Cour d'appel, 15 mai 2024. 22/00004

ARRET N° ----------------------- 15 Mai 2024 ----------------------- N° RG 22/00004 - N° Portalis DBVE-V-B7G-CCZN ----------------------- [D] [Z] C/ CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ---------------------- Décision déférée à la Cour du : 08 décembre 2021 Pole social du TJ d'AJACCIO 21/00078 ------------------ Copie exécutoire délivrée le : à : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE BASTIA CHAMBRE SOCIALE ARRET DU : QUINZE MAI DEUX MILLE VINGT QUATRE APPELANTE : Madame [D] [Z] [Adresse 1] [Localité 2] Représentée par Me Liria PRIETTO, avocat au barreau d'AJACCIO INTIMEE : CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SÉCURITÉ SOCIALE Département gestion du risque/Sce juridique et règlement [Adresse 3] [Localité 4] Représenté par Me Christian FINALTERI, avocat au barreau de BASTIA, substitué par Me Francesca PIERUCCI, avocat au barreau de BASTIA COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 12 mars 2024 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Brunet, président de chambre. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Monsieur BRUNET, président de chambre, Madame BETTELANI, conseillère Mme ZAMO, conseillère GREFFIER : Madame CARDONA, greffière lors des débats. Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aura lieu par mise à disposition au greffe le 15 mai 2024 ARRET - Contradictoire - Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe - Signé par Monsieur BRUNET, président de chambre et par Madame CARDONA, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCEDURE : Dans le cadre de l'exercice de sa profession d'orthophoniste à [Localité 2], Madame [D] [Z] a reçu le 19 novembre 2020 un courrier de notification d'indu concernant deux assurés sociaux affiliés à la CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SECURITE SOCIALE (CNMSS) : Monsieur [V] et Madame [W]. La correspondance indiquait à la praticienne qu'au cours d'un contrôle de ses prestations, le relevé d'anomalies sur facturations a révélé l'existence de manquements valant fraudes sur la période écoulée du mois de janvier 2016 au 24 juillet 2018, avant de solliciter de Madame [Z] le paiement de la somme de 27 816 euros. Ainsi que précisé sur la notification, Madame [D] [Z] a saisi le 11 janvier 2021 le Président de la Commission de Recours Amiable de la CNMSS par recours préalable en vue d'obtenir l'annulation de la décision contestée. En l'absence de réponse de la part de l'organisme de protection sociale dans le délai de deux mois de sa saisine, Madame [D] [Z], bénéficiant d'un nouveau délai de deux mois pour demander l'annulation du rejet tacite de sa contestation, a alors saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d'Ajaccio le 6 mai 2021. Par jugement en date du 8 décembre 2021 la juridiction saisie a jugé comme suit : 'DIT que l'action de la Caisse Nationale Militaire de la Sécurité Sociale est prescrite pour la période antérieure au 19 novembre 2017 ; CONDAMNE Madame [D] [Z] à restituer à la Caisse Nationale Militaire de la Sécurité Sociale la somme de 8741,50 € pour la période du 19 novembre 2017 à juillet 2018; DIT n'y avoir lieu à application de l'article 700 du Code de procédure civile en faveur de Madame [D] [Z] ou de la Caisse Nationale Militaire de la Sécurité Sociale CONDAMNE Madame [D] [Z] aux dépens de l'instance ; ECARTE l'exécution provisire de droit de la présente décision'. Par déclaration reçue au greffe le 10 janvier 2022 Madame [Z] a interjeté appel dudit jugement en ce qu'il l'a condamnée à restituer à la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale la somme de 8741,50 € pour la période du 19 novembre 2017 à juillet 2018. L'appelante soutient en cause d'appel dans ses écritures transmises par voie électronique le 5 janver 2024 avant d'être réitérées et soutenues oralement en audience publique le 12 mars 2024, l'infirmation du jugement rendu par le Pôle social du tribunal judiciaire D'AJACCIO : - en ce qu'il n'a pas tiré les conséquences afférentes à la violation de la charge probatoire par la CNMSS en sa qualité de demandeur en restitution, faute de production des relevés de l'outil SCOR permettant de démontrer que Madame [D] [Z] aurait adressé une seule et unique prescription médicale alors qu'elle a donné des soins conformément aux prescriptions de médecin généraliste du patient concerné. - en ce qu'il n'a pas tenu compte de la justification de l'accomplissement des soins par Madame [D] [Z], qui a produit les ordonnances pour chacun de ses patients ainsi que les demandes d'accord préalables. Et souligne que si l'accord du médecin conseil n'a pas été donné, Madame [D] [Z] a obtenu en amont l'accord du médecin généraliste du patient, démontrant la nécessité de prodiguer lesdits soins. - en ce que Madame [D] [Z] justifie de la régularisation de sa situation administrative, en communiquant l'état récapitulatif des prestations versées concernant tant Madame [W] que Monsieur [V], qui a attesté ainsi que Madame [S], sa compagne, tous deux faisant état de leur gratitude à l'égard de l'appelante. Madame [D] [Z] entend contester la décision d'indu qui lui a été notifiée, faisant valoir que la cour ne saurait sanctionner de la même façon le professionnel de santé qui est auteur de la fraude à la législation de la sécurité sociale et celui qui a omis d'effectuer des formalités administratives, tout en justifiant in fine d'avoir régularisé sa situation. Même si n'a pas été initialement respecté le délai de 15 jours pour adresser aux services médicaux les demandes d'accord préalable du médecin conseil, dont aucun élément ne justifie qu'il n'aurait pas été donné . Au terme de son argumentation, Madame [D] [Z] demande à la cour de : 'Infirmer le jugement rendu par le pôle social du Tribunal judiciaire le 8 décembre 2021 en ce qu'il a condamné Madame [D] [Z] à restituer à LA CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE LA SECURITE SOCIALE la somme de 8.741,50 euros pour la période du 19 novembre 2017 au mois de juillet 2018 ; Statuant à nouveau : Annuler la décision de notification d'indu de la CNMSS du 19 novembre 2020 ; Infirmer la décision tacite de rejet du recours préalable de la CNMSS ; En conséquence de ce qui précède : Vu l'article 1315 du code civil ; Vu la jurisprudence citée ; Vu les pièces versées aux débats ; Rejeter la demande de la CNMSS de reversement des sommes perçues par Madame [Z] en ce que la Caisse viole la bascule probatoire qui lui incombe ; Juger que la CNMSS ne justifie pas que les sommes versées n'étaient pas dues à Madame [Z] ; Juger que Madame [Z] rapporte la preuve qu'elle ne saurait être redevable de la somme de 8.741,50 euros à la CNMSS ; Juger que Madame [Z] justifie de la régularisation de la situation administrative ; Débouter la CNMSS de sa demande de paiement en ce qu'il ne s'agit pas d'une somme versée indument à Madame [Z] ; Condamner la CNMSS au paiement de la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens'. * Dans ses dernières écritures transmises par voie électronique le 25 mai 2023 avant d'être réitérées et soutenues oralement en audience publique utile, la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale précise à titre liminaire que le litige ne porte pas sur la réalisation des actes mais sur la réalisation des formalités administratives les concernant. Avant de conclure : - sur la formalité de l'accord préalable, que la règlementation prévoit que l'orthophoniste doit rédiger une demande d'accord préalable, non seulement pour les 50 premières séances mais aussi pour chacune des séries de séances de soins suivantes. Madame [D] [Z] admettant des ses écritures avoir omis d'envoyer une demande d'accord préalable pour la période de soins en cause, son affirmation démontre que l'orthophoniste n'a pas effectué les formalités requises. De sorte que la procédure de l'accord préalalble n'ayant pas été respectée, c'est à juste titre que le tribunal judiciaire a l'appelante au paiement de la somme de 8 741,50 €. - sur les bilans orthophoniques non réalisés, Madame [D] [Z] ne justifie pas avoir réalisé un bilan toutes les 100 séances pour justifier de la prolongation du traitement, imposé par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). Avant de préciser que le bilan orthophonique possède ses propres cotations pouvant être AMO 26, AMO 34 ou AMO 40. Ces faits étant eux aussi constitutifs d'inobservation des règles de facturation, justifiant l'indu dans son intégralité. Et de solliciter, en qualité de défenderesse dans un contexte où la régularité et le bien-fondé de l'indu étaient évidents, la somme de 2 000 € au titre de l'article 700 du Code de procédure civile. Au terme de ses conclusions, la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale demande à la cour de : 'Confirmer le jugement du tribunal judiciaire d'AJACCIO Déclarer que la somme de 8 741,50 € a été réclamée à juste titre à Madame [D] [Z] ; Confirmer qu'il lui appartient donc de procéder au renversement de ce montant ; Condamner Madame [D] [Z] au paiement de la somme de 2 000 € au titre de l'article 700 du Code de procédure civile' . La Cour, pour plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et moyens des parties, fait, en application de l'article 455 du code de procédure civile, expressément référence à la décision entreprise ainsi qu'aux dernières conclusions notifiées par les parties. SUR CE, Pour statuer comme il l'a fait, le premier juge, après avoir constaté que Madame [D] [Z] n'a pas obtenu l'avis du médecin conseil de la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale (CNMSS), n'a pas davantage réalisé les bilans orthophoniques justifiant la prolongation du traitement. La cour relève à son tour : - sur la formalité de l'accord préalable, qu'elle est énoncée pour les praticiens orthophonistes par l'article 2 du Chapitre II du Titre IV de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), prévoyant que la rééducation des troubles de la voix, de la parole et de la communication doit faire l'objet d'une prescription médicale en vue de la réalisation d'un bilan orthophonique. Et qu'à l'issue de ce bilan, l'orthophoniste adresse au prescripteur un compte rendu indiquant le diagnostic orthophonique. A ce stade de l'examen clinique du patient, si des séances de rééducation doivent être dispensées, l'othophoniste établit la demande d'accord préalable auprès du médecin conseil de l'organisme de protection sociale, comprenant les objectifs de la rééducation, le nombre et la nature des séances. Etant précisé que la règlementation prévoit la rédaction par l'orthophoniste d'une demande d'accord préalable non seulement pour les 50 premières séances, mais aussi pour chacune des séries de séances de soins suivantes. Ainsi que la rédaction en fin de traitement d'une note d'évolution destinée au médecin prescripteur. Plus généralement, la NGAP prévoit pour chaque praticien conventionné par l'assurance maladie, en son article 7, que 'la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attributions des prestations.' Avant de prévoir une décision d'acceptation de la part de l'organisme de protection sociale en cas de silence gardé pendant plus de quinze jours. Dans la situation en litige, il ressort des éléments contradictoirement débattus que Madame [D] [Z] déclare avoir omis d'envoyer les demandes d'accord préalable dans le délai de quinze jours avant le début des soins réalisés en faveur de Madame [O] [W] et de Monsieur [B] [V]. Respectivement à partir d'une même prescription médicale pour 592 actes supplémentaires au-delà de 30 réalisées du 12 décembre 2014 au 24 juillet 2018, et pour 278 séances au-delà de 50 sur la période écoulée du 4 novembre 2016 et jusqu'au 19 avril 2018. Ainsi en l'absence de respect de la procédure de l'accord préalable applicable à l'ensemble des praticiens orthophonistes, la décision du premier juge ne peut qu'être confirmée de ce premier chef. - sur l'absence de réalisation des bilans orthophoniques, qu'ils sont prévus par la NGAP prise en l'article 2 du chapitre II de son Titre IV, précisant que ce bilan spécifique fait l'objet d'une prescription médicale et prévoyant qu'il doit être effectué en début de traitement puis à l'issue de la 100ème séance, et ensuite toutes les 100 séances. Or aucun bilan ne figure sur les tableaux joints par la CNMSS à la notification d'indu ayant repris la liste exhaustive des prestations d'orthophonie réglées pour les deux assurés sociaux [W] et [V]. Dès lors Madame [D] [Z] n'ayant pas effectué les bilans imposés par la NGAP justifiant de la prolongation du traitement, la cour confirme pour ce second motif d'inobservation des règles de facturation la notification d'indu querellée, représentant la somme de 8 741,50 €. En phase décisive d'appel, Madame [D] [Z] non retenue dans son argumentation supportera les dépens de l'instance. Tandis que chaque partie conservera la charge des frais irrépétibles engagés pour faire prévaloir ses intérêts en justice. PAR CES MOTIFS, La cour, CONFIRME le jugement du Pôle social du tribunal judiciaire d'AJACCIO entrepris le 8 décembre 2021 ; CONFIRME qu'il appartient à Madame [D] [Z] de procéder au reversement à la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale de la somme de 8 741, 50 € ; MET les dépens à la charge de Madame [D] [Z] ; DIT que chaque partie conservera la charge de ses frais irrépétibles ; DÉBOUTE les parties de leurs prétentions plus amples ou contraires. LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT