Cour d'appel, 07 décembre 2023. 21/01707

COUR D'APPEL DE BORDEAUX CHAMBRE SOCIALE - SECTION B -------------------------- ARRÊT DU : 7 décembre 2023 SÉCURITÉ SOCIALE N° RG 21/01707 - N° Portalis DBVJ-V-B7F-MANH Monsieur [F] [Y] c/ CPAM DE LA GIRONDE Nature de la décision : AU FOND Notifié par LRAR le : LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à : La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier). Certifié par le Greffier en Chef, Grosse délivrée le : à : Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 11 janvier 2021 (R.G. n°18/01839) par le pôle social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 26 février 2021. APPELANT : Monsieur [F] [Y] né le 29 Janvier 1972 à [Localité 2] de nationalité Française Profession : Infirmier(e) libéral(e), demeurant [Adresse 1] représenté par Me Arnaud DE LAVAUR de la SELEURL LAVAUR AVOCATS, avocat au barreau de PARIS substitué par Me Raphaël JAMI INTIMÉE : CPAM DE LA GIRONDE prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité audit siège social [Adresse 3] représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX COMPOSITION DE LA COUR : L'affaire a été débattue le 13 septembre 2023 en audience publique, devant la Cour composée de : Monsieur Eric Veyssière, président, Madame Sophie Lésineau, conseillère, Madame Valérie Collet, conseillère, qui en ont délibéré. Greffière lors des débats : Mme Sylvaine Déchamps ARRÊT : - contradictoire - prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile. Le délibéré a été prorogé en raison de la charge de travail de la Cour. EXPOSE DU LITIGE M. [Y], exerçant en qualité d'infirmier libéral, a fait l'objet d'un contrôle de sa tarification par la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) pour la période de soins du 1er août 2015 au 25 décembre 2017. Le 22 janvier 2018, la caisse a notifié à M. [Y] un indû pour un montant total de 10 278,98 euros. Le 21 février 2018, M. [Y] a saisi aux fins de contestation de cet indu la commission de recours amiable de la caisse qui, par décision du 5 juin 2018 notifiée le 26 juin 2018, a ramené le montant total de l'indu à la somme de 9 080,18 euros. Le 8 août 2018, M. [Y] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde aux fins de contester la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable du 5 juin 2018. Par décision du 11 décembre 2018, la caisse a informé M. [Y] de sa décision de lui appliquer une pénalité financière d'un montant de 2 000 euros. Le 7 février 2019, M. [Y] a saisi le tribunal de grande instance de Bordeaux aux fins de contester cette décision. Par jugement du 11 janvier 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a : ordonné la jonction des procédures, constaté que la caisse justifie à l'encontre de M. [Y] d'un indu d'un montant de 9 080,18 euros, condamné M. [Y] à verser à la caisse la somme de 9 080,18 euros au titre des anomalies de facturation constatées sur la période de soins du 1er août 2015 au 25 décembre 2017, avec intérêt au taux légal à compter de ce jour, constaté que la pénalité financière à la charge de M. [Y] d'un montant de 2000 euros est fondée tant en son principe qu'en son montant, condamné M. [Y] à verser à la caisse la somme de 2 000 euros au titre de la pénalité financière avec intérêt au taux légal à compter de ce jour, condamné M. [Y] aux dépens, débouté M. [Y] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Par déclaration du 26 février 2021, M. [Y] a relevé appel de ce jugement. Aux termes de ses dernières conclusions, en date du 7 septembre 2023, M. [Y] sollicite de la Cour qu'elle : infirme le jugement déféré, A titre principal, juge que M. [Y] n'a commis aucun acte frauduleux, prononce la nullité de la procédure d'indu, déboute la caisse de l'intégralité de ses demandes, A titre subsidiaire, juge que M. [Y] reconnaît être redevable de la somme de 461,28 euros décomposé comme tel : - 352,80 euros au titre des facturations d'actes médicaux infirmiers non prévus par la NGAP concernant la patiente Mme [N], - 108,48 euros au titre du grief relatif aux surfacturations du patient M. [W] [U], déboute la caisse de sa demande d'indu pour surfacturation pour Mmes [B], [H] et [T], déboute la caisse de sa demande d'indu pour falsification de prescription pour Mme [T] et M. [W] [U], En tout état de cause, déboute la caisse de sa demande de condamnation de M. [Y] au paiement d'une pénalité financière d'un montant de 2 000 euros, condamne la caisse à verser à M. [Y] la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens. Par ses dernières conclusions enregistrées le 25 octobre 2022, la caisse demande à la Cour de : confirmer le jugement déféré, débouter M. [Y] de ses demandes, le condamner à lui verser la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. MOTIFS DE LA DECISION Sur la régularité de la procédure de contrôle L'appelant fait valoir que la caisse ne lui a adressé aucun constat d'anomalies avant la notification de l'indu ne lui permettant pas de présenter des observations. Il relève une violation de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé qui lui cause nécessairement un grief en ce qu'il a perdu une voie de recours. Il expose que la notion de fraude sur laquelle s'appuie la caisse pour justifier ce non respect de la procédure n'a pas lieu d'être au regard des circulaires du 10 avril 2012 et du 23 juillet 2019. La caisse objecte que la charte n'est pas applicable dans les cas de suspiçion de fraude, ce qui correspond à la situation de M. [Y] au regard du nombre conséquent d'irrégularités constatées sur une longue période et de la perception d'honoraires supérieurs à la moyenne nationale. La caisse précise qu'en tout état de cause l'absence de remise de la charte n'est pas sanctionnée par la nullité de l'indu. Elle complète en indiquant que l'infirmier a eu connaissance des griefs à travers le courrier du 22 janvier 2018 qui précisait, en outre, la possibilité pour M. [Y] de présenter des observations auprès du directeur de la caisse ou de la commission de recours amiable, ce qu'il a fait par courrier du 21 février 2018. Il résulte de l'article 1.1 de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé que 'cette dernière couvre le champ des contrôles exercés par l'assurance maladie et se rapporte à l'activité du professionnel de santé en matière de respect des dispositions des textes juridiques en vigueur, hors suspiçion de fraude'. En l'espèce, la caisse démontre par la production des revenus de M. [Y] sur les années 2015, 2016 et 2017 que ce dernier percevait des honoraires très largement au dessus-de la moyenne des infirmiers de Gironde mais aussi de toute la région Nouvelle Aquitaine, laissant suspecter une situation de fraude par ce dernier. La charte prévoyant sa non application en cas de suspiçion de fraude et non d'établissement avéré de fraude, c'est à bon droit que la caisse n'a pas appliqué la procédure prévue par la charte, peu important que les actes reprochés à M. [Y] aient été ou non qualifiés par la suite de frauduleux. En outre, si la Charte du contrôle des activités des professionnels de santé par l'assurance maladie édicte effectivement, comme le souligne M. [Y], des obligations à la charge de la Caisse avant l'envoi de la notification d'indu, il doit être précisé, outre le fait qu'aucune sanction n'est prévue en cas de son non- respect, qu'elle n'a pas intrinsèquement de valeur juridique et contraignante. D'ailleurs, son préambule énonce clairement que « la présente charte n'a pas pour vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels mais a pour objectif de contribuer au bon déroulement des opérations de contrôle menées par l'Assurance Maladie en les faisant mieux connaître et en précisant les principes que doivent observer les caisses d'assurance maladie, le service du contrôle médical mais aussi le professionnel de santé lors des investigations. Avec cette charte, l'ambition est de trouver le juste équilibre entre l'exercice légitime de la mission de contrôle de l'assurance maladie et les droits des professionnels de santé et d'ancrer ainsi cet équilibre dans une relation apaisée et fondée sur une confiance mutuelle ». Ce faisant, il est constant qu'en l'espèce la Caisse a diligenté un contrôle de l'application des règles de tarification et de facturation des actes professionnels des facturations transmises par M. [Y] et non un contrôle d'analyse d'activité médicale mise en oeuvre par le service médical dans le cadre de l'article L 315 IV et R 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale. La procédure d'indu en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels obéit aux seules dispositions des articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale et il ne peut être contesté que ce cadre juridique a clairement été porté à la connaissance de M. [Y] dans le courrier de notification de l'indu du 22 janvier 2018. Il ressort de ce courrier communiqué à la cour qu'était précisé le détail des anomalies et griefs et qu'étaient également joints, en annexe, les tableaux récapitulatifs reprenant pour chaque patient, la nature et la date des soins facturés, la date de la prescription, le motif de l'indu, la date et le montant des sommes versées, le montant de l'indu et la somme due au total. Cette notification informait également M. [Y] qu'il avait la possibilité de contester ces décisions en saisissant la commission de recours amiable de l'organisme dans le délai de deux mois de sa réception, ce qu'il a fait par courrier du 21 février 2018, et/ou de formuler des observations écrites dans le même délai conformément à l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale. M. [Y] a donc été en mesure, à plusieurs reprises, de contester les observations de la Caisse, ce qu'il a d'ailleurs fait en partie avec succès puisque le montant total de l'indu a été minoré par la commission de recours amiable. La Caisse a donc satisfait à l'ensemble de ses obligations et respecté l'ensemble des dispositions ci-dessus rappelées. En conséquence, la procédure de contrôle est régulière au regard du principe du contradictoire. Le jugement déféré, qui a constaté la régularité de la procédure de contrôle engagée par la caisse et a débouté M. [Y] de sa demande tendant au prononcé de la nullité de la procédure d'indu, sera confirmé de ce chef. Sur le bien fondé de l'indu M. [Y] fait valoir qu'il incombe à la caisse d'établir tant la réalité des paiements des actes qu'elle prétend avoir versés que le caractère indu de ces versements. La caisse réplique qu'il appartient au professionnel de santé d'apporter les éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation retenue par l'organisme en ce que l'existence de l'indu est caractérisée par le tableau annexé à la notification et qu'elle n'a pas à justifier en quoi les prestations ne respectent pas la réglementation d'autant qu'elle verse en sus aux débats les ordonnances litigieuses à l'appui de cet indu. Selon l'article 1315 du code civil dans sa version applicable au présent litige, auquel ne déroge pas l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. En l'espèce, la caisse, par la production du tableau récapitulatif, annexé au courrier du 22 janvier 2018, récapitulant pour chaque patient en s'appuyant sur leur matricule les anomalies relevées, la ou les dates de prescription et les dates des soins, le numéro de facture, la date et le montant du paiement, les actes facturés et les actes justifiés, rapporte la preuve qui lui incombe du non respect par M. [Y] des règles de tarification et du montant correspondant. Il appartient à M. [Y] d'apporter des éléments afin de contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par la caisse au terme de cette vérification. Sur la facturation d'actes médicaux ou frais annexes non prescrits Aux termes de l'article 5 des dispositions générales de la NGAP, 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : [...] c) les actes effectués personellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.' La caisse reproche à M. [Y] d'avoir facturé à tort des actes non prescrits singulièrement des actes AMI 4 pour l'assurée Mme [X] [N] sans justifier d'une prescription médicale. M. [Y] reconnaît son erreur de facturation d'un montant de 352,80 euros, liée à une erreur de calcul de la date de naissance de la patiente. C'est à bon droit que les premiers juges ont reconnu que cet indu était justifié et le jugement déféré sera confirmé de ce chef. Sur les surfacturations au regard de la nature des soins prescrits Selon les dispositions de l'article 11 II - chapitre 1 - Titre XVI de la NGAP, 'la séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.' Ces séances sont cotées en AIS 3. La caisse reproche à M. [Y] d'avoir effectué des surfacturations d'actes dans le dossier de quatre patients : Mme [H], Mme [B], Mme [T], M. [W] [U].La caisse rappelle qu'un infirmier n'est pas libre de prodiguer des soins qui ne sont pas prescrits par un médecin. Elle expose n'avoir reçu aucune demande de soins infirmiers (DSI) via le logitiel Scor concernant Mme [H] contrairement à ce qu'indique M. [Y] sans qu'il en rapporte la preuve. Enfin, elle précise que les actes qui ne figurent pas sur la prescription d'un médecin ne peuvent être facturés même si ces derniers apparaissent sur les DSI. M. [Y] fait valoir qu'un habillage ou un déshabillage peuvent tout à fait être constitutifs d'une séance de soins infirmiers cotée en AIS 3 si l'infirmier en juge la pertinence, ce qui est le cas selon lui puisqu'à l'égard de ces patients, les soins pratiqués sont liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie. En sus, M. [Y] expose avoir adressé par scor les DSI nécessaires à la prise en charge de ces patients et précise qu'il appartient à la caisse de vérifier l'éventuel défaut de réceptions des DSI avant de procéder au paiement de ses factures de soin, d'autant que le silence gardé durant quinze jours suite à l'envoi de la démarche de soins infirmiers par la caisse vaut décision d'acceptation. Sur ce, M. [Y] reconnaît son erreur de facturation concernant M. [W] [U]. C'est donc à juste titre que les premiers juges ont validé cet indu et le jugement déféré sera confirmé de ce chef. Concernant les trois autres patientes, la cour relève qu'il est certes laissé une certaine liberté aux infirmiers dans la réalisation de soins par les articles R 4311-1, R 4311-3 et R 4311-5 du code de la santé publique. Cependant, les actes de soins réalisés par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions visées par la NGAP et notamment l'article 5 de ses dispositions générales. Ainsi, l'infirmier ne peut solliciter le remboursement des soins prodigués qui ne sont pas prescrits par un médecin ou qui n'auraient pas fait l'objet d'une entente préalable avec la caisse. M. [Y] produit des DSI concernant Mme [H] et la caisse communique quant à elle des DSI concernant Mme [B]. Cependant la cour constate premièrement que ces DSI portent le tampon de M. [D] et non celui de M. [Y] et que dernièrement, M. [Y] ne démontre pas les avoir adressés dans les formes et les délais à la caisse. De fait, seuls sont facturables les actes expressément mentionnés sur les prescriptions médicales communiquées au dossier. Concernant Mme [H], les prescriptions ne font pas état de soins entrant dans la définition de l'acte de soins infirmiers coté AIS 3 mais d'actes relevant de la cotation AMI 1 matin et soir auxquels pouvaient être rajoutées les majorations d'acte unique (MAU). Concernant Mme [B], les prescriptions détaillent pour les passages du soir un habillage, l'insulinothérapie et la pose de bas de contention et pour le matin une toilette. M. [Y] en facturant des actes sous la cotation AIS 3 pour le déshabillage de la patiente a surfacturé les actes prescrits qui auraient dûs être facturés par deux actes cotés AMI 1. Concernant Mme [T], la prescription du 22 mai 2015 n'indiquait que la préparation et l'administration du traitement médicamenteux matin et soir sans qu'une toilette soit prescrite. Ainsi sur la période du 22 mai au 21 août 2015, M. [Y] ne pouvait facturer des actes côtés AIS 3 mais seulement des actes côtés AMI 1 avec la majoration d'acte unique (MAU). Ainsi, l'indu est justifié concernant ces trois patientes et le jugement déféré qui a validé ces indus sera confirmé de ce chef. Sur les prescriptions modifiées L'article R 4312-42 du code de la santé publique dispose que 'l'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.' La caisse rappelle que toute modification, surcharge ou rature sur une prescription médicale, qui n'a pas été expressément validée par le médecin prescripteur, par l'apposition sur cette même prescription médicale d'une mention faisant état de la modification, surcharge ou rature crée un doute quant à l'intégrité de cette prescription médicale. Or la caisse fait valoir qu'à deux reprises, les prescriptions transmises par M. [Y] concernant les patients [T] et [W] [U] sont des copies de prescriptions antérieures sur laquelle la date a été effacée. En sus, elle relève qu'à aucun moment une demande de rectification a été faite à la caisse par l'infirmier. M. [Y] considère que la caisse n'apporte pas la preuve avec certitude qu'il serait à l'origine de la prétendue falsification. En plus, il précise que pour M. [W] [U], il y a eu une erreur de la sécrétaire du médecin prescripteur que ce dernier a rectifiée par la suite. En l'espèce, concernant Mme [T], au soutien de la facturation d'actes, M. [Y] a adressé à la caisse une prescription indiquée comme datant du 22 novembre 2016. Or l'ordonnance transmise ne comporte aucune date. En outre, elle correspond en tout point à la prescription du 22 janvier 2016 tant dans son contenu que de la place de la signature du médecin. M. [Y], qui précise à la cour sans le justifier plus avant que le médecin signataire de l'ordonnance a confirmé la date réelle de la prescription litigieuse, n'explique nullement son envoi à la caisse d'une ordonnance sans date et identique en tout point avec une prescription précédente justement datée, ordonnance litigieuse qui ne remplit pas les conditions posées par l'article sus-visé du code de la santé publique. Il ne démontre en outre pas avoir communiqué au moment de la facturation une ordonnance originale datée du 22 novembre 2016 en bonne et due forme. Au regard de ces éléments, il convient de valider l'indu concernant Mme [T] au motif d'une prescription modifiée. Concernant M. [W] [U], M. [Y] a transmis à la caisse une prescription indiquée comme datant du 14 mai 2016 alors que cette dernière ne comporte aucune date. La cour observe que cette prescription est une copie de la prescription du 14 novembre 2015 tant quant à son contenu que de la place de la signature du médecin et alors même que la caisse communique une ordonnance du 14 mai 2016 concernant ce même patient mais transmise à la caisse par M. [D], infirmier collègue de M. [Y], qui elle est datée et indique un rythme de passage limité à deux passages par jour en lieu et place des trois indiqués dans l'ordonnance incomplète de M. [Y]. M. [Y], qui précise à la cour sans le justifier plus avant que l'ordonnance transmise par son collègue présente une erreur commise par la secrétaire quant à la rythmicité des soins et que le médecin signataire de l'ordonnance a confirmé la date réelle de la prescription litigieuse, n'explique en outre nullement son envoi à la caisse d'une ordonnance sans date et identique en tout point avec une prescription précédente justement datée, ordonnance litigieuse qui ne remplit pas les conditions posées par l'article sus-visé du code de la santé publique. Enfin, il ne démontre pas avoir communiqué au moment de la facturation une ordonnance originale datée du 14 mai 2016 en bonne et due forme. Au regard de ces éléments, il convient de valider l'indu concernant M. [W] [U] au motif d'une prescription modifiée. Le jugement déféré sera confirmé de ce chef. En conséquence, le jugement qui a validé l'indu pour une somme globale de 9 080,18 euros et condamné M. [Y] à verser à la caisse ladite somme avec intérêt au taux légal sera confirmé. Sur la pénalité financière M. [Y] conteste avoir commis le moindre manquement dans ses facturations et considère que ses erreurs reconnues ne peuvent pas être assimilées à une faute commise de mauvaise foi. Dès lors que la créance initiale n'est ni certaine, ni liquide ni exigible, il ne peut être condamné au versement d'une pénalité financière. La caisse rappelle que la procédure des pénalités financières prévues par le code de la sécurité sociale n'est pas une sanction à caractère disciplinaire ou pénale destinée à réprimer des agissements frauduleux mais une sanction administrative en raison du non-respect des textes réglementaires. La caisse précise que la pénalité financière a été fixée au plus juste et n'est pas disproportionnée au regard de la matérialité des faits établie. Selon l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans la version applicable au litige, une pénalité peut être appliquée à l'encontre des professionnels de santé, pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu'il énumère et en particulier pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Le montant de la pénalité est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés, dans la limite de 70 % des sommes concernée. Aux termes de l'article R 147-8 2° a) du code de la sécurité sociale, peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge ou prescriptions prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes mentionnés à l'article L 162-1-7 du même code. En l'espèce, la Cour a validé l'ensemble des griefs formulés par la caisse à l'encontre de M. [Y], en ce que ce dernier a présenté au remboursement des actes qui ne respectaient pas les règles de facturation telles que définies par la NGAP. Les conditions posées par l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale sont donc remplies et la caisse était ainsi bien fondée à prononcer à l'encontre de M. [Y] une pénalité financière. La Cour relève en outre que la caisse a fixé à 2 000 euros le montant de la pénalité. Cette somme n'est nullement disproportionnée au regard des sommes indûment perçues par M. [Y]. Le jugement déféré, ayant validé le bien fondé et le montant de la pénalité financière, sera confirmé de ce chef. Sur les frais du procès M. [Y], qui succombe, est tenu aux dépens d'appel, au paiement desquels il sera condamné, le jugement étant en outre confirmé en ce qu'il a condamné M. [Y] aux dépens de première instance. L'équité commande de ne pas laisser à la caisse la charge des frais non répétibles qu'elle a engagés à hauteur d'appel. M. [Y] devra lui payer la somme de 500 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La Cour, CONFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions, Y ajoutant, CONDAMNE Monsieur [F] [Y] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 500 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ; CONDAMNE Monsieur [F] [Y] aux dépens d'appel Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. S. Déchamps E. Veyssière