Cour d'appel, 07 mai 2013. 12/01079

ARRET N° HB/CM COUR D'APPEL DE BESANCON - 172 501 116 00013 - ARRET DU 07 MAI 2013 CHAMBRE SOCIALE Contradictoire Audience publique du 26 février 2013 N° de rôle : 12/01079 S/appel d'une décision du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de VESOUL en date du 13 avril 2012 Code affaire : 88A Sans indication de la nature d'affaires SARL ALPHA MEDICAL SERVICES Agissant poursuites et diligences de son représentant légal, domicilié en cette qualité audit siège C/ CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE VESOUL PARTIES EN CAUSE : SARL ALPHA MEDICAL SERVICES, ayant son siège social, [Adresse 3] APPELANTE REPRESENTEE par Me Laurent MORDEFROY, avocat au barreau de BESANCON ET : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE VESOUL, ayant son siège social, [Adresse 1] INTIMEE REPRESENTEE par Monsieur [T] [N], responsable au service juridique de la C.P.A.M. de BELFORT, selon pouvoir général permanent pour l'année 2013, daté et signé le 07 janvier 2013 par Monsieur [J] [F], directeur de la C.P.A.M. de VESOUL COMPOSITION DE LA COUR : lors des débats du 26 Février 2013 : PRESIDENT DE CHAMBRE : Monsieur Jean DEGLISE CONSEILLERS : Madame Hélène BOUCON et Madame Véronique LAMBOLEY-CUNEY GREFFIER : Mademoiselle Ghyslaine MAROLLES Lors du délibéré : PRESIDENT DE CHAMBRE : Monsieur Jean DEGLISE CONSEILLERS : Madame Hélène BOUCON et Madame Véronique LAMBOLEY-CUNEY Les parties ont été avisées de ce que l'arrêt serait rendu le 09 avril 2013 et prorogé au 07 mai 2013 par mise à disposition au greffe. ************** La société Alpha Medical Services, qui a pour activité la location de pompes à insuline et de leurs accessoires (cathéters) à des patients diabétiques, pris en charge par la caisse primaire d'assurance maladie de Vesoul dans le cadre d'un système de tiers-payant, a reçu notification le 21 janvier 2010 de la décision de celle-ci de suspendre tous remboursements des prestations fournies par elle aux assurés pour non-respect des règles inhérentes à la facturation. Cette notification faisait suite à un contrôle effectué par les services de la caisse à la suite d'une plainte d'une assurée, Mme [W], qui avait constaté sur ses relevés d'assurance maladie que des prestations continuaient à être remboursées à la société Alpha Medical Services depuis plusieurs mois alors qu'elle avait cessé de faire appel à celle-ci depuis 2008, contrôle qui avait confirmé une facturation erronée d'un montant total de 8 327,80 € au titre de la période du 17 novembre 2008 au 22 janvier 2010, reconnu par le gérant de la société. Une plainte pénale a été déposée par la caisse le 23 février 2010. Elle a fait l'objet d'un classement sans suite en 2012. La société Alpha Medical Services a sollicité en vain le 16 avril 2011 auprès de la caisse le règlement de la somme de 80 726,16 € correspondant aux factures transmises par elle de mai 2010 à janvier 2011. Saisie d'un recours le 20 juin 2011, la commission de recours amiable lui a notifié une décision de rejet le 24 janvier 2012 dans l'attente d'informations complémentaires. Entretemps, le directeur de la cpam de Haute-Saône lui ayant notifié à nouveau le 30 août 2011 une décision de suspension de ses demandes de remboursement, faute par elle d'utiliser 'les documents cerfatisés conditionnant le remboursement par l'assurance maladie des prestations prescrites par des médecins libéraux ou hospitaliers', la société AMS a saisi à nouveau la commission de recours amiable de la caisse le 13 février 2012 aux fins d'obtenir le remboursement de la somme de 123 195,27 €, correspondant aux prestations facturées par elle depuis février 2011. Se prévalant d'un rejet implicite, en l'absence de réponse à l'issue du délai d'un mois, elle a finalement saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vesoul le 19 décembre 2011 d'un premier recours relatif à sa demande de remboursement des prestations fournies au cours de la période de mai 2010 à janvier 2011, et le 10 février 2012 d'un deuxième recours concernant le non-paiement des factures adressées par elle depuis février 2011, le montant total des sommes dues s'élevant à 214 145,27 €. Par jugement en date du 13 avril 2012, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vesoul a ordonné la jonction desdits recours, il les a déclarés non fondés et a débouté la société Alpha Medical Services de ses demandes en paiement, après avoir constaté un certain nombre d'anomalies dans l'établissement des prescriptions et des facturations établies à partir d'ordonnances photocopiées et sans tenir compte des observations et avertissements de la caisse, lui rappelant l'obligation d'utiliser les documents normalisés CERFA La société Alpha Medical Services a interjeté appel de ce jugement le 10 mai 2012. Elle demande à la cour d'infirmer celui-ci, de faire droit à son recours et de condamner la cpam de la Haute-Saône à lui payer la somme de 237 876,35 € avec intérêts au taux légal sur la somme de 90 850 € à compter du 20 avril 2011 et sur la somme de 123 195,27 € à compter du 26 novembre 2011. Elle sollicite en outre la condamnation de la caisse à lui payer une somme de 50 000 € en application de l'article 1382 du code civil et celle de 3 500 € au titre de l'article700 du code de procédure civile. Elle soutient en substance que toutes les demandes de remboursement qu'elle a adressées à la caisse relatives à des prestations fournies aux assurés en 2010 et 2011 ont été établies sur des formulaires conformes aux modèles Cerfa bizone n° 60-3937, aucune irrégularité ne pouvant lui être opposée quant au fait que les formulaires Cerfa ont été numérisés ou photocopiés pour en permettre l'établissement et la circulation par voie informatique ; que ni les praticiens délivrant les prescriptions de pompes à insuline, ni les autre prestataires n'ont jamais rencontré de difficultés à cet égard avec les autres caisses d'assurance maladie, et que les premiers juges ne pouvaient légitimement lui refuser en bloc le remboursement de l'intégralité des prestations fournies par elle en 2010 et 2011, en invoquant des anomalies constatées sur des demandes adressées en 2007 - 2008 et 2009 et communiquées par la caisse. Elle ajoute que les vérifications exhaustives effectuées par celle-ci auprès des patients et des médecins prescripteurs ont confirmé la réalité des prestations fournies et l'absence de toute pratique frauduleuse de sa part, de sorte qu'elle est en droit d'obtenir le remboursement intégral de celles-ci. Elle fait valoir que le non-paiement pendant deux ans des prestations fournies par elle aux assurés de la caisse, totalement injustifié en l'absence de toute malversation de sa part, a eu des répercussions importantes sur sa situation économique, l'obligeant à de nombreuses démarches en vue de faire face à ses besoins de trésorerie et éviter le dépôt de bilan. Elle s'estime fondée en conséquence à solliciter réparation du préjudice financier et moral qu'elle a subi. La caisse primaire d'assurance maladie de Vesoul a conclu au rejet de l'ensemble des demandes de la société appelante. Elle maintient qu'en dépit des courriers qui lui ont été adressés courant 2010, celle-ci a persévéré dans ses errements antérieurs, en adoptant un circuit de facturation irrégulier, et en communiquant à l'appui de ses demandes des prescriptions établies sur des formulaires dupliqués non conformes au formulaire bi-zone (Cerfa N) 60-3937), comportant de plus des anomalies quant à l'identification du praticien, dont les dates ne correspondent pas de manière certaine à une consultation médicale et qui ne comportent pas la signature originale du prescripteur. Elle estime en conséquence qu'elle est bien fondée à refuser le remboursement des factures en cause et qu'elle n'a commis aucune faute de nature à engager sa responsabilité à l'égard de la requérante. MOTIFS DE LA DECISION La caisse primaire d'assurance maladie de Vesoul fait grief à la SARL Alpha Medical Services de n'avoir pas tenu compte de son courrier du 4 février 2010, renouvelé le 9 décembre 2010, lui rappelant les règles devant être respectées pour l'obtention du remboursement de ses prestations à savoir : - la prescription médicale doit être réalisée a priori par le médecin prescripteur - la prescription doit être réalisée par le médecin prescripteur sur l'imprimé réglementaire Cerfa S3321a (ordonnancier bi-zone). Elle produit en preuve de ses allégations en tout et pour tout quatre demandes de remboursement composées d'une feuille de soins signée et d'une prescription médicale, datées de novembre 2010 et mars 2011, dont trois ne sont pas établies par le médecin prescripteur sur un formulaire Cerfa bi-zone, tel qu'exigé par la caisse, et deux comportent des surcharges quant au nombre de renouvellements prescrits. La communication de ces quelques documents concernant trois assurés seulement ne saurait légitimer un refus de remboursement de toutes les prestations de la Sarl Alpha Medical Services pendant une durée de deux ans, nonobstant l'existence d'un antécédent de facturation non justifiée pendant plusieurs mois en 2008 - 2009 (affaire [W]), dès lors que les investigations effectuées tant par ses services que par la gendarmerie de Vesoul n'ont pas mis en évidence de facturations frauduleuses, que la société appelante communique de nombreuses prescriptions des mêmes médecins établies sur la base d'un formulaire bi-zone, tel qu'exigé par la caisse ainsi que des attestations des patients diabétiques auxquels elle fournit régulièrement les prestations facturées par elle à la caisse primaire d'assurance maladie de Vesoul. Ladite société, dont l'activité se limite à la fourniture de pompes à insuline et des accessoires (cathéter- consommables), prestations relevant du régime des affections de longue durée (ALD) ne saurait être tenue pour responsable de la non-utilisation par le médecin-prescripteur du formulaire adéquat (ordonnancier bi-zone), ni du fait que la date de signature de la prescription ne coïncide pas toujours avec la date de la visite du patient. Elle fait observer à juste titre que l'exigence de continuité du traitement par insuline des patients diabétiques doit être assurée nonobstant les contraintes d'emploi du temps de ceux-ci et de leur médecin traitant, de sorte qu'il peut arriver effectivement que la prescription soit délivrée avant la visite du patient, ainsi que l'expose l'un des médecins prescripteurs le docteur [X] [B] dans une attestation circonstanciée décrivant les conditions du suivi des patients diabétiques et l'organisation mise en place pour la délivrance des ordonnances afin d'éviter toute interruption de leur traitement. Il n'apparaît donc pas en l'état que les irrégularités purement formelles relevées par la caisse dans les demandes de remboursement qui lui ont été transmises par l'appelante au cours des années 2010 - 2011 procèdent de pratiques professionnelles contraires aux intérêts des patients et/ou de l'organisme social, de nature à justifier un refus de prise en charge. Il convient en conséquence d'infirmer le jugement déféré et de faire droit à la demande de la société Alpha Medical Services en paiement des sommes réclamées. Selon les documents récapitulatifs produits aux débats en pièces 45et 46, qui ne font pas l'objet d'observations de la part de la caisse, les prestations non remboursées s'établissent à : - année 2010 95 680,32 € - année 2011 142 196,03 € ----------- TOTAL 237 876,35 € Le point de départ des intérêts au taux légal sera fixé conformément aux termes de la demande. Il n'apparaît pas justifié en revanche d'imputer à une faute de la caisse les contrôles et refus de prise en charge dont elle a fait l'objet, sa bonne foi ayant pu être légitimement mise en doute par la plainte d'une patiente qui avait constaté pendant plusieurs mois des facturations indues remboursées par la caisse sur son compte d'assurée, pour un montant difficilement compréhensible, de nature à justifier des vérifications approfondies sur le fonctionnement réel de l'entreprise et ses rapports avec les médecins prescripteurs et à exiger de celle-ci une plus grande rigueur dans la délivrance et la facturation des prestations. Il serait d'ailleurs opportun qu'une concertation entre les caisses, les prestataires et les médecins prescripteurs définisse un minimum de formalisme à respecter pour éviter toute suspicion de facturations fictives. La demande de dommages et intérêts de la société Alpha Medical Services sera donc rejetée. Il apparaît seulement inéquitable de laisser à sa charge l'intégralité des frais irrépétibles qu'elle a dû exposer en appel. Il sera fait droit à sa demande dans le limite de 1 500 €. P A R C E S M O T I F S La cour, chambre sociale, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi, Infirme le jugement rendu le 13 avril 2012 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vesoul, Statuant à nouveau : Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Saône à payer à la Sarl Alpha Medical Services la somme de deux cent trente sept mille huit cent soixante seize euros et trente cinq centimes (237 876,35 €), avec intérêts au taux légal à compter du 20 avril 2011 sur la somme de 90 850 € et à compter du 26 novembre 2011 sur la somme de 123 195,27 €, Dit non fondée et rejette la demande de dommages et intérêts de la Sarl Alpha Medical Services, Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Saône à payer à ladite société une indemnité de mille cinq cents euros (1 500,00 €) en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Ledit arrêt a été prononcé par mise à disposition au greffe le sept mai deux mille treize et signé par Monsieur Jean DEGLISE, président de chambre et Mademoiselle Ghyslaine MAROLLES, greffier. LE GREFFIER,LE PRESIDENT DE CHAMBRE,