Cour d'appel, 16 mai 2023. 22/01173

ARRÊT N° FD/SMG COUR D'APPEL DE BESANÇON ARRÊT DU 16 MAI 2023 CHAMBRE SOCIALE Audience publique du 14 mars 2023 N° de rôle : N° RG 22/01173 - N° Portalis DBVG-V-B7G-ERCV S/appel d'une décision du Pole social du TJ de BESANÇON en date du 20 juin 2022 Code affaire : 88G Autres demandes contre un organisme APPELANT Monsieur [V] [X], demeurant [Adresse 2] représenté par Me Anne-Sylvie GRIMBERT, avocat au barreau de BESANCON, présente INTIMEE CPAM DOUBS sise [Adresse 1] représentée par Mme [Y] [W], audiencier, présente, selon pouvoir signé le 3 janvier 2023 par Mme [F] [Z], directrice de la CPAM du DOUBS COMPOSITION DE LA COUR : Lors des débats du 14 Mars 2023 : Monsieur Christophe ESTEVE, Président de Chambre Madame Bénédicte UGUEN-LAITHIER, Conseiller Mme Florence DOMENEGO, Conseiller qui en ont délibéré, Mme MERSON GREDLER, Greffière lors des débats Les parties ont été avisées de ce que l'arrêt sera rendu le 16 Mai 2023 par mise à disposition au greffe. ************** FAITS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES : Le 26 juin 2017, M. [V] [X], médecin gastro-entérologue et hépatologue depuis le ler janvier 1986, a conclu avec la Caisse primaire d'assurance maladie du Doubs (CPAM) une convention option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), à effet au 1er janvier 2017. Cette option tend à améliorer l'accès aux soins et la pratique de l'activité à tarif opposable pour la mise en place d'avantages conventionnels au profit des médecins autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires qui s'engagent dans la maîtrise de leurs dépassements d'honoraires à atteindre des objectifs préalablement définis en contrepartie d'une prime. Par courrier du 25 juillet 2019, la CPAM a notifié à M. [X] le versement de la somme de 12 822,29 euros au titre de la prime OPTAM pour l'année 2018. Le 1er août 2019, M. [X] a interrogé la CPAM sur le montant ainsi alloué, l'estimant inférieur à celui auquel il pouvait prétendre, et devant la confirmation du montant faite par la caisse le 3 septembre 2019, a saisi le 9 mars 2020 le pôle social du tribunal judiciaire pour contester le montant de la prime ainsi perçue. L'affaire a été appelée à l'audience du 14 juin 2021 et radiée pour permettre à M. [X] de saisir la commission de recours amiable. Le 5 août 2021, la CPAM du Doubs a notifié un avis défavorable à la demande de M. [X], conduisant ce dernier à saisir la commission dre recours amiable d'une contestation de cette décision de refus. Se prévalant d'une décision implicite de rejet, M. [X] a sollicité la réinscription au rôle de son dossier devant le tribunal judiciaire de Besançon, lequel a, dans son jugement du 20 juin 2022, : - dit que la demande de M. [V] [X] était irrecevable ( en réalité recevable) - débouté M. [V] [X] de l'ensemble de ses demandes - dit n'y avoir lieu d'assortir le jugement de l'exécution provisoire - débouté les parties de leur demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Par déclaration en date du 8 juillet 2022, M. [X] a relevé appel de cette décision et aux termes de ses dernières écritures, réceptionnées le 7 octobre 2022, soutenues à l'audience et complétées par note en délibéré autorisée transmise le 4 avril 2023, demande à la cour de : - réformer le jugement entrepris - juger que la CPAM reste lui devoir la somme de 7 918 euros au titre du solde dû dans le cadre du dispositif de l'OPTAM pour l'exercice 2018 - à titre subsidiaire, juger que la CPAM est redevable de la somme de 6 114 euros au titre du solde dû dans le cadre du dispositif de l'OPTAM pour l'exercice 2018 - condamner la CPAM du Doubs à lui verser ladite somme avec intérêts au taux légal à compter de sa date d'exigibilité - condamner la CPAM à lui payer la somme de 3 600 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile - condamner la CPAM aux dépens. A l'appui, M. [X] fait principalement valoir que la CPAM a improprement calculé la prime OPTAM à laquelle il pouvait prétendre pour 2018 ; que contrairement à ce que cette dernière a retenu, il n'a pas bénéficié d'honoraires sans dépassement de 300 342 euros, mais de 328 957 euros ; que son pourcentage de tarif opposable est en conséquence de 88,8 %, calculé au regard du ratio actes avec dépassement d'honoraires / actes réalisés ; que ce pourcentage est au-dessus de celui contractuellement fixé dans la convention OPTAM à 87,90 % ; que la totalité de la prime doitt en conséquence lui être versée pour un montant global de 20 740 euros, et subsidiairement de 18 936,29 euros. Dans ses écritures réceptionnées le 13 mars 2023, soutenues à l'audience et complétées par note en délibéré autorisée transmise le 11 avril 2023, la CPAM du Doubs demande à la cour : - prendre acte de ce qu'elle ne conteste plus la recevabilité de l'action de M. [X] - confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a débouté M. [X] de l'ensemble de ses demandes - débouter M. [X] de sa demande de paiement au titre de l' article 700 du code de procédure civile - condamner M. [X] à lui régler la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. A l'appui, la caisse fait principalement valoir que le calcul de la prime s'effectue non pas sur le montant des honoraires avec et sans dépassements mais sur le montant des bases de remboursements ; que le montant ainsi à retenir pour 2018 est de 258 087 euros au titre des actes techniques et cliniques ; que le taux d'activité à tarif opposable est en conséquence de 85,90% et est de ce fait moindre que celui conventionnellement fixé au titre des objectifs à atteindre avec la convention OPTAM à 87,90% ; que M. [X] a ainsi droit à 70% de la prime totale et que la prime versée n'est en conséquence pas erronée. Pour l'exposé complet des moyens des parties, la cour se réfère à leurs dernières conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile. MOTIFS DE LA DÉCISION : A hauteur de cour, la recevabilité de l'action de M. [X] n'est plus contestée par la CPAM, de telle sorte que l'appelant ayant relevé appel de ce chef de jugement, correspondant manifestement à une erreur matérielle compte-tenu des motifs de ce dernier, le jugement entrepris sera infirmé et l'action de M. [X] sera déclarée recevable. Aux termes de l'article 41.2 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016 et prévoyant dans son sous-titre 3 l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), est mise en place afin de valoriser l'activité à tarif opposable réalisée par les médecin adhérant à l'option, une rémunération spécifique au profit des médecins du secteur à honoraires différents ayant respecté les engagements de l'option souscrite. Cette rémunération est calculée de la manière suivante : - est appliquée un taux sur les honoraires réalisés à tarifs opposables correspondant au taux de cotisations moyen sur les trois risques, maladie maternité décès, allocations familiales et allocation supplémentaire vieillesse. Ce taux varie en fonction de chaque spécialité, tel que défini à l'annexe 19. Le montant résultant de l'application de ces taux sur le montant total des honoraires à tarifs opposables réalisés annuellement ( année N) par le médecin est versé chaque année au médecin au moment de la vérification du respect de ses engagements contractuels. (en juillet de l'année N +1). Les médecins pour lesquels un faible écart par rapport à leurs engagements contractuels est constaté dans les conditions définies à l'article 44 bénéficient d'une rémunération minorée dans les conditions suivantes : - écart de 1 à 2 points entre l'objectif et le taux constaté calculé uniquement sur le ou les taux d'engagements non atteints : versement de 90 % du montant de la rémunération spécifique - écart de 2 à 3 points entre l'objectif et le taux constaté calculé uniquement su le ou les taux d'engagements non atteints : versement de 70 % du montant de la rémunération spécifique. En l'espèce, pour dénier à M. [X] la perception de la totalité de la prime OPTAM pour l'année 2018, la caisse reproche à ce praticien de ne pas avoir atteint le pourcentage d'activité réalisée à taux opposable, soit 87,90 %, mais seulement un taux de 85,80 %, justifiant un abattement de 30 % et le versement subséquent d'une prime de 12 822 euros. Si M. [X] fait grief aux premiers juges d'avoir confirmé cette minoration, ce dernier ne conteste cependant pas la méthodologie de calcul de la prime retenue par la caisse, mais seulement le taux d'activité à tarif opposable et la base de calcul de ses honoraires, revendiquant en ce sens l'application d'un taux de 88,80 % et la prise en compte des honoraires réalisés annuellement, hors montant de l'OPTAM 2017 et cotisations sociales, soit en l'état 328 957 euros. Comme le rappelle cependant à raison la caisse, le calcul des honoraires sans dépassement, nécessaire pour déterminer le pourcentage de tarif opposable, prend en compte, en application de l'article susvisé, l'ensemble des soins pratiqués sur l'exercice 2018, liquidés au plus tard au 31 mars 2019. Or, pour l'année 2018, au regard des déclarations trimestrielles faites par l'assuré et selon des tableaux détaillés par types d'actes et par trimestres ( pièces 11 et 12), la caisse retient : - un montant des bases de remboursement des actes techniques à hauteur de 197 368 euros et des actes cliniques à hauteur de 60 719 euros, soit la somme de 258 087 euros - un montant des bases de remboursement des actes totaux réalisés au tarif opposable et réalisés avec dépassements ( actes techniques : 271 793 euros; actes cliniques : 68 595 euros) pour un montant total de 300 342 euros lui permettant de définir le taux d'activité à tarif opposable ainsi qu'il suit : (258 087 euros / 300 342 euros) x 100 = 85,90 %. Si M. [X] soutient avoir au contraire bénéficié sur la seule année 2018 d'honoraires à hauteur de 328 957 euros, un tel montant ne peut cependant être retenu dès lors qu'il s'appuie sur des données extraites du Service national inter-régime (SNIR) lesquelles ont vocation à être transmises aux services fiscaux et organismes de prestations sociales et reprennent en conséquence l'ensemble des honoraires dont la liquidation est intervenue en 2018 sans toutefois les rattacher à une activité exclusivement pratiquée en 2018. (pièce 6) Les listing des honoraires que M. [X] produit par ailleurs pour ses activités en cabinet libéral ( pièce 7), à la polyclinique de [3] ( pièce 8) et à la clinique [4] (pièce 9) ne permettent pas de contredire les informations collectées par la caisse, dès lors qu'ils ne distinguent pas les actes techniques des actes cliniques et ne détaillent pas les montants d'honoraires opposables ainsi perçus. Or, le taux d'activité à tarif opposable se calcule, non pas au regard du nombre d'actes effectués comme le revendique l'appelant à tort en se prévalant de 363 dépassements d'honoraires sur les 3 257 actes pratiqués, mais au regard du montant des honoraires facturés et de ceux en définitive remboursés en application de l'article 41.2 susvisé, dont les termes sont parfaitement clairs et dont aucun élément ne vient établir qu'ils auraient été appliqués différemment pour l'exercice 2017. Ce mode de calcul n'est au surplus pas remis en cause par les mentions mêmes figurant au relevé trimestriel 'votre pratique tarifaire' adressé par la caisse ( pièce 19), dès lors qu'en comportant la mention 'engagement sur la part des actes réalisés aux taux opposables', la caisse ne faisait que remplir l'obligation d'information qu'elle avait contractée envers le praticien conformément à l'article 4 de la convention signée le 26 juin 2017 avec M. [X], sans aucunement modifier les bases de calcul de la prime OPTAM. M. [X] s'était donc engagé à atteindre un taux de 87,90 % à compter du 1er janvier 2018, objectif qu'il n'a manifestement pas respecté en globalisant au 1er juillet 2019 un taux consolidé de 85,90 % pour l'exercice 2018. La pénalité de 30 % se justifiait en conséquence pleinement et devait voir conduire à lui allouer la somme de 12 822 euros correspondant à : 300 342 euros ( montant des honoraires retenus) x 85,90 ( pourcentage de tarif opposable) x 7,1 ( taux de spécialité de prime pour gastro-entérologue) x 70 % ( taux appliqué à la tranche de respect conformément à l'article 2.2.3 de la convention). C'est donc à bon droit que les premiers juges ont débouté M. [X] de sa demande en paiement d'un solde de prime OPTAM, de telle sorte que le jugement sera confirmé. L'équité ne commande pas de faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour, statuant contradictoirement, après débats en audience publique et en avoir délibéré conformément à la loi, : Infirme le jugement entrepris en ce qu'il a déclaré la demande de M. [V] [X] irrecevable ; Statuant à nouveau de ce seul chef, Déclare recevable la demande de M. [V] [X] ; Confirme pour le surplus le jugement entrepris ; Y ajoutant, Dit n'y avoir lieu à faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ; Condamne M. [V] [X] aux dépens de première instance et d'appel. Ledit arrêt a été prononcé par mise à disposition au greffe le seize mai deux mille vingt trois et signé par Christophe ESTEVE, Président de chambre, et Mme MERSON GREDLER, Greffière. LA GREFFIÈRE, LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE,