il avait informé le service médical qu'il le ferait, étant observé qu'il appartient au professionnel de santé contrôlé de solliciter un entretien et non au service médical de convoquer ce professionnel, comme le prétend l'appelant ; qu'ensuite, le compte-rendu d'entretien a été reçu le 13 mars 2012 par le Docteur E... et celui-ci disposait de 15 jours pour renvoyer ce compte rendu signé, soit le 28 mars ; qu'à cette date, le Docteur E... a formulé des observations par courrier daté du 26 mars reçues par la Caisse le 28 mars 2012 ; qu'en application de l'article D.315-3 du Code de la sécurité sociale, la Caisse disposait d'un délai de trois mois pour notifier les suites qu'elle envisageait de donner aux griefs, soit au plus tard le 27 juin 2012 ; que l'argumentation de l'appelant est infondée et en tout état de cause la Caisse a bien respecté les prescriptions précitées en notifiant le 16 mai 2012 les suites qu'elle envisageait de donner aux griefs formulés ; que, sur le défaut d'information du praticien et d'une motivation de la notification, selon l'article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction alors applicable, la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées et informe ce débiteur qu'à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10 % et que, dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie ; qu'il est établi que la notification d'indu comportait une annexe avec un tableau récapitulatif et des tableaux, dans lesquels il était mentionné, pour chacun des dossiers dont la facturation était contestée, les précisions suivantes : le numéro de l'assuré social, le nom et prénom des patients, la date des soins, le montant facturé, le numéro de dent, les références de paiement, la date de mandatement, la cotation facturée, le montant de l'indu etle motif de l'indu au regard des règles de facturation ; que cette présentation était suffisamment détaillée et précise pour constituer la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et pour que le Docteur E... puisse comprendre les éléments d'indu ; que cette argumentation n'est donc pas fondée ; 1°) ALORS QUE le juge ne peut méconnaître les limites du litige, telles qu'elles sont déterminées par les conclusions respectives des parties ; que la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault ne contestait nullement que le service du contrôle médical avait auditionné et examiné certains patients du Docteur E... lors de la procédure de contrôle, ainsi que celui-ci le soutenait ; qu'en décidant néanmoins que le service du contrôle médical n'avait procédé à aucune audition ou examen des patients, de sorte que celui-ci n'était pas tenu d'informer le Docteur E... de ces auditions, la Cour d'appel a méconnu les termes du litige, en violation des articles 4 et 7 du Code de procédure civile ; 2°) ALORS QUE le juge ne peut méconnaître les limites du litige, telles qu'elles sont déterminées par les conclusions respectives des parties ; que la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault soutenait qu'à l'issue de la procédure de contrôle, aucune fraude n'avait été retenue à l'encontre du Docteur E... ; qu'en décidant néanmoins que le Docteur E... avait commis des fautes volontaires et qu'un tel comportement fautif devait s'analyser comme une fraude, la Cour d'appel a méconnu les termes du litige, en violation des articles 4 et 5 du Code de procédure civile ; 3°) ALORS QUE la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé si elle ne l'informe pas des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés, dans un délai de trois mois courant, en l'absence d'entretien sollicité par le praticien, à compter de l'expiration du délai d'un mois qui suit la notification des griefs, permettant à l'intéressé de demander à être entendu par le service du contrôle médical ; qu'en décidant néanmoins que le point de départ du délai de trois mois à compter duquel la Caisse était tenue d'informer le Docteur E... de la suite qu'elle entendait donner aux griefs initialement notifiés devait être fixé au 28 mars 2012, date à laquelle le Docteur E... avait émis des observations à la suite de l'entretien qui s'était déroulé le 2 mars 2012, bien qu'aucun entretien n'ait eu lieu dans le délai d'un mois suivant la notification initiale des griefs le 25 novembre 2011, de sorte que la Caisse disposait de trois mois à compter de cette date pour notifier au Docteur E... la suite qu'elle entendait donner aux griefs initialement notifiés, la Cour d'appel a violé les articles R. 315-1-2 et D. 315-3 du Code de la sécurité sociale. SECOND MOYEN DE CASSATION IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt attaqué d'avoir condamné le Docteur W... E... à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault la somme de 32.603 euros prétendument indue ; AUX MOTIFS PROPRE QUE L'appelant soutient que la Caisse sollicite le remboursement d'indu d'actes de soins qualifiés de non conformes aux données acquises de la science, pour les radiographies cotés Z6 (actes utilisant les radiations ionisantes pratiqués par le médecin ou le chirurgien-dentiste), et les soins cotés SC 17 et 33 (soins conservateurs pratiqués par le chirurgien-dentiste), alors que le jugement déféré l'a condamné sur ce grief, comme demandeur, après avoir pourtant retenu que la juridiction des affaires de sécurité sociale n'a en matière de données acquises de la science « aucune compétence pour se prononcer sur cette question délicate, au coeur des discussions techniques « évolutives », dans le cadre d'une action en répétition de l'indu », en sorte que cette décision de condamnation se fonde uniquement sur la seule condamnation par la juridiction disciplinaire, alors que le tribunal n'était pas lié par cette décision ; que cependant si le jugement déféré a considéré que cette notion d'actes non conformes aux données avérées de la science ne relevait pas de son appréciation, il convient de relever que la section des assurances sociales du Conseil National de l'Ordre des Chirurgiens-dentistes, dans sa décision du 28 novembre 2013, a retenu les motifs suivants : « qu'aux termes de l'article R. 4127-233 du code de la santé publique : « le chirurgien-dentiste qui a accepté de donner des soins à un patient s'oblige ( ) à lui assurer des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science (...) » ; qu'il résulte de l'étude des dossiers que le Docteur E... a méconnu l'obligation déontologique rappelée par ces dispositions, en réalisant de manière défectueuse des radiographies (...), en réalisant également de manière défectueuse quarante-six restaurations coronaires, deux couronnes et deux inlays-core, en procédant à la cotation de vingt-neuf actes qu'il n'a pas réalisés et en facturant à l'assurance maladie des actes hors nomenclature ; qu'ainsi, le grief d'« actes non conformes aux données avérées de la science » ayant été matériellement retenu par la Section du Conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes, la Caisse ne peut assurer la prise en charge d'actes non conformes aux données acquises de la science, en sorte que le Docteur E... est donc redevable des sommes mises à sa charge par la Caisse dans le cadre du contrôle de l'activité ; qu'en effet d'abord par un arrêt du Conseil d'Etat du 5 juillet 2013, l'ensemble des dispositions applicables attachées aux fonctions des assesseurs praticiens de la section des assurances sociales du Conseil régional et de la Section des assurances sociales du Conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes, garantit qu'ils sont à même d'exercer leur activité juridictionnelle de façon indépendante et impartiale ; qu'ensuite s'il résulte de l'article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisés par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste, il n'en demeure pas moins que selon l'article L. 145-1 du Code de la sécurité sociale, les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressants l'exercice de la profession, relevés à l'encontre des chirurgiens-dentistes à l'occasion des soins dispensés aux assurés sociaux, sont soumis en première instance à une section de la chambre disciplinaire de première instance des chirurgiens-dentistes et, en appel, à la Section de la Chambre disciplinaire nationale du Conseil national de l'Ordre des médecins, ce qui est le cas de l'espèce ; que les faits retenus, par la juridiction technique, à l'encontre de l'appelant ont été qualifiés de fautes, abus, et fraudes au sens de l'article L.145-1 du Code de la sécurité sociale ; qu'en conséquence, en qualifiant le comportement thérapeutique de l'appelant ayant refacturé des actes dont la pérennité n'a pu être assurée en raison d'une exécution initiale non conforme aux données acquises de la science pour s'enrichir frauduleusement, cette décision, d'une juridiction administrative, a définitivement rejeté cette contestation invoquée par l'appelant, qui n'apporte aujourd'hui aucun autre élément ; qu'en effet en ce qui concerne les radiographies pour des dossiers, dont le montant est de 654,36 euros, ces clichés n'ont pas été communiqués durant le contrôle et n'ont pu être qualitativement analysés ; qu'également le grief de non-conformité aux données acquises de la science concerne des radiographies intra buccales inexploitables ce qui ne permet pas d'effectuer un diagnostic ; que l'appelant a bien failli ici à ses obligations, étant observé que la juridiction administrative du contrôle technique a décidé d'augmenter la sanction infligée au motif que les premiers juges avaient fait une insuffisante appréciation de la gravité des faits litigieux ; que dans ces conditions la Caisse peut se prévaloir d'une répétition de l'indu en se fondant sur une application gravement et sciemment erronée de la tarification et de la facturation par un détournement de la NGAP ; ET AUX MOTIFS EVENTUELLEMENT ADOPTES QUE l'analyse par le service du contrôle médical de l'activité du Docteur E... sur la période du 01/01/2009 au 31/12/2010 a révélé un certain nombre d'anomalies, le tribunal observant qu'elles ont été retenues dans leur quasi intégralité (sous la réserve des observations faites sur la question de la période de prescription) par la Section des assurances sociales de la Chambre disciplinaire du Conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes dans sa décision du 19 décembre 2013 ; que, s'agissant des soins non conformes aux données acquises de la science, la Caisse primaire d'assurance maladie indique que le Docteur E... a réalisé un certain nombre d'actes qui ne sont pas conformes aux données acquises de la science, ces faits concernant des radiographies rétro alvéolaires, des restaurations coronaires, des couronnes, des inlay-core, un traitement endodontique, ces actes étant qualifiés par la caisse « de mauvaise qualité, de qualité insuffisante ou non médicalement justifié », qualifications reprises par l'instance disciplinaire ; que le Docteur E... fait valoir que ces griefs portent sur des données médicales qui ne sont pas inscrites à la NGAP et qui ne relèvent pas dès lors de l'article L 133-4 alinéa 1, car « seul l'avis d'un expert pour départager les parties dans la mesure en effet ou les données acquises de la science peuvent varier d'un regard à l'autre, ces recommandations ne pouvant être autre chose qu'un cadre récusable de type administratif qui n'a en rien force de loi », selon le Conseil d'Etat dans un arrêt du 27/04/2011 ; que le Docteur E... estime que la presque totalité des griefs qui sont formulés à son encontre sont d'ordre médical non réglementaire, la juridiction professionnelle l'ayant du reste rétabli dans ses droits pour 43 radiographies, 46 obturations, 2 couronnes et 2 inlays; que le tribunal abonde dans le sens du contestant en ce que, effectivement, la notion de « données acquises de la science » est une notion technique, très fluctuante, susceptible d'interprétation, la juridiction des affaires de sécurité sociale n'ayant aucune compétence pour se prononcer sur cette question délicate, au coeur de discussions techniques « évolutives », dans le cadre d'une action en répétition de l'indu sauf que la juridiction disciplinaire à son plus haut niveau a statué sur un certain nombre d'actes considérés comme « ayant été réalisés de manière défectueuse » ou de façon « critiquable », le tribunal étant conduit des lors à retenir ce type d'anomalies, en conformité avec la décision rendue par le conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes, section des assurances sociales, décision qui a acquis à ce jour un caractère définitif ; que c'est ainsi que sont visés dans cette rubrique, notamment, des clichés rétro alvéolaires inexploitables dans la mesure où la totalité de la dent n'est pas visible et/ou présente des défauts liés aux capteurs, voire abusifs car faisant double emploi ou concernant un secteur non denté, tous présentant un défaut d'images, la caisse ayant relevé à cet égard plus explicitement : 1.- la non-conformité des radiographies rétroavéolaires étant précisé que le Code de la santé publique exige que toute exposition à des rayonnements ionisants doit faire l'objet d'une analyse préalable qui permet de s'assurer qu'aucune autre technique d'efficacité comparable de moindre risque n'est disponible ; qu'il est donc proscrit de réaliser un cliché qui ne serait pas justifié ; que la Caisse a relevé la facturation d'actes de radiodiagnostic réalisés par le Docteur E... et concernant essentiellement des statuts radiologiques réalisés par la prise de 14 clichés rétro alvéolaires côtés Z6 sur 14 lignes de facturation soit au total Z 84 et non Z 56+ Z5 qui est la cotation globale d'un statut selon la réglementation en vigueur à la date d'effet, ces statuts devant être obligatoirement accompagnés d'un compte rendu comme spécifié dans la NGAP ; que la Caisse a pointé, à l'examen des clichés, des anomalies du style réalisation de clichés sur des zones totalement édentées et donc sans justification, réalisation systématique de certains clichés par arcade alors que 6 sont suffisants pour couvrir l'ensemble d'un maxillaire, défaut d'image sur la totalité des clichés ; 2.- La non-conformité des restaurations coronaires, étant précisé que la NGAP prévoit que les SC 17,12, 17 et 33 sont des obturations dentaires définitives, les cotations ne pouvant pas être utilisées pour des actes provisoires et ne pouvant se cumuler avec la cotation SPR 57 (ou 67) sur une même dent à des dates rapprochées ; que la Caisse a donné un certain nombre d'exemples relativement à des situations où sur des dents 13 et 23, 4, des reconstitutions coronaires définitives avaient été réalisées en moins de 4 mois alors que dans une autre situation, pour 3 dents, le Docteur E... avait procédé à des reconstitutions coronaires définitives en 15 jours ; 3.- La non-conformité de l'exécution de couronnes et d'inlay-core, étant précisé qu'il s'agit de répondre à des critères de qualité précis pour la réalisation des prothèses elles-mêmes (comme par exemple la longueur des tenons, l'ajustage des éléments prothétiques à la dent support et aux dents environnantes, etc.), mais aussi pour le site récepteur (dent support) qui doit être parfaitement préparé (traitement endo canalaire) et exempt de pathologie apicale (kyste) ; que la caisse a considéré que ces critères n'avaient pas toujours été respectés, ce qu'a constaté également le Conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes ; que c'est ainsi qu'il est donné comme exemple le cas d'une dent 12 pour laquelle a été facturé un SPR 50 le 15/03/2010 alors qu'à l'examen de la radiographie panoramique il n'y a pas de couronne coulée sur cette dent 12, laquelle a été perdue faute de réalisation, le traitement canalaire étant inexistant ; que c'est ainsi encore que sur des dents 24 et 25 il a été facturé 2 inlay-core et deux couronnes le 12/10/2010 alors qu'à l'examen de la radiographie panoramique, les traitements canalaires sont insuffisants voire inexistants pour ces deux dents ; qu'au total, le montant pris en charge à tort par l'assurance maladie s'élève à la somme de 26 513,7 euros ; II. - Actes cotés non exécutés, la Caisse a pointé un certain nombre de dossiers pour lesquels : des actes ont été cotés sans avoir été réalisés, des actes ont été facturés 2 fois le même jour où avaient été cotés antérieurement, le Docteur E... a prétendu que les actes en question qui sont inscrits à la NGAP ont été réalisés ; qu'ils sont donc remboursables ; que le tribunal observe que le conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes, dans sa décision susvisée du 19/12/2013 a également retenu ces griefs qui appellent les observations suivantes: 1. - La cotation d'actes non réalisés ; que le Docteur E... à côté de manière itérative des actes qui n'ont pas été réalisés ce qui représente notamment 16 reconstitutions coronaires, 4 actes chirurgicaux, 4 couronnes, 3 inlay cores, une plaque base métallique et un traitement endodontique, qui avaient déjà été cotés antérieurement ce qui s'applique à 11 reconstitutions coronaires, 6 radiographies, 2 séances de détartrage, 2 actes chirurgicaux, 2 traitements endodontiques et une couronne; que certains de ces actes concernant de la prothèse, 32 s'appliquant à des soins conservateurs, 6 à des actes chirurgicaux et 6 à des actes de radiographie ; que le montant pris en charge à tort par l'assurance maladie s'élève à la somme de 1857,56 euros ; 2.- Les actes facturés 2 fois le même jour ou déjà côtés antérieurement ; que dans ces situations, des soins ont été facturés à une certaine date, par exemple, « dans un cas concernant une dent 16, acte côté SC 34 + SC 17 le 26/04/2010 puis, facturé à nouveau le 31/05/2010 de sorte qu'ils ont fait tous deux l'objet d'un remboursement une première fois (le 29/04/2010) pour un montant de 91,63 € et une seconde fois (le 02/06/2010) pour le même montant » ; que le montant pris en charge à tort par l'assurance maladie s'élève à la somme de 1722,46 euros ; III.- Les cotations non conformes à la réglementation , qu'il s'agit de : 1. - Cotations hors nomenclature ; que ces anomalies, retenues par la chambre de discipline de l'ordre des chirurgiens-dentistes, concernent la cotation de : 23 parodontologies, 1 radiographie de contrôle pour implant ; qu'il s'agit d'actes qui ne sont pas inscrits en nomenclature et qui ne sont pas des lors facturables, la caisse donnant un certain nombre d'exemples à cet égard et évoquant un incident lors de l'entretien confraternel au cours duquel, à propos de la question de la nature des actes côtés dans un dossier spécifique, DC, sur 3 dents (24,58 et 14) le Docteur E... avait noté sur le compte rendu: « régularisation de la crête » alors que les cotations prévues à la NGAP (DC 5,15 ou 30) pour régularisation de la crête concernent des actes chirurgicaux sur les secteurs édentés ; que le dentiste contrôleur a constaté qu'à la même date, sur ces 3 dents (24,38 et 14), le praticien avait facturé des soins conservateurs ainsi que des couronnes (14 et 24) de sorte que ces secteurs n'étaient pas édentés, les actes facturés étant hors nomenclature et non remboursables ; que le montant pris en charge à tort par l'assurance maladie s'élève à la somme de 4767,16 euros ; 2. - Cotation d'actes ne correspondant pas à l'acte réalisé ; qu'il s'agit de situations dans lesquelles le Docteur E... a contrevenu aux dispositions de la réglementation en surcotant des soins chirurgicaux et une prothèse ; que c'est ainsi que dans un dossier 157 : ont été côtés le 23/11/2010 un DC 20 sur la dent 16, et le 23/11/2010 un DC 10 x 3 sur les 24,26 et 28 ; que lors de l'entretien confraternel, la question a été posée par le service médical quant à la nature des actes cotés DC 20 sur la 16, le Docteur E... ayant noté sur le compte rendu « curetage périapical » ; qu'or, un curetage de cette nature se cote DC 24 et non DC 20 à la condition que la dent soit conservée, ce qui n'était pas le cas en l'espèce ; que le montant pris en charge à tort par l'assurance maladie s'élève à la somme de 686,45 euros ; 3.- L'absence de communication de clichés radiographiques rétro alvéolaires ; que pour un certain nombre de dossiers, les clichés radiographiques avaient été demandés par le contrôle médical au Docteur E..., qui ne les a pas fournis, le montant pris en charge à tort par l'assurance maladie s'élevant à la somme de 654,36 euros ; qu'au total, les montants pris en charge à tort par l'assurance maladie s'élèvent à la somme de 36.201,73 euros ; que la Caisse indique que le docteur E... a procédé au paiement de diverses sommes de sorte qu'il subsiste pour elle une créance de 32.603 euros ; 1°) ALORS QUE l'autorité de la chose jugée n'a lieu que si la chose demandée est la même, si la demande est fondée sur la même cause, entre les mêmes parties et formée par elles et contre elles en la même qualité, de sorte que la décision rendue par la juridiction ordinale dans le cadre d'un contentieux disciplinaire n'a pas autorité de chose jugée devant le juge des affaires de sécurité sociale ; qu'en décidant néanmoins que le comportement frauduleux du Docteur E... résultait de ce que la juridiction disciplinaire ordinale avait prononcé à son encontre la sanction de l'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois, bien que la décision de la juridiction disciplinaire n'ait pas été revêtue de l'autorité de chose jugée devant la juridiction des affaires de sécurité sociale statuant sur une action en répétition de l'indu, la Cour d'appel a violé l'article 1351 du Code civil, dans sa rédaction antérieure à l'ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016 ; 2°) ALORS QU'il appartient au juge de vérifier que les critères légaux de tarification ont été ou non méconnus ; qu'en se bornant néanmoins à rappeler les conclusions du contrôle réalisé par la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault, sans procéder elle-même à l'analyse de la conformité des actes litigieux du Docteur E... à la Nomenclature générale des actes médicaux, la Cour d'appel a violé l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, ensemble la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, annexé à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié.