Cour de cassation, 05 avril 2012. 11-12.498

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique, pris en sa deuxième branche, qui est recevable : Vu les articles L. 133-4, L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale et le titre II chapitre 1 de la liste des produits et prestations remboursables alors en vigueur ; Attendu, selon l'arrêt attaqué, qu'après un contrôle ayant mis à jour des facturations qu'elle considérait comme ne respectant pas les indications médicales prévues par la liste des produits et prestations remboursables, la caisse primaire d'assurance maladie du Var (la caisse) a réclamé, par lettre du 20 février 2003, à la clinique Saint-Michel (la clinique) le remboursement d'une certaine somme correspondant à des prothèses internes (système particulier d'agrafage pour suture : pinces ENDOGIA) utilisées pour des appendicectomies réalisées au cours de la période du 17 mai 2000 au 19 octobre 2001 ; que la clinique a saisi une juridiction de sécurité sociale d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable en date du 21 décembre 2004 confirmant l'indu réclamé par la caisse ; Attendu que pour annuler la décision de la caisse et dire n'y avoir lieu à remboursement d'indu de la part de la clinique, l'arrêt retient que la prise en charge du système d'agrafage pour suture et anastomose linéaires n'est pas assurée en cas d'appendicectomie, sauf en cas d'appendicectomie avec nécrose caecale ; que le praticien rappelait que cette pratique était en l'espèce justifiée compte tenu des gestes chirurgicaux associés à l'appendicectomie ou relevant de la chirurgie gynécologique ; qu'il résulte des pièces du dossier que les gestes chirurgicaux en cause avaient été rendus nécessaires en raison d'anomalies anatomiques ou de pathologies associées toutes précisées au cas par cas ; qu'il en résultait que la technique était appropriée dans le seul et unique intérêt des patients et que la caisse aurait dû prendre en considération pour chacun des patients, la nécessité de l'utilisation de cette technique ; Qu'en statuant ainsi, après avoir relevé que l'utilisation des prothèses internes en cause n'était pas conforme aux indications de la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, la cour d'appel a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 15 décembre 2010, entre les parties, par la cour d'appel d'Aix-en-Provence ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Montpellier ; Condamne la clinique Saint-Michel aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la clinique Saint-Michel ; la condamne à payer à la CPAM du Var la somme de 2 500 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du cinq avril deux mille douze. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Boutet, avocat aux Conseils pour la CPAM du Var Le moyen reproche à l'arrêt attaqué d'avoir annulé la décision de la CPAM du VAR du 20 février 2003 réclamant à la CLINIQUE SAINT-MICHEL le remboursement d'une somme de 16.378,82 € représentant le montant de prothèses internes indument prises en charge, d'avoir annulé la décision de la Commission de Recours Amiable et d'avoir dit n'y avoir lieu à remboursement d'indu de la part de la CLINIQUE SAINT-MICHEL de TOULON ; AUX MOTIFS PROPRES QUE la CLINIQUE SAINT-MICHEL soutenait que la Caisse n'avait aucunement motivé sa demande de répétition d'indu ; que la Caisse ne contestait pas l'absence de motivation dans le cadre de sa demande de remboursement, objet du présent litige, puisqu'elle alléguait dans ses propres écritures que "la notification d'indu ne constitue pas une décision de cette nature et n'a donc pas à répondre aux critères de motivation…" ; que toutefois, il était établi par une jurisprudence constante sous l'article 25 de la loi du 12 avril 2000 qu'il était fait obligation aux organismes de sécurité sociale de motiver leurs décisions ordonnant le reversement de prestations appréciées par eux comme étant indûment versées ; que plus généralement, toute décision d'une Commission de Recours Amiable devait être motivée conformément à l'article R 142-4 du Code de la Sécurité Sociale ; que c'était à juste titre que le premier juge avait annulé la décision de répétition d'indu ; que l'annulation de la décision de demande de remboursement ne dispensait pas de statuer sur le bien fondé de la demande ; que la Caisse faisait seulement valoir que l'utilisation de "pinces endogia" n'était pas justifiée par des indications médicales ; que par contre le premier juge avait particulièrement motivé sa décision en relevant des pièces du dossier que les gestes chirurgicaux en cause avaient été rendus nécessaires en raison d'anomalies anatomiques ou de pathologies associées toutes précisées au cas par cas et qu'il en résultait que la technique était appropriée dans le seul et unique intérêt des patients ; qu'il convenait en conséquence de considérer qu'en faisant droit au recours, le premier juge avait fait une juste appréciation des faits de la cause et que sa décision devait être motivée ; ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE, vu les articles L 115-3, R 142-4 du Code de la Sécurité Sociale et la loi du 12 avril 2000 ; que la motivation devait être écrite et comporter l'énoncé des considérations de droit et de fait constituant le fondement de la décision ; que ce défaut entraînait l'illégalité de la décision et donc son annulation pure et simple ; que ni la demande de répétition de l'indu, ni la décision de la Commission de Recours Amiable ne comportaient les éléments permettant au praticien et à la Clinique de connaître les raisons concrètes pour lesquelles la Caisse faisait valoir l'irrespect de l'indication médicale prévue à la LPP (ex TIPS) ; qu'aucune justification médicale ou tarifaire étayée notamment par des éléments du dossier médical des patients n'avait été annexée à la demande de répétition d'indu ; que la simple référence à l'avis émis par le médecin conseil "pour les dossiers en cause l'indication médicale n'a pas été respectée et les dispositifs n'étaient pas facturables" ne saurait à elle seule motiver les décisions susvisées ; qu'il y avait lieu de constater le défaut de motivation de la demande de répétition de l'indu et de la décision de la Commission de Recours Amiable ; que sur le fond, vu le chapitre I du titre III de la L.P.P ; que la prise en charge du système d'agrafage pour suture et anastomose linéaires n'était pas assurée en cas d'appendicectomie, sauf en cas d'appendicectomie avec nécrose caecale ; que le Docteur X... avait rappelé que cette pratique était en l'espèce justifiée compte tenu des gestes chirurgicaux associés à l'appendicectomie et relevant de la chirurgie digestive gynécologique ; que ces gestes distincts avaient été rendus nécessaires en raison d'anomalies anatomiques (mesos courts, appendices retrocaecaux ou sous-hépatiques) ou de pathologies associées (abcès avec inclusion de l'organe dans un magma inflammatoire, endométriose, adésiolyse avec suture digestive, hémorragie) ; qu'en conséquence il avait agi, au vu des pièces produites au Tribunal, dans le seul et unique intérêt des patients, en choisissant la technique la plus appropriée à la situation de ces derniers ; que la Caisse aurait dû, de par l'obligation déontologique s'imposant au praticien à la lecture de l'article 40 du Code de Déontologie Médicale, prendre en considération, au cas par cas et pour chacun des patients, la nécessité de l'utilisation de cette technique afin d'en justifier l'utilisation ou non conforme aux indications de la liste prévue à l'article L 165-1 du Code de la Sécurité Sociale ; que la seule référence par la Caisse au contrôle du médecin conseil et à sa constatation "pour les dossiers en cause l'indication médicale n'a pas été respectée" ne permettait pas au Tribunal de constater une utilisation non conforme et injustifiée de la pince Endo Gia par le Docteur X... ; ALORS DE PREMIERE PART QUE, dans ses conclusions d'appel, après avoir rappelé les textes des articles L 165-1, R 165-1 et R 165-2 du Code de la Sécurité Sociale et l'indications médicale de la liste des produits et prestations remboursables pour l'agrafage pour suture et anastomose linéaires aux termes desquelles la prise en charge n'est pas assurée en cas d'appendicectomie sauf en cas d'appendicectomie avec nécrose caecale, la CPAM du VAR avait exposé que, lors du contrôle des facturations de la CLINIQUE SAINT-MICHEL, le médecin conseil avait constaté au vu des comptes-rendus opératoires que l'indication médicale prévue à la liste des produits et prestations remboursables n'était pas respectée par les Docteurs Y... et X... et que les dispositifs n'étaient pas remboursables ; qu'en énonçant que la CPAM du VAR faisait seulement valoir que l'utilisation des pinces Endo Gia n'était pas justifiée par des indications médicales, la Cour d'Appel a dénaturé derechef les conclusions d'appel de l'exposante et violé l'article 4 du Code de Procédure Civile ; ALORS DE DEUXIEME PART QU' il résulte des articles L 165-1 et R 165-1 et du Code de la Sécurité Sociale que l'assurance maladie ne prend en charge les dispositifs médicaux à usage individuel que s'ils sont inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables et dans la limite de l'indication d'utilisation du dispositif précisée par cette inscription ; qu'ayant constaté que, selon la liste des produits et prestations remboursables, la prise en charge du système d'agrafage pour suture et anastomose linéaires n'était pas assurée en cas d'appendicectomie sauf en cas d'appendicectomie avec nécrose caecale, la Cour d'Appel qui, pour annuler la décision d'indu, a relevé que le recours à ce dispositif était justifié en l'espèce par des gestes chirurgicaux associés rendus nécessaires en raison d'anomalies anatomiques (mesos courts, appendices retro-caecaux ou soushépatiques) ou de pathologies associées (abcès avec inclusion de l'organe dans un magma inflammatoire, endométriose, adésiolyse avec suture digestive, hémorragie), a violé les articles L 133-4, L 165-1 et R 165-1 du Code de la Sécurité Sociale et le titre III chapitre I de la liste des produits et prestations remboursables alors en vigueur ; ALORS DE TROISIEME PART QUE la demande de reversement des prestations indûment prises en charge par les organismes de sécurité sociale prévue par l'article L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale alors en vigueur n'est pas soumise à l'obligation de motivation résultant des dispositions combinées de l'article L 115-3 du Code de la Sécurité Sociale, de la loi n° 79- du 11 juillet 1979 et de la loi n°2000-321 du 12 avril 2000 ; qu'en décidant le contraire, la Cour d'Appel a violé les articles L 115-3 et L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale alors en vigueur, les articles 1 à 3 de la loi n° 79-587 du 11 juillet 1979 et les articles 1 et 18 à 25 de la loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 ; ALORS DE QUATRIEME PART ET SUBSIDIAIREMENT QUE, dans ses conclusions d'appel, après avoir exposé que la notification d'indu ne constituant pas une décision visée par les articles 1et 3 de la loi du 11 juillet 1979, elle n'était pas soumise à l'obligation de motivation prévue par cette loi, la CPAM du VAR avait fait observer qu'en tout état de cause la notification d'indu du 20 février 2003 qui comportait un tableau donnant à l'intéressé les informations sur les anomalies relevées et leur nature, les assurés concernés, les numéros de facture, le montant facturé et le montant indu pour chaque dispositif répondait néanmoins aux exigences de motivation ; qu'en énonçant que la caisse primaire d'assurance maladie ne contestait pas l'absence de motivation de la décision d'indu puisqu'elle alléguait dans ses propres écritures que la notification d'indu n'avait pas à répondre aux critères de motivation, la Cour d'Appel a dénaturé les conclusions d'appel de l'exposante et a violé l'article 4 du Code de Procédure Civile ; ALORS DE CINQUIEME PART ET SUBSIDIAIREMENT QUE permettait à la CLINIQUE SAINT-MICHEL d'avoir connaissance des motifs justifiant la décision d'indu notifiée par la CPAM du VAR, la notification du 20 février 2003 qui faisait référence au contrôle des facturations qui l'avait précédée, qui comportait le montant total des facturations contestées et renvoyait le détail de cette somme à un tableau joint en annexe précisant le relevé des anomalies pour non respect de l'indication médicale prévue à la liste des produits et prestations remboursables liées aux interventions du Docteur X... d'une part et du Docteur Y... d'autre part, tableau précisant, pour chaque prestation contestée, les nom et prénom de l'assuré, son numéro d'assuré social, le bénéficiaire des prestations, la date de l'acte, le numéro de facture, le montant facturé, le montant conforme et le montant de l'indu en francs, ainsi que le total en francs et en euros ; qu'en énonçant que cette demande de répétition d'indu ne permettait pas au praticien ni à la CLINIQUE de connaître les raisons concrètes pour lesquelles la caisse primaire d'assurance maladie avait considéré que l'indication médicale de la liste des produits et prestations remboursables n'avait pas été respectée en l'absence de justification médicale ou tarifaire tirée du dossier médical des patients, la Cour d'Appel a violé l'article L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale ; ALORS DE SIXIEME PART QUE constituait une motivation suffisante au regard des dispositions de l'article R 142-4 du Code de la Sécurité Sociale, la décision de la Commission de Recours Amiable qui, après avoir rappelé la teneur de la décision d'indu contestée, et avoir reproduit l'essentiel de la motivation des lettres de saisine de la CLINIQUE SAINT-MICHEL et des Docteurs X... et Y..., a reproduit les dispositions des articles L 165-1 et R 165-1 du Code de la Sécurité Sociale, ainsi que celles de la liste des produits et prestations remboursables relatives aux dispositifs de suture interne, et s'est fondée sur l'avis du médecin conseil selon lequel pour les dossiers en cause, l'indication médicale n'ayant pas été respectée, les dispositifs n'étaient pas facturables et a constaté enfin que les produits litigieux avait été facturés par la CLINIQUE SAINTMICHEL qui avait encaissé leur remboursement ; qu'en annulant cependant cette décision pour défaut de motivation, la Cour d'Appel a violé l'article R 142-4 du Code de la Sécurité Sociale.