Texte intégral
ARRET N°
du 17 septembre 2024
N° RG 23/00875 - N° Portalis DBVQ-V-B7H-FKZU
[N]
c/
Organisme CAISSE REGIONALE D'ASSURANCE MUTUELLE AGRICOLE DU NORD-EST
Formule exécutoire le :
à :
la SCP MANIL
la SELARL PELLETIER ASSOCIES
COUR D'APPEL DE REIMS
CHAMBRE CIVILE-1° SECTION
ARRET DU 17 SEPTEMBRE 2024
APPELANT :
d'un jugement rendu le 31 mars 2023 par le tribunal judiciaire de CHARLEVILLE-MEZIERES
Monsieur [L] [N]
Né le [Date naissance 2] 1961
[Adresse 4]
[Localité 1]
Représenté par Me Patrick MANIL de la SCP MANIL, avocat au barreau des ARDENNES
INTIMEE :
La CAISSE REGIONALE D'ASSURANCE MUTUELLE AGRICOLE DU NORD-EST, organisme mutualiste d'assurance mutuelle agricole, exerçant sous l'enseigne GROUPAMA Nord-Est, ayant son siège [Adresse 3], inscrite au registre de commerce et des sociétés de REIMS sous le n° 383.987.625, prise en la personne de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
Représentée par Me Thierry PELLETIER de la SELARL PELLETIER ASSOCIES, avocat au barreau de REIMS, avocat postulant, et Me Emmanuel MASSON de la SCP MASSON ET DUTAT, avocat au barreau de LILLE, avocat plaidant
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU DELIBERE :
Madame Elisabeth MEHL-JUNGBLUTH, présidente de chambre
Madame Christina DIAS DA SILVA, présidente de chambre
Madame Sandrine PILON, conseillère
GREFFIER :
Madame Jocelyne DRAPIER, greffière lors des débats
Madame Yelena MOHAMED-DALLAS, greffière lors de la mise à disposition
DEBATS :
A l'audience publique du 24 juin 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 17 septembre 2024
ARRET :
Contradictoire, prononcé par mise à disposition au greffe le 17 septembre 2024 et signé par Madame Elisabeth MEHL-JUNGBLUTH, présidente de chambre, et Madame Yelena MOHAMED-DALLAS, greffier, auquel la minute a été remise par le magistrat signataire.
* * * * *
Monsieur [N] est agriculteur.
Il a souscrit auprès de Groupama :
- à effet au 26 octobre 2011, un contrat d'assurance de personne " Main d''uvre de remplacement " numéro de contrat n° 52042216M0108
- un contrat " capital santé " prévoyant entre autres garanties, une rente invalidité et une couverture, dans une certaine limite, d'arrêt de travail toutes causes.
Il a été en arrêt de travail du 24 octobre 2011 prolongé jusqu'au 7 avril 2012 au motif d'une " sciatique gauche , d'une coxarthrose gauche évoluée de la hanche gauche "sans solliciter la garantie.
M. [L] [N] a subi une opération pour une prothèse complète de la hanche gauche le 16 novembre 2018 et a déposé un arrêt de travail.
Il a sollicité la mobilisation des deux garanties soit la garantie de remplacement pour une période de 50 jours et la garantie arrêt de travail pour obtenir les indemnités journalières.
La société Groupama a refusé toute prise en charge indiquant que Monsieur [N] avait déjà été victime d'un arrêt de travail du 24 octobre 2011 au 7 mars 2012 pour une même pathologie de la hanche gauche.
Par exploit d'huissier du 18 juillet 2019, M. [N] a assigné en référé Groupama aux fins de désignation d'un médecin-expert pour notamment : déterminer la réelle pathologie dont il était atteint au mois d'octobre 2011, déterminer sa réelle pathologie au mois de novembre 2018, déterminer si l'intervention du 17 novembre 2018 est la conséquence de la sciatique du 24 octobre 2011, préciser si l'arrêt de travail intervenu le 24 octobre 2011 est le même sinistre que celui intervenu le 17 novembre 2018.
Par ordonnance de référé rendue le 10 octobre 2019, le président du tribunal judiciaire de Charleville-Mézières a ordonné une expertise judiciaire et commis pour y procéder M. [F] [B].
Le Dr [B] a déposé son rapport définitif le 10 mars 2020.
Bien que ce rapport définitif ne soit produit par aucune des parties, sa conclusion n'est pas contestée :
" La pathologie de prise en charge pour l'intervention chirurgicale pour la pose de prothèse totale de hanche gauche du 16 novembre 2018 est la conséquence évolutive du diagnostic posé en 2009, confirmé en 2011, d'une coxarthrose prédominant à gauche.
L'arrêt de travail du 18 novembre 2018 est en lien avec l'état antérieur, à savoir la coxarthrose gauche ".
Par exploit d'huissier du 8 février 2022, M. [N] a assigné Groupama en garantie de son préjudice à hauteur de 56 845 euros, remboursement de divers frais, réparation de ses souffrances endurées et préjudice moral pour 15 000 euros chacun.
Par jugement du 31 mars 2023, le tribunal judiciaire de Charleville-Mézières a :
- débouté M. [L] [N] de l'ensemble de ses demandes ;
- condamné M. [L] [N] aux dépens ;
- rejeté la demande de la caisse régionale d'assurance mutuelle agricole du Nord-Est, exerçant sous l'enseigne Groupama, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Il a principalement considéré, en se fondant sur le rapport d'expertise, que l'arrêt de travail de 2018 est en lien avec l'état antérieur ayant donné lieu à l'arrêt de travail de 2011, qu'il y a donc eu plusieurs arrêts de travail pour une même maladie, que ces différents arrêts maladie ont dépassé le plafond de garantie de 50 jours par an pour le même événement, de sorte que les garanties du contrat conclu avec Groupama n'étaient plus mobilisables pour le dernier arrêt de travail.
M. [L] [N] a interjeté appel de ce jugement par déclaration du 26 mai 2023.
Aux termes de ses conclusions n°2 notifiées par RPVA le 26 janvier 2024, il demande à la cour d'infirmer le jugement rendu, et statuant à nouveau :
- condamner Groupama à verser à M. [L] [N] au titre de son préjudice la somme de 56.845,00€ se décomposant comme suit :
. Hanche gauche : 8 050,00 €
. Indemnités journalières 2018 : 10 875,00 €
. Hanche droite : 8 050,00 €
. Indemnités journalières 2020 : 29 870,00 €
- condamner Groupama à verser à M. [N] au titre de ses frais la somme de 2.738,00€ se décomposant comme suit :
. Coût de l'expertise Docteur [B]: 1 500,00 €,
. Cotisations adhésion centre de remplacement : 120,00 € pour 2018 + 120,00 € pour
2020, soit 240,00€,
. Cotisations annuelles assurance Groupama pour remplacement : 499,00 € pour 2018 + 499,00 € pour 2020, soit 998,00€.
- condamner Groupama à verser à M. [L] [N] au titre des souffrances endurées le somme de 15.000,00€ ;
- condamner Groupama à verser à M. [L] [N] au titre de son préjudice moral la somme de 15.000,00€ ;
- condamner Groupama à verser à M. [L] [N] au titre de l'article 700 du code de Procédure Civile la somme de 5.000,00€ ;
- condamner les contestants aux entiers dépens qui comprendront l'expertise du Dr [B] qui seront recouvrés par la SCP Manil, Avocats aux offres de droit et ce conformément aux dispositions de l'article 699 du Code de Procédure Civile.
M. [N] souligne, au préalable, les termes de la rédaction du contrat tel qu'il a été signé le 4 novembre 2011 qui fixait la limite de garantie " par an et par événement ", ces termes étant dénués de clarté car n'exprimant pas que les événements ne devaient pas être liés à la même maladie.
Il rappelle qu'il y a eu plusieurs événements : le premier qui a fait l'objet d'un arrêt du 24 octobre 2011 au 7 avril 2012, le second relatif à la période du 6 janvier au 20 juillet 2015, Groupama ayant alors mobilisé la garantie de remplacement pour les deux épisodes. Il estime qu'elle aurait dû faire de même pour le nouvel événement du 11 octobre au 28 février 2019 et également pour le quatrième arrêt de travail lié à la hanche droite, qui constitue nécessairement un nouvel événement.
Il fait valoir que l'arthrose de hanche et un remplacement de hanche par une prothèse sont deux choses bien différentes.
M. [N] invoque par ailleurs un préjudice au titre de souffrances endurées et un préjudice moral en considérant que l'absence de prise en charge par Groupama a entraîné un retard de prise en charge médicale de la hanche droite qui a eu des conséquences tant physiques que morales.
Par conclusions du 13 novembre 2023, la Caisse régionale d'assurance mutuelle agricole du Nord-Est demande à la cour de :
- confirmer le jugement du 31 mars 2023 en toutes ses dispositions, et notamment en ce que M. [L] [N] a été débouté de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;
A titre subsidiaire,
- constater que les demandes de M. [L] [N] demeurent dénuées de fondement;
- en conséquence, débouter M. [L] [N] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;
En tout état de cause,
- condamner M. [L] [N] à payer à la compagnie Groupama la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile pour la procédure d'appel;
- la condamner aux entiers dépens de l'appel.
Groupama fait valoir qu'en matière d'assurance le terme " événement " caractérise une circonstance susceptible de provoquer un sinistre de sorte qu'une maladie constitue un événement, une même maladie ne pouvant être constitutive de plusieurs événements.
Elle précise que M. [N] était informé, dès la conclusion du contrat de remplacement le 4 novembre 2011, que son assureur garantissait 50 jours de remplacement pour une même maladie ou un même accident.
Elle soutient que la prothèse de hanche gauche ayant donné lieu à l'arrêt de travail de 2018 est bien le traitement médical de la maladie de coxarthrose ayant donné lieu à l'arrêt de travail de 2011, de sorte qu'il y a bien eu plusieurs arrêts de travail pour un même événement.
Concernant les garanties au titre du contrat " Capital santé ", Groupama rappelle qu'en vertu du contrat, le versement des prestations cesse au plus tard 3 ans après le premier jour de l'arrêt de travail, la mobilisation de la garantie 7 ans après le premier arrêt maladie étant par conséquent impossible.
A titre subsidiaire, Groupama fait valoir que M. [N] ne justifie ni la nature ni le quantum de ses demandes indemnitaires et est défaillant dans l'administration de la preuve qui lui incombe.
Elle précise que les souffrances endurées et le préjudice moral ont vocation à indemniser le même préjudice, les souffrances endurées incluant les souffrances psychiques, que le lien de causalité entre l'absence de prise en charge par Groupama du remplacement de hanche en 2018 et les préjudices invoqués n'est pas démontré.
MOTIFS
Le contrat " service de remplacement " conclu par M.[L] [N] auprès de la CRAMA DU NORD EST à effet au 26 octobre 2011 a pour " objet de garantie " de "couvrir dans les conditions et selon les modalités stipulées dans la convention passée entre le service de remplacement des Ardennes et Groupama Nord-Est, le remboursement, total ou partiel, des frais occasionnés par le recours à un salarié du service de remplacement en agriculture, à la suite d'un arrêt de travail ou du décès de l'assuré consécutif à un événement garanti ".
Dans la formule " garantie complète " choisie par M.[L] [N], le contrat pose qu'il pose une limite de garantie de " 50 jours par an et par événement " et il vise précisément et limitativement quatre événements garantis soit, l'hospitalisation et l'accident avec fracture ou coupures de tendon (sans franchise), l'accident (trois jours de franchise), et la maladie professionnelle ou non ( cinq jours).
Ainsi, une maladie constitue un évènement garanti mais en revanche contrairement aux développements de M.[L] [N], tout évènement compris en ce " tout ce qui arrive, se produit arrive ou apparaît " et qui pourrait justifier un arrêt de travail, n'est pas garanti s'il n'entre pas dans l'une des 4 catégories.
Il ne s'agit dès lors pas d'analyser le droit à indemnisation de M.[L] [N] au titre de chaque évènement pris séparément et qui a justifié un arrêt de travail ou un remplacement mais de vérifier si l'évènement dont il se prévaut entre dans l'une des 4 catégories précitées et dans ce cas, de lui appliquer le régime spécifique.
En l'espèce, M.[L] [N] développe que ses arrêts de travail sont la conséquence de son état de santé et donc d'une maladie.
Sur ce fondement, le contrat précise sous l'article 1.7 intitulé " versement des prestations " qu'en cas d'arrêt de travail, l'assureur garantit 50 jours de remplacement utilisable par l'adhérent pendant un an maximum à compter du premier jour de l'arrêt de travail pour une même maladie.
S'agissant de cette notion de " même maladie ", elle réapparaît dans le cadre de la garantie " capital santé souscrit sous n°[XXXXXXXXXX05] " qui offre à l'assuré le versement d'indemnités journalières en cas d'arrêt de travail avec une limite de versement de l'indemnité inscrite dans les clauses particulières de la manière suivante: " le versement des prestations en cas d'arrêt de travail cesse aux plus tard trois ans après le premier jour de l'arrêt de travail pour une même maladie ou un même accident " .
La CRAMA DU NORD EST refuse de prendre charge M.[L] [N] au titre de ces deux garanties ", service de remplacement " et " indemnités journalières suite à arrêt de travail " au motif que son arrêt de travail à compter du 10 novembre 2017 concerne la même pathologie de la hanche que celle ayant entraîné un arrêt de travail en 2011 et qu'au titre de cette maladie.
- S'agissant des indemnités journalières, il a déjà dépassé le délai de couverture de la garantie limitée à 3 ans courant à compter du 1er jour de l'arrêt de travail du 24 octobre 2011.
- S'agissant du service de remplacement, il a de même atteint le plafond maximum de 50 jours de remplacement au cours de la période du 24 octobre 2011 au 7 avril 2012.
M.[L] [N] développe qu'il a souffert d'une sciatique gauche qui a nécessité des infiltrations mais qu'il a repris son travail le 7 mars 2012 jusqu'en 2017, si ce n'est une petite interruption en 2015 pour de nouvelles infiltrations ; que ces " maladies " ainsi circonscrites sont distinctes d'une prothèse totale de hanche.
Mais l'expert judiciaire dans son rapport déposé le 20 décembre 2019 a constaté que M.[L] [N] présente une coxarthrose évoluant depuis 2011 avec des premiers éléments objectivés sur des radiographies à cette date, qu'il a été depuis lors pris en charge par son médecin traitant avec antalgiques et anti inflammatoires, ainsi que par un rhumatologie avec infiltration, acide hyaluronique et visco supplémentations, qu'il a eu un arrêt de travail prolongé en 2011 et 2012, pour cette arthrose évoluée de la hanche et sciatique gauche, un nouvel arrêt en 2015 et a bénéficié d'une prise en charge chirurgicale avec une prothèse totale de hanche gauche le 18 novembre 2018; qu'il est en attente pour une éventuelle intervention chirurgicale de l'autre côté.
Il conclut clairement que l'arrêt maladie depuis 2017 puis la prise en charge chirurgicale de novembre 2018 est la conséquence d'une pathologie connue depuis 2009 : coxarthrose bilatérale prédominant à gauche. Il s'agit d'évènements distincts mais résultant d'une même maladie qui évolue, qui permettent la mobilisation de la garantie dans les seuls délais et durées contractuellement convenus.
Il peut être rajouté que le fait pour la compagnie d'assurance, le cas échéant, d'avoir indemnisé son assuré au-delà de ses droits ne crée pas de droit acquis pour celui-ci et donc de droit à réclamer une indemnisation allant au-delà de l'obligation contractuelle ; qu'en outre le contrat garde son utilité s'agissant de couvrir les conséquences d'autres maladies que celle liée à sa hanche et que le paiement de la cotisation a dès lors une contrepartie, ce qui justifie que M. [L] [N] soit débouté de sa demande de remboursement de celles payées.
En revanche, les documents médicaux évoquent tous une maladie de la hanche gauche seule indiquée sur les avis d'arrêts de travail produits et sur laquelle il a été opéré en 2018.
Ainsi, l'expert judiciaire dans son rapport précité a certes mentionné l'existence d'une coxarthrose bilatérale ; mais à défaut de précision, le contrat doit s'interpréter en faveur de l'assuré de sorte qu'une même maladie doit s'entendre de manière restrictive et donc comme celle qui s'est déclarée et porte sur le même endroit du squelette ou le même organe.
Ainsi M. [L] [N] a épuisé ses droits à garantie s'agissant de la maladie évolutive de coxarthrose de la hanche gauche qui a nécessité des arrêts de travail et la pose d'une prothèse le 16 novembre 2018 et il ne peut reprocher à LA CRAMA DU NORD EST les conséquences de l'absence de prise en charge de cette maladie en 2018 et le retard pris dans l'opération de sa seconde hanche.
En revanche, il n'a pas fait valoir ses droits concernant la maladie atteignant sa hanche droite.
Sur ce point, M.[L] [N] qui réclame des indemnités journalières pour 2020 et de remplacement pour 2020, ne justifie ni de l'opération de la hanche droite qu'il évoque ni de la période ou de la durée de son arrêt de travail et qui pourraient fonder son droit à indemnisation tel qu'il le formule.
Ainsi, la cour ne dispose pas des éléments pour chiffrer son droit à indemnité de sorte qu'il conviendra de réclamer des précisions sur ces points.
PAR CES MOTIFS,
La cour statuant publiquement et contradictoirement,
Confirme en toutes ses dispositions le jugement du tribunal judiciaire de Charleville- Mézières du 31 mars 2023 si ce n'est en ce qu'il déboute M.[L] [N] de toutes prétentions à garantie concernant la maladie atteignant sa hanche droite.
Ajoutant et avant dire droit,
Invite M.[L] [N] à justifier des arrêts de travail et tous éléments pouvant fonder l'ouverture de ses droits au titre d'une maladie atteignant sa hanche droite et les montants réclamés dans un délai de 1 mois courant à compter de la notification de l'arrêt.
Offre à la CRAMA DU NORD EST un même délai pour répondre à ces conclusions.
Renvoie l'affaire à l'audience de plaidoirie du 3 décembre 2024 à 14h00.
Le greffier La présidente
