Tribunal judiciaire, 25 juin 2025. 23/01114

88E N° RG 23/01114 - N° Portalis DBX6-W-B7H-YC7V __________________________ 25 juin 2025 __________________________ AFFAIRE : [M] [E] C/ CAMIEG __________________________ CCC délivrées à M. [M] [E] ____________________ Copie exécutoire délivrée à CAMIEG TRIBUNAL JUDICIAIRE PÔLE SOCIAL [Adresse 2] [Adresse 14] [Localité 4] Jugement du 25 juin 2025 COMPOSITION DU TRIBUNAL : lors des débats et du délibéré Madame Sylvie BARGHEON-DUVAL, Vice Présidente, Madame Séverine ANDRIEU, Assesseur représentant les employeurs, Madame Michèle BOUCAU, Assesseur représentant les salariés, DÉBATS : À l’audience publique du 07 avril 2025 assistés de Mme Alise CONDAMINE, Greffière JUGEMENT : Pris en application de l’article L.211-16 du Code de l’Organisation Judiciaire, Contradictoire, en dernier ressort. Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile, en présence de Mme Alise CONDAMINE, Greffière ENTRE : DEMANDEUR : Monsieur [M] [E] [Adresse 3] [Localité 5] comparant en personne ET DÉFENDERESSE : [9] [Adresse 1] [Localité 6] comparant par écrit N° RG 23/01114 - N° Portalis DBX6-W-B7H-YC7V EXPOSÉ DU LITIGE [M] [E] a sollicité de la [8] ([9]) le remboursement d’une facture, établie le 22 Mars 2023, par le [Adresse 11] [Localité 17], d’un montant de 1.050 Euros, pour des soins dentaires. Le 27 Mars 2023, la [9] a procédé au versement d’une somme de 150 Euros au profit de [M] [E] qui, par courriel en date du 28 Mars 2023 a contesté le montant de la prise en charge effectué. Par requête déposée le 26 Juin 2023, [M] [E] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BORDEAUX, aux fins de contester la décision implicite de rejet de la Commission de Recours Amiable de la [9] saisie le 17 Avril 2023 de sa contestation visant à obtenir le bénéfice de la prise en charge intégrale de ses soins dentaires du 22 Mars 2023 au visa de l’Arrêté du 30 Septembre 2019 relatif aux prothèses dentaires. Les parties ayant été régulièrement convoquées, l’affaire, après avoir fait l’objet d’un renvoi à l’audience du 3 Février 2025, a été retenue à l’audience du 7 Avril 2025. La [8] ([13]), régulièrement convoquée, a fait savoir par courriel du 7 Avril 2025 reçu à 9h28 qu’en raison d’un problème indépendant de sa volonté, elle n’a pas pu se rendre à l’audience prévue le jour même. À l’audience, [M] [E] a confirmé avoir été destinataire des conclusions et pièces de la caisse. Par conséquent, même si la Caisse n'a pas sollicité expressément à être dispensée de comparution et bien qu'elle ne justifie pas elle-même de la transmission des pièces et documents, ce point n'étant pas contesté par le requérant, il convient de considérer que la Caisse a satisfait aux dispositions des articles L.142-9 et R.142-10-4 du Code de la Sécurité Sociale de telle sorte qu'il sera statué par décision contradictoire en application des dispositions de l’article 446-1 du Code de Procédure Civile. **** À l’audience, [M] [E] fait valoir que les « [16]  ne sont pas des soins mais des prothèses dentaires et sollicite le remboursement intégral de ses frais en s’appuyant sur un Arrêté du 30 Septembre 2019 garantissant un accès sans reste à charge pour les actes relevant de la nomenclature des prothèses dentaires. Il expose le point de vue de chirurgiens-dentistes affirmant que les « Inlays-Onlays » sont des prothèses dentaires ou encore le guide de tarification du [12] [Localité 7] classant une « [Localité 18] composite » dans la catégorie des prothèses dentaires. En outre, il relève que la [9] a répondu à sa réclamation par décision anonyme sans mentionner les délais et voies de recours et l’absence de réponse de la Commission de Recours Amiable. Dès lors, il sollicite le remboursement de la somme de 690 Euros par la [9] en application du Décret du 30 Septembre 2019, article 1er, relatif au remboursement des prothèses dentaires. Il précise que c’est la [9] qui a appelé, à tort, en garantie l’organisme [15] et soutient que la caisse ne lui oppose pas de textes réglementaires. **** Par conclusions reçues par courriel le 29 Janvier 2025 auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, la [9] demande au Tribunal de : - constater que les soins dentaires dispensés le 22 Mars 2023 ont été remboursés conformément au tableau des garanties en vigueur à la date des soins, - juger qu’elle a fait une juste application des textes, - débouter, en conséquence, [M] [E] de toutes ses demandes, fins et conclusions.      Elle fait valoir qu’en l’absence de refus de prise en charge notifiée à [M] [E], la Commission de Recours Amiable était incompétente pour statuer sur la demande de ce dernier et n’a donc rendu aucune décision. Concernant le remboursement des soins dentaires dispensés le 22 Mars 2023, elle fait valoir que le règlement de 150 Euros opéré au profit de l'assuré est conforme à la télétransmission du professionnel de santé. Elle ajoute que les « [16]  sont considérés comme des soins dentaires pris en charge à hauteur de 50% au titre de la part complémentaire et non des prothèses dentaires. En outre, elle relève que [M] [E] a perçu la somme de 300 Euros de la part de sa surcomplémentaire, [15], et qu’il ne peut donc lui demander le remboursement d’une somme de 690 Euros. À l’issue des débats, la partie présente a été avisée que le jugement serait prononcé par sa mise à disposition au greffe le 18 Juin 2025, prorogé au 25 Juin 2025. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la régularité de la décision de la caisse et de la Commission de Recours Amiable Aux termes de l’article R.142-1 du Code de la Sécurité Sociale, dans sa version en vigueur au 31 Mars 2019, « les réclamations relevant de l'article L.142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d'administration ou de l'instance régionale de chaque organisme. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.» La saisine préalable de la commission de recours amiable est obligatoire et d’ordre public. En l’espèce, il n’est pas contesté que [M] [E] a envoyé à la [13] une facture émise par le [Adresse 11] [Localité 17] pour des soins réalisés le 22 Mars 2023 dont le montant du remboursement est ici contesté. Il ressort des termes du message électronique de la [9] daté du 3 Avril 2023, faisant suite à un courrier de réclamation de [M] [E] du 30 Mars 2023, que celle-ci informe son assuré que « le règlement est conforme aux éléments télétransmis par votre professionnel de santé ». Elle précise également que « l’acte IN1 IN0 sont des soins dentaires et non une prothèse », de sorte qu’elle rejette la réclamation de l'assuré visant à l'application d'une grille de remboursement plus favorable (pièce 4 défendeur). [M] [E] expose que cette décision ne comporte aucune signature ni mention des voies recours. Toutefois, les parties s’accordent pour reconnaître que [M] [E] a effectivement saisi la Commission de Recours Amiable de la [9] par courrier recommandé daté du 13 Avril 2023, reçu le 17 Avril suivant, en vue de contester le courrier de la [9] du 3 Avril 2023 faisant nécessairement grief à son assuré (pièce 1 demandeur). Dès lors, et en l’absence de réponse de la part de la Commission de Recours Amiable, il y a lieu de considérer que [M] [E] a saisi le Tribunal d’un recours contre une décision implicite de refus de ladite commission. En outre, il convient de rappeler que le simple recours devant la présente juridiction amène celle-ci à réexaminer la situation de la partie requérante au regard du droit qui lui est contesté de telle sorte qu'il n'entre pas dans le champ d'attribution du présent Tribunal d'annuler, de reformer, d'infirmer ou de confirmer les décisions prononcées par la Caisse ou sa Commission de Recours Amiable. Dès lors, l’absence de signature ou de mentions des voies de recours sur la décision de la [9] du 3 Avril 2023 est sans incidence dès lors qu'elle n'a pas empêché l'assuré d'exercer son recours et que la recevabilité de celui-ci n'est pas contestée. En conséquence, il convient de rejeter les contestations de la régularité de la décision du 3 Avril 2023 et de la décision implicite de la Commission de Recours Amiable de la [9]. Sur le remboursement des soins Il ressort de la facture en date du 22 Mars 2023, la réalisation le même jour de trois soins distincts sur l’assuré, [M] [E]. Il est noté qu'il s’agit de « Inlay-[Localité 18] composite 3 faces », pour trois dents : n°16, 46 et 47, pour un montant de 350 Euros chacune soit au total la somme de 1.050 Euros. Il convient de relever qu’il est fait référence, sur chaque ligne correspondant à chacune des dents, au code HBMD351 qui renvoie à la classification commune des actes médicaux ([10]) prise en compte pour le remboursement aux assurés sociaux. À l’appui de sa contestation sur le montant de la prise en charge de cette facture, [M] [E] affirme que les professionnels de santé, notamment les chirurgiens-dentistes considèrent que les Inlays-Onlays sont des prothèses dentaires en ce qu’il s’agit de dispositifs médicaux sur mesure, fabriqués le plus souvent en laboratoire. Il en déduit qu’il convient d’appliquer le Décret du 30 Septembre 2019 garantissant un accès sans reste à charge pour les prothèses dentaires (article 1er). Toutefois, d’un point de vue strictement médical, il existe un débat pour savoir si la restauration d’une dent sur 2 faces, par matériau incrusté composite tel que « Inlay-[Localité 18] », peut être considéré comme la pose d’une prothèse dentaire, il est constant que la liste des soins et actes techniques dentaires est prévue à la classification commune des actes médicaux ([10]). Ainsi, il convient de relever que le code indiqué par le praticien du Centre dentaire de [Localité 17] (HBMD351) aussi bien sur la facture du 22 Mars 2023 que sur le devis initial du 1er Février 2023 correspond effectivement à un code prévu par la nomenclature de la [10] classé au sein du chapitre 07.02 relatif aux actes thérapeutiques sur la bouche et l’oropharynx, de sorte qu’il n’est pas contestable que les soins envisagés devaient être remboursés sur la base de cette nomenclature. Au surplus, il convient de souligner que le montant restant à charge pour le patient (840 Euros) est indiqué en bas de page sur la facture comme sur le devis ce qui signifie que [M] [E] était informé du montant à payer avant la réalisation des soins. En tout état de cause le code HBMD351, classé dans une sous-catégorie (07.02.02.05) relative à la « restauration des tissus durs de la dent » correspond exactement à une « restauration d’une dent 2 faces ou plus par matériau incrusté [Inlay-[Localité 18]] céramique ou en alliage précieux ». Or, cet acte, listé à la [10] n’est remboursable que sur une base de 100 Euros selon les garanties en vigueur applicables par la [9] à la date des soins (2023) et non contestés par [M] [E]. Dès lors, [M] [E] ne démontre pas qu’il n’a pas bénéficié d’un remboursement correspondant à la transmission du professionnel de santé, à la nomenclature prévue par [10] et aux garanties prévues par la [9] concernant la facture du 22 Mars 2023, portant sur les soins « Inlay-[Localité 18] ». Par conséquent, il convient de rejeter le recours de [M] [E] à l’encontre de la décision implicite de rejet de la Commission de Recours Amiable de la [9] saisie le 17 Avril 2023 de sa contestation visant à obtenir le bénéfice de la prise en charge intégrale de ses soins dentaires du 22 Mars 2023. Sur les dépens et l’exécution provisoire Succombant à l'instance, [M] [E] doit prendre à sa charge les entiers dépens de l'instance sur le fondement des dispositions de l’article 696 du Code de Procédure Civile applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du Code de la Sécurité Sociale. S’agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R.142-10-6 du Code de la Sécurité Sociale. En l’espèce, eu égard à l’issue du litige l’exécution provisoire est sans objet. PAR CES MOTIFS Le Tribunal Judiciaire de BORDEAUX, statuant par décision contradictoire rendue par mise à disposition au greffe et en dernier ressort, REJETTE les contestations de la régularité de la décision du 3 Avril 2023 et de la décision implicite de la Commission de Recours Amiable de la [9], DÉBOUTE [M] [E] de son recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la Commission de Recours Amiable de la [9] saisie le 17 Avril 2023 de sa contestation visant à obtenir le bénéfice de la prise en charge intégrale de ses soins dentaires du 22 Mars 2023, CONDAMNE [M] [E] aux entiers dépens, DIT n’y avoir lieu à l’exécution provisoire du présent jugement. Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du Tribunal le 25 Juin 2025, et signé par la Présidente et la Greffière. LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE