Texte intégral
COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8b
ARRÊT AU FOND
DU 07 NOVEMBRE 2023
N°2023/
Rôle N° RG 22/05232 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BJGHH
[M] [X]
C/
CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SECURITE SOCIALE
Copie exécutoire délivrée
le : 7/11/2023
à :
- Me Renaud DE LAUBIER, avocat au barreau de MARSEILLE
- Me Alexandra BEAUX, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Pole social du Tribunal judiciaire de MARSEILLE en date du 08 Mars 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 21/00554.
APPELANTE
Madame [M] [X], demeurant [Adresse 1]
représentée par Me Renaud DE LAUBIER de la SARL DE LAUBIER AVOCATS, avocat au barreau de MARSEILLE substituée par Me Marie SOUCHON, avocat au barreau de MARSEILLE
INTIMEE
CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SECURITE SOCIALE, demeurant [Adresse 2]
représentée par Me Alexandra BEAUX, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 03 Octobre 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente
Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller
Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller
Greffier lors des débats : Mme Aurore COMBERTON.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 07 Novembre 2023.
ARRÊT
contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 07 Novembre 2023
Signé par Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente et Mme Aurore COMBERTON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE
A la suite d'un contrôle des prestations servies à Mme [M] [X], infirmière libérale, la caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) a relevé des anomalies de facturation relatives aux soins infirmiers dispensés à M. [L] [R] et M.[P] [N] sur la période du 14 septembre 2016 au 10 janvier 2019.
Par courrier recommandé du 29 janvier 2020, la CNMSS a notifié à Mme [M] [X] un indu de 22.578, 61 euros relatif à :
des facturations d'actes de soins, pansements lourds, AMI4, non prescrits ;
des facturations de perfusions sans respect de la nomenclature générale des actes professionnels ;
des facturations de soins infirmiers cotés AIS 3 non prescrits ;
Par courrier recommandé avec accusé de réception du 3 septembre 2020, la CNMSS a mis en demeure Mme [M] [X] de lui payer la somme de 22.578, 61 euros.
Mme [M] [X] a saisi la commission de recours amiable le 4 novembre 2020.
Le 16 décembre 2020, la commission de recours amiable a rejeté le recours de Mme [M] [X].
Mme [M] [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille le 23 février 2021.
Par jugement du 8 mars 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille a :
dit n'y avoir lieu à surseoir à statuer ;
confirmé la décision de la commission de recours amiable :
débouté Mme [M] [X] de ses demandes ;
condamné Mme [M] [X] à verser à la CNMSS la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
Par déclaration RPVA du 7 avril 2022, Mme [M] [X] a relevé appel du jugement dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas critiquées.
EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Dans ses conclusions, soutenues oralement à l'audience du 3 octobre 2023, auxquelles il est expressément référé, Mme [M] [X] sollicite l'infirmation du jugement, l'annulation de la décision de la commission de recours amiable, l'annulation de la notification d'indu du 29 janvier 2020, l'annulation de la procédure de recouvrement de l'indu et la condamnation de la CNMSS aux dépens ainsi qu'à lui payer 3.500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir que :
une procédure ordinale est en cours devant la chambre disciplinaire nationale de l'Ordre des infirmiers ;
toutes les étapes d'une perfusion de moins d'une heure ne sont pas intégrées dans un acte coté AMI9 ;
le logiciel de télétransmission ne distingue pas les différents types de perfusions ;
une infirmière peut délivrer les soins qu'elle estime nécessaires au regard de l'état du patient ;
elle s'était habituée à délivrer des soins à 6heures, 14 heures et 22 heures et n'a pas adapté son planning en conséquence ;
Dans ses conclusions, soutenues oralement à l'audience du 3 octobre 2023, auxquelles il est expressément référé, la CNMSS demande la confirmation du jugement entrepris, qu'il soit dit que Mme [M] [X] est tenue de reverser à la CNMSS la somme de 22.578, 61 euros relative à l'indu et la condamnation de l'appelante à lui payer 2.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Elle soutient que :
la procédure disciplinaire engagée devant l'ordre des infirmiers n'a pas pour objet de recouvrer l'indu qui a été notifié à Mme [M] [X] ;
s'agissant de M.[R], les seules prescriptions dont ce dernier a bénéficié concernent des tests de glycémie ;
en ce qui concerne M.[N], ce patient était titulaire d'un prescription relative à une perfusion en continu inférieure à une heure, l'appelante ayant facturé, à tort, des actes cotés AMI 14 et requalifiés en AMI 9 par la CNMSS, ainsi que des forfaits AMI 5 et AMI4, AMI4.1 ;
Mme [M] [X] a également facturé, pour M.[N], des séances de soins infirmiers sans prescription médicale ;
Mme [M] [X] n'a pas respecté les horaires mentionnés sur les prescriptions médicales ;
MOTIFS
1. Sur la demande de sursis à statuer introduite par Mme [M] [X]
En application de l'article 378 du code de procédure civile, 'la décision de sursis suspend le cours de l'instance pour le temps ou jusqu'à la survenance de l'événement qu'elle détermine.'
Selon l'article 379 du même code, 'le sursis à statuer ne dessaisit pas le juge. A l'expiration du sursis, l'instance est poursuivie à l'initiative des parties ou à la diligence du juge, sauf la faculté d'ordonner, s'il y a lieu, un nouveau sursis. Le juge peut, suivant les circonstances, révoquer le sursis ou en abréger le délai.'
Il résulte du courrier adressé le 2 juillet 2020 par le directeur de la CNMSS au président de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance région PACA que 'les manoeuvres dolosives de madame [X] vont à l'encontre du code de déontologie des infirmiers régi par le décret n°2016-1605 du 25 novembre 2016 et concernent des manquements à la fois, à l'encontre de ses patients, des médecins prescripteurs, de la CNMSS et, de façon générale, de sa profession qu'elle déconsidère par la nature de ses actes.'
Le 22 avril 2021, la chambre disciplinaire de première instance de l'Ordre des infirmiers de Provence-Alpes-Côte d'Azur et Corse a prononcé, à l'encontre de Mme [M] [X] une sanction d'interdiction d'exercice d'une durée d'un an à effet du 1er juillet 2021.
Mme [M] [X] a relevé appel de cette décision le 11 juin 2021.
Si la procédure devant l'instance ordinale n'a pas encore été donné lieu à une décision définitive, la procédure suivie devant la présente cour n'a ni le même objet, ni la même finalité. En effet, la cour est saisie d'une demande pécuniaire en restitution de l'indu présentée par la CNMSS alors que la procédure ordinale diligentée contre Mme [M] [X] a vocation à la faire sanctionner sur le plan disciplinaire pour des manquements déontologiques.
D'ailleurs, si certains manquements déontologiques sont tirés de la présente procédure en restitution de l'indu, d'autres tels que la facticité des actes, l'usurpation d'identité et de titre, les contrats de remplacement invalides et la suspicion de compérage ne sont pas concernés par le litige soumis à la cour.
C'est donc à juste titre que les premiers juges ont refusé de surseoir à statuer.
2. Sur le bien-fondé de l'indu
L'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale subordonne la prise en charge ou le remboursement par la caisse de sécurité sociale de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé à leur inscription sur une liste établie par arrêté.
Selon l'article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale, 'les infirmiers sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l'application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions.'
2.1. Sur la facturation de pansements lourds et complexes non prescrits
L'article 5 bis de la NGAP prévoit qu'un pansement lourd et complexe pour un patient diabétique insulino-traité, nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuses et une détersion avec défibrination, donne lieu à une cotation AMI 4.
Il résulte du courrier de mise en demeure du 3 septembre 2020 que la CNMSS reproche à l'appelante d'avoir, concernant M.[L] [R], facturé des pansements lourds avec la cotation AMI4 du 14 septembre 2016 au 13 septembre 2017 alors que la prescription médicale avait été établie pour un contrôle de glycémie à effectuer matin, midi et soir et n'ordonnait pas la réalisation de tels pansements.
La réalité de ce grief est établie par le tableau N°1 émanant de la CNMSS qui récapitule, pour M.[L] [R], les soins dispensés par Mme [M] [X], le numéro de la facture, la date de versement par la CNMSS, les actes facturés, leur cotation, le montant remboursé ainsi que le préjudice subi par la caisse.
Ce tableau met en évidence un indu total de 13. 508 euros pour la période du 14 septembre 2016 au 13 septembre 2017, l'appelante ayant déclaré la réalisation de deux actes sous la cotation AMI4 de manière quotidienne alors même qu'aucune prescription médicale imposant la réalisation d'un pansement lourd et complexe en faveur de M.[L] [R] n'est produite aux débats par Mme [M] [X].
Elle ne répond d'ailleurs pas à ce grief dans ses conclusions d'appelante.
C'est donc à juste titre que les premiers juges ont estimé que l'indu notifié à Mme [M] [X] de ce chef était justifié.
2.2. Sur les perfusions dispensées à M.[P] [N]
Il résulte du courrier du 3 septembre 2020 que la CNMSS reproche à Mme [M] [X] de ne pas appliquer les dispositions qui prévoient, à l'article 3, chapitre II, titre XVI de la NGAP, que la séance de perfusion sous surveillance continue comprend la préparation des produits à injecter, la préparation de matériel de perfusion, la perfusion des produits de façon successive ou simultanée, la surveillance et l'arrêt de la perfusion avec le pansement.
En l'espèce, dans ses ordonnances des 24 novembre 2018, 5 décembre 2018 et 4 janvier 2019, le docteur [O] a prescrit à M.[P] [N] des perfusions de Tienam pour une durée de '30 minutes ou 0,50heures.'
En vertu de l'article 3, chapitre II, titre XVI de la NGAP, le forfait pour une séance de perfusion courte, d'une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue donne lieu à une cotation AMI9.
Or, il ressort du tableau numéro 2, intitulé 'état récapitulatif des prestations versées', que, pour M.[P] [N], Mme [M] [X] a facturé, en sus des actes cotés AMI 9, des actes cotés AMI 5, AMI 4,1, AMI 4, et AMI 14 :
Ces actes correspondent respectivement, dans la NGAP, à :
un forfait pour arrêt et retrait du dispositif d'une perfusion, y compris le pansement, la tenue du dossier de soins, éventuellement la transmission d'informations nécessaires au médecin prescripteur, étant observé que ce forfait ne se cumule pasavec un forfait de perfusion sous surveillance continue ;
un changement de flacon(s) ou branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour débranchement ou déplacement du dispositif ou contrôle du débit, pour une perfusion sans surveillance continue, en dehors de la séance de pose ;
un forfait pour l'organisation de la surveillance d'une perfusion, de la planification des soins, y compris la coordination avec les autres professionnels de santé, les prestataires et les services sociaux, à l'exclusion du jour de la pose et de celui du retrait, par jour (ne peuvent être notés, à l'occasion de cet acte , des frais de déplacements ou des majorations de nuit ou de dimanche) ;
un forfait pour séance de perfusion d'une durée supérieure à une heure, avec organisation d'une surveillance ;
Or, en application de l'article susvisé, la séance de perfusion sous surveillance continue d'une durée inférieure à une heure comprend la préparation des produits à injecter, la préparation du matériel de perfusion, la perfusion des produits de façon successive ou simultanée, la surveillance et l'arrêt de la perfusion avec le pansement. Ce forfait ne peut pas être cumulé avec un acte relevant de la cotation AMI 14 puisque cette dernière concerne les séances de perfusion d'une durée supérieure à une heure.
C'est en vain que Mme [M] [X] estime, au visa du guide pratique de la NGAP à destination des infirmiers libéraux, que des actes cotés AMI 9 et AMI 14 peuvent être cumulés s'agissant, d'une part, de l'injection d'antalgiques, et, d'autre part, de l'administration de sérum glucosé dans la mesure où la prescription du docteur [O] ne concerne que la perfusion de Tienam qui est un antibiotique. Pour les mêmes raisons qui tiennent à la nature de la spécialité administrée, à savoir un antibiotique, Mme [M] [X] ne peut soutenir qu'il lui était possible de cumuler des actes cotés AMI 9 avec des actes cotés AMI 4 et AMI5. Il s'en évince que les exemples de cumul cités par le guide pratique de la NGAP pour les infirmiers libéraux ne sont pas transposables à la présente espèce.
Le tableau récapitulatif numéro 2 émanant de la CNMSS établit que Mme [M] [X] a facturé quotidiennement des actes ' 1AMI 9 + 1 AMI5 + 1 AMI 4,1 + 1 AMI 4" ainsi que quelques actes cotés AMI 14 entre le 25 octobre 2018 et le 10 janvier 2019 pour un total de 7.315, 37 euros.
Il en résulte que c'est à juste titre que la CNMSS soutient que c'est à tort que Mme [M] [X] a facturé, en sus des actes cotés AMI9, des actes AMI5, AMI 4,1, AMI4, et AMI14, ces actes ne pouvant pas être cumulés s'agissant d'une perfusion sous surveillance continue.
Si Mme [M] [X] soutient que le logiciel de télétransmission est défaillant en ce qu'il ne distingue pas les différents types de perfusion, ce moyen ne saurait prospérer. En effet, la capture d'écran du logiciel permet de relever que le logiciel prévoit les déclarations suivantes tirées de la NGAP, et conformément à sa typologie :
'code PER1 : forfait pour séance perfusion courte, durée
code PER 2 : supplément surveillance continue d'une perfusion au-delà 1ère heure, par heure, max 5h, AMI 6 ;
code PER 3 : forfait séance de perfusion > 1H, avec organisation d'une surveillance, AMI 14 ;
code PER 4 : forfait arrêt retrait d'une perfusion SANS surveillance continue, AMI 5;
code PER 5 : forfait organisation surveillance, perfusion, coordination, hors jour pose et retrait, par jour, AMI 4 ;
code PER 6 : changement flacon ou intervention pour perfusion SANS surveillance continue, hors séance pose, AMI 4,1 ;'
Au surplus, Mme [M] [X] ne peut reprocher à la CNMSS de commettre des erreurs d'appréciation sur la cotation des actes alors que Mme [M] [X] est à l'origine de la déclaration des actes et de leur cotation.
C'est donc à juste titre que les premiers juges ont estimé que l'indu était établi de ce chef.
2.3. Sur les séances de soins infirmiers AIS 3
La CNMSS fait grief à Mme [M] [X] d'avoir facturé, concernant M.[P] [N], quatre séances de soins infirmiers par jour répartis en trois déplacements sous la cotation AIS 3.
Selon le II de l'article 11 de la NGAP, relève d'une cotation AIS 3 la séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.
En application du I de l'article 11 de la NGAP, la réalisation de séances de soins infirmiers est précédée de l'élaboration de la démarche de soins infirmiers à domicile qui doit être prescrite par un médecin, contrairement à ce que soutient l'appelante qui estime qu'un infirmier peut délivrer les soins appropriés en considération de l'état général du patient, les actes relevant du rôle propre de l'infirmier, selon l'article R.4311-3 du code de la santé publique, consistant en les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes.
Or, la prescription médicale du 25 octobre 2018 ne mentionne nullement la réalisation de soins infirmiers à domicile au bénéfice de M.[P] [N] mais seulement une surveillance des constantes de ce dernier alors qu'il résulte de l'article 5 de la NGAP que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie [...] les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.'
Mme [M] [X] ne peut valablement considérer que la 2e chambre civile de la Cour de cassation a considéré, par arrêt du 19 décembre 2019, qu'une mention générale sur l'ordonnance du médecin lui laissait toute latitude pour administrer et facturer des séances de soins infirmiers alors même que la lecture de cet arrêt enseigne que ce moyen n'est pas tiré de la motivation de la décision mais de l'énoncé des moyens qui est annexé à l'arrêt. Bien au contraire, la Cour de cassation a jugé, dans cet arrêt, que la généralité d'une prescription médicale l'empêchait d'être qualitative.
Il résulte du tableau numéro 3 émanant de la CNMSS que Mme [M] [X] a facturé, au titre des actes réalisés sur M.[P] [N], 4 actes AIS 3 de manière quotidienne entre le 25 novembre 2018 et le 10 janvier 2019 pour un montant total de 1.755, 24 euros.
Il en ressort que c'est à bon droit que les premiers juges ont estimé que l'indu était fondé à ce titre.
2.4. Sur les majorations pour actes réalisés de nuit
Lorsque, en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration.
En vertu de l'article 14 de la NGAP sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.
En l'espèce, il ressort du tableau n°2 que Mme [M] [X] a continué de facturer après le 24 novembre 2018, deux majorations de nuit par jour, alors même que la prescription du docteur [O] prévoyait, pour M.[P] [N], les horaires suivants: 7H-13H-19H ou 7H-19H ce qui explique pourquoi la CNMSS a intégré cette surfacturation à l'indu notifié à l'appelante.
Si Mme [M] [X] soutient qu'elle avait pris l'habitude de passer aux horaires de 6, 14 et 22 heures, il lui appartenait d'adapter son activité professionnelle en conséquence pour respecter la prescription médicale.
En l'état de ces éléments, c'est à juste titre que les premiers juges ont considéré que l'indu d'un montant de 22.578, 61 euros notifié à Mme [M] [X] était fondé et ont rejeté les prétentions de cette dernière.
3. Sur la demande en paiement de l'indu
Les premiers juges ont été saisis, par la CNMSS, d'une demande en paiement de la somme de 22.578, 61 euros par Mme [M] [X]. Ils n'ont néanmoins pas statué sur ce chef de demande.
Dès lors, par l'effet dévolutif de l'appel, la cour est tenue de répondre à cette demande.
Dans la mesure où, ainsi qu'il vient de l'être rappelé ci-dessus, le principe et le montant de l'indu sont démontrés par la CNMSS, il convient de condamner Mme [M] [X] à payer à la CNMSS la somme de 22.578, 61 euros.
4. Sur les dépens et les demandes accessoires
Mme [M] [X] succombe à la procédure et doit être condamnée aux dépens.
L'équité commande de condamner Mme [M] [X] à payer à la CNMSS 2.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour,
Confirme, en ses dispositions soumises à la cour, le jugement rendu le 8 mars 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille,
Y ajoutant,
Condamne Mme [M] [X] à payer à la caisse nationale militaire de sécurité sociale la somme de 22.578, 61 euros au titre de l'indu qui lui a été notifié le 29 janvier 2020,
Condamne Mme [M] [X] à payer à la caisse nationale militaire de sécurité sociale la somme de 2.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
Condamne Mme [M] [X] aux dépens.
La greffière La présidente
