Cour d'appel, 07 septembre 2023. 21/00639

ARRET N° 691 Société [6] C/ CPAM DE L'ARTOIS COUR D'APPEL D'AMIENS 2EME PROTECTION SOCIALE ARRET DU 07 SEPTEMBRE 2023 ************************************************************* N° RG 21/00639 - N° Portalis DBV4-V-B7F-H7Q2 - N° registre 1ère instance : 18/00245 JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOULOGNE SUR MER EN DATE DU 23 décembre 2020 PARTIES EN CAUSE : APPELANTE Société [6] agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège [Adresse 1] [Localité 3] Représentée par Me GAUTRIAUD, avocat au barreau de PARIS substituant Me Xavier BADIN de la SELARL CORMIER BADIN APOLLIS, avocat au barreau de PARIS ET : INTIME CPAM DE L'ARTOIS agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège [Adresse 5] [Adresse 5] [Localité 2] Représentée par Mme [T] [S] dûment mandatée DEBATS : A l'audience publique du 20 Mars 2023 devant Mme Elisabeth WABLE, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 07 Septembre 2023. GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Audrey VANHUSE COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : Mme Elisabeth WABLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de: Mme Elisabeth WABLE, Président, Mme Graziella HAUDUIN, Président, et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller, qui en ont délibéré conformément à la loi. PRONONCE : Le 07 Septembre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Graziella HAUDUIN, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. * * * DECISION Vu le jugement rendu le 23 décembre 2020 auquel il convient de se référer pour un plus ample exposé des motifs et des faits, par lequel le pôle social du tribunal judiciaire de Boulogne-sur-Mer, statuant dans le litige opposant la [6] à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois (la CPAM ou la caisse), a : - dit n'y avoir lieu à jonction, - débouté la [6] de sa demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de l'Artois du 9 février 2018, - dit que la procédure de notification de l'indu, datée du 25 novembre 2016, n'est entachée d'aucune irrégularité, - débouté la [6] de ses demandes, - confirmé l'indu notifié par la CPAM de la Côte d'Opale pour la CPAM de l'Artois le 25 novembre 2016, - condamné la [6] à verser à la CPAM de l'Artois la somme de 68 279,78 euros correspondant aux surfacturations constatées, - débouté la CPAM de l'Artois de sa demande formée au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, - condamné la [6] aux dépens. Vu l'appel régulièrement interjeté par la [6] le 29 janvier 2021 Vu les conclusions visées par le greffe le 20 mars 2023, soutenues oralement à l'audience, par lesquelles la [6] demande à la cour de : -  infirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions, - annuler en conséquence la décision de la commission de recours amiable de la CPAM du 27 février 2018, - annuler la notification de payer de la CPAM du 25 novembre 2016, - condamner la CPAM à lui payer la somme de 3 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile. Vu les conclusions visées par le greffe le 20 mars 2023, soutenues oralement à l'audience , par lesquelles la CPAM de l'Artois demande à la cour de : - rejeter le recours de la [6], - constater le bien-fondé de la notification d'indu du 25 novembre 2016, - constater la régularité de la décision de la CRA du 9 février 2018, - confirmer le jugement, - confirmer la créance d'un montant de 68 279,78 euros et y appliquer les intérêts légaux à compter de la notification d'indu du 25 novembre 2016, - condamner l'établissement requérant à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent, *** SUR CE, LA COUR L'Institut [4] de [Localité 3] de la [6] a fait l'objet d'un contrôle de tarification du 19 au 30 octobre 2015 pour des séjours se rapportant à cinq activités. Un rapport de contrôle relevant diverses anomalies de facturation établi le 2 novembre 2015 a été adressé à la [6] le 30 novembre 2015. Par courrier du 25 novembre 2016 réceptionné le 28 novembre suivant, la CPAM de la Côte d'Opale, pour la CPAM de l'Artois, a notifié à la [6] un indû à hauteur de 68 279,78 euros . La [6] a contesté les résultats du contrôle et le bien-fondé de l'indu par courrier du 26 janvier 2017, réceptionné par la commission de recours amiable le 2 février suivant. Lors de sa séance du 9 février 2018, dont le procès-verbal a été communiqué à l'employeur par courrier du 22 février 2018 réceptionné le 27 février suivant, la commission de recours amiable a rejeté cette contestation. Contestant cette décision, la [6] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Boulogne sur mer. Par jugement dont appel, le pôle social du tribunal judiciaire de Boulogne-sur-Mer, devenu compétent pour connaître du litige a statué comme exposé précédemment. La [6] conclut à l'infirmation du jugement déféré en toutes ses dispositions, à l'annulation de la décision dela commission de recours amiable et à l'annulation de l'indû notifié. La [6] considère que la décision de la CRA doit être annulée car prise en violation des articles L.212-1 du code des relations entre le public et l'administration et 1367 du code civil au motif qu'elle ne mentionne pas les nom et prénom du décisionnaire, et ne comporte pas de signature. Elle soutient par ailleurs que la notifiation d'indu est irrégulière ,au visa des articles R.162-42-10 et R.166-8 du code de la sécurité sociale , le contrôle étant irrégulier selon elle car diligenté par trois agents administratifs ne disposant pas de la qualité requise. Elle soutient ensuite que la notification de payer est insuffisamment motivée, que la CPAM n'a pas mentionné les dates de paiement des prestations prétendument indues en violation de l'article R.133-9-1, alinéa 2, du code de la sécurité sociale, et qu'elle a eu recours à une motivation stéréotypée. Elle ajoute que le motif des indus « Codage DA et/ou DP : non-respect des conditions de facturation » est incompréhensible et ne mentionne pas les considérations de droit et de fait constituant le fondement de la décision, qu'il s'agit d'un défaut de motivation préjudiciable, d'autant plus qu'il n'est pas expliqué pourquoi ses observations ont été rejetées. Elle soutient par ailleurs que l'indû est dépourvu de fondement. La CPAM de l'Artois, pour conclure à la confirmation du jugement déféré , oppose que la décision de la CRA est parfaitement régulière, ainsi que la notification d'indû. Elle prétend sur le fond au caractère parfaitement fondé des indûs notifiés le 25 novembre 2016. *** * Sur la demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable: La cour relève que si la saisine de la juridiction de sécurité sociale est subordonnée à la mise en 'uvre préalable d'un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme social en application de l'article R.142-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure au décret n°2018-928 du 29 octobre 2018, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur le bien-fondé de cette décision qui revêt un caractère administratif. La demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable ne relève ainsi pas de la compétence de la juridiction de la sécurité sociale. Le jugement entrepris sera donc confirmé en ce qu'il a débouté la [6] de sa demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de l'Artois du 9 février 2018. * Sur la régularité de la procédure de notification d'indû: S'agissant de l'irrégularité invoquée tenant à l'absence de qualité requise des personnes chargées du contrôle au sens des articles L.162-22-18 et R.162-42-10 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction alors en vigueur, l'examen du rapport de contrôle daté du 2 novembre 2015 révèle que ce contrôle a été réalisé par les persones ci-après: [I] [B], médecin-conseil du régime général et responsable du contrôle, [K] [U], [O] [R], [P] [N], [Z] [M] et [J] [M], médecins-conseils du régime général, [E] [D], médecin-conseil de la MSA, [H] [C], [L] [X] et [V] [A], agents administratifs du service du contrôle médical du régime général. La cour relève à cet égard que le contrôle a été régulièrement mené par les médecins visés par les dispositions précitées . Aucune disposition ne prohibe que les médecins contrôleurs puissent être accompagnés par des agents administratifs. S'agissant par ailleurs du défaut de motivation allégué , les premiers juges ont, par une exacte appréciation non utilement remise en cause en appel, retenu que la notification de l'indu comportait, outre les différentes mentions relatives aux conditions du contrôle lui-même, le montant global des indus et des sous-facturations, un tableau par caisse gestionnaire concernée, dont la CPAM de l'Artois, les références des dossiers pour lesquels des erreurs de codification ont été relevées, les dates d'entrée et de sortie des patients, la durée des séjours, les taux de prise en charge, les codes de facturation affectés et ceux rectificatifs, le montant des séjours calculé et celui recalculé après le contrôle, le montant de la surfacturation et l'erreur de facturation commise « Codage DA et/ou Codage DP : non-respect des conditions de facturation », le recours à ces codages ayant d'ailleurs était clairement expliqué à la [6] dans le rapport de contrôle. S' agissant des dates des versements indus, il est précisé dans la notification de payer qu'elles ne figurent pas au tableau récapitulatif des anomalies de surfacturation et sous-facturation car, en sa qualité d'établissement public, la [6] est réglée par dotation, de sorte qu'il n'est pas possible d'isoler les dates de paiement des séjours. Ce seul défaut de mention ne saurait emporter l'irrégularité de la notification d'indu. Les premiers juges ont ainsi exactement retenu que la Fondation avait eu en sa possession les informations lui permettant de connaitre avec précision les anomalies reprochées et la raison de leur caractère indu, et en ont justement déduit que la notification de l'indu était régulière. Le jugement déféré sera donc confirmé en ce qu'il a dit régulière la notification d'indu du 25 novembre 2016. *Sur le fond: Seuls sont contestés par la [6] dans ses écritures, nonobstant sa demande d'annulation de l'entière notification d'indu, les séjours n°17, n°41, n°136, n°150, n°246, n°251, n°253, n°260, n°362, n°375, n°419 et n°437. Le guide méthodologique de production des informations relatives à l'activité médicale et à sa facturation, annexé aux arrêtés des 8 janvier et 7 mai 2014, fixe les règles de codage des séjours, étant précisé qu'aucune disposition du code de la sécurité sociale n'empêche que soient pris en compte les avis de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH.). Sur les erreurs de codage relatives au diagnostic principal (DP): Le guide définit le « DP »  comme le motif d'admission devant être déterminé conformément au guide des situations cliniques : diagnostique, thérapeutique, surveillance, elles-mêmes définies à partir de règles édictées par ledit guide. Sur les séjours n°17, n°136, n°260 et n°251: Les médecins contrôleurs ont considéré que devait être appliqué pour ces séjours un code Z correspondant à une surveillance négative, selon le point 2.3, IV, du guide méthodologique. La [6] argue que les patients concernés ont été pris en charge au sein du centre d'évaluation et de traitement de la douleur, qu'un codage DP R25.1 a été retenu dès lors que le motif principal du séjour était une prise en charge spécifiquement algologique, indépendante du traitement de la cause. La caisse oppose le point IV.1.1 du guide, à savoir que le DP est un problème de santé qui a motivé l'admission et , que seules les situations de diagnostic et traitement autorisent à coder en DP. Selon le point 2.3, IV, du guide méthodologique « l'hospitalisation pour surveillance concerne un patient atteint d'une affection connue, antérieurement diagnostiquée, éventuellement traitée (antérieurement ou en cours de traitement), et hospitalisé pour la surveillance de celle-ci. Par séjour de surveillance on entend tout séjour visant au suivi médical d'une affection, à faire le point sur son évolution ou sur l'adéquation de son traitement, affection diagnostiquée antérieurement au séjour et déjà traitée (précédemment opérée, par exemple) ou en cours de traitement ('). 2.3.1 Surveillance négative : Lorsqu'il n'est pas découvert d'affection nouvelle la surveillance est dite négative, le DP est un « code Z » ('). 2.3.3 Situations équivalentes (') Il résulte de la définition de la situation de surveillance que la modification, pendant ou au terme du séjour, du traitement d'une affection connue, antérieurement diagnostiquée, antérieurement traitée ou en cours de traitement, ne transforme pas une situation de surveillance négative en situation de traitement et n'autorise pas à coder l'affection comme DP. Les prescriptions (examens paracliniques, modification du traitement) conséquences des constatations ou investigations faites au cours d'un séjour pour surveillance font partie de la surveillance ». Selon le point 2.2, IV, « pour le traitement de la douleur chronique rebelle : dans le cas d'un séjour dont le motif principal a été une prise en charge spécifiquement algologique, indépendante du traitement de la cause, le DP est codé R52.1 ; c'est le cas lorsque l'hospitalisation s'est déroulée dans une unité de prise en charge de la douleur chronique ». Contrairement aux allégations de l'appelante, les médecins contrôleurs, suivant un avis de l'ATIH de 2013, n'ont pas considéré pour ces dossiers que le diagnostic principal était erroné mais qu'il s'agissait d'une situation de surveillance négative codée en Z dans la mesure où il s'agit de patients pour lesquels, durant leur hospitalisation, ont été réalisées des évaluations de la douleur (tentative de neurostimulation, adaptation thérapeutique). Nonobstant leur hospitalisation dans une unité de prise en charge de la douleur, le code R25.1 correspondant à un DP de traitement algologique (de la douleur) ne pouvait être retenu dans le cas particulier de patients pour lesquels le diagnostic avait déjà été posé lors d'une hospitalisation antérieure . Ainsi, c'est à bon droit que les premiers juges ont considéré que le code Z relatif à une surveillance dite négative devait être appliqué. Le jugement sera confirmé sur ce point. Sur le séjour n°362 Les médecins contrôleurs ont estimé que le code de DP J15.0 appliqué par la Fondation n'était pas justifié à défaut d'élément démontrant l'établissement du diagnostic correspondant, soit une « Pneumopathie due à Klebsiella pneumoniae ». Ils ont retenu le code DP J20.9 « Bronchite aigue ». Il ne ressort pas des éléments produits par la [6] qu'une pneumopathie relevant du code J15.0 aurait été diagnostiquée durant le séjour litigieux, le compte-rendu d'hospitalisation ne mentionnant qu'une suspicion de pneumopathie suite à une épisode d'encombrement bronchique. Ainsi, c'est à bon droit que les premiers juges ont maintenu l'indu de ce chef.  Le jugement sera confirmé sur ce point. Sur les séjours n°150, n°375 et n°419 Les médecins contrôleurs ont estimé qu'il s'agissait de séjours en vue d'une évaluation multidimensionnelle d'une affection connue chez des patients présentant une aggravation progressive de la symptomatologie en l'absence de réponse au traitement habituel, soit une situation de surveillance relevant du code Z. La Fondation considère que les patients concernés ont été pris en charge pour des pathologies chroniques lombaires pour des épisodes aigus de sciatalgie qui ont respectivement été codés M54.56, M5.11 et M4.43 en présence d'une prise en charge active de la décompensation aigue d'une maladie chronique et non d'une simple surveillance. S'agissant de la poussé aigüe d'une maladie chronique ou de longue durée, le point 2.1.4, IV, du guide méthodologique indique que « dans cette situation, le langage médical courant emploie volontiers les qualificatifs de maladie 'déséquilibrée', 'décompensée', 'déstabilisée' ou 'exacerbée'. Lorsque le séjour a été motivé par une poussée aigüe d'une maladie chronique ou de longue durée, cette maladie peut être le DP ; que le diagnostic ait été ou non suivi d'un traitement. Il importe que le dossier médical contienne les informations étayant le diagnostic de poussée aigüe. La survenue de celle-ci cause une rupture dans la prise en charge de la maladie chronique ou de longue durée. Son traitement impose des mesures thérapeutiques inhabituelles, transitoires, témoignant d'une période critique. Il ne peut s'agir seulement, au cours du séjour, de modification posologiques progressives du traitement antérieur, ou de la mise en place progressive du traitement avec lequel le patient quittera l'unité ». Il ne ressort pas des pièces produites par la [6] que les hospitalisations litigieuses auraient été motivées par une poussée aigüe affectant les patients concernés , au sens du guide méthodologique. C'est donc à bon droit que les premiers juges ont confirmé l'application d'un code Z surveillance. Le jugement sera confirmé sur ce point. Sur les erreurs de codage relatives au diagnostic associé significatif (DAS): Le guide méthodologique définit le « DAS » (point 3.1, IV) comme une affection, un symptôme ou tout autre motif de recours aux soins coexistant avec le DP et constituant un problème de santé distinct supplémentaire (une autre affection) ou une complication de la morbidité principale ou une complication du traitement de la morbidité principale, justifiant la prise en charge diagnostique ou thérapeutique, ou majorant l'effort de prise en charge d'une autre affection. Sur les séjours n°41 et n°437 Les médecins contrôleurs ont considéré erronée l'application du code D64.8 « Autres anémies précisées » car il s'agissait chez les patients concernés d'anémies post-interventionnelles intervenues après une intervention par nature hémorragique, faisant partie de l'acte opératoire et de ses suites. La [6] considère que les patients présentaient une anémie multifactorielle dont la cause n'est pas une intervention chirurgicale, déclenchée en dehors de tout contexte hémorragique, excluant ainsi le recours au code D62. Le code pour les anémies mixtes postopératoires D.64.8 devait selon elle être appliqué. Le guide méthodologique précise que l'anémie post-opératoire, dans le cas d'intervention par nature hémorragique, est déjà valorisée dans l'acte opératoire lui-même et qu'elle ne doit pas être codée (point 2, V). Les deux patients opérés sur le squelette, intervention considérée par nature hémorragiques par le guide méthodologique, ont subi une anémie juste après l'intervention, ce que ne conteste pas la [6]. Or elle n'établit pas utilement que ces anémies, qui ont été codées de manière dissociées des interventions chirurgicales pour lesquelles les deux patients ont été hospitalisés, étaient indépendantes des opérations et de leurs suites. Elles constituaient donc des conséquences prévisibles et inhérentes aux interventions, si bien que ces anémies ne pouvaient faire l'objet d'une cotation distincte à défaut d'éléments justifiant qu'elles soient considérées comme des maladies distinctes. Il n'est pas non plus démontré qu'il s'agissait d'anémies relevant du code D62 « anémie posthémorragique aigüe après une intervention ». C'est donc à bon droit que les premiers juges ont estimé que la [6] ne rapportait pas la preuve d'anémies multifactorielles et ont maintenu ce chef d'indu. Le jugement sera confirmé sur ce point. Sur le séjour n°246 Les médecins contrôleurs ont considéré que devait être appliqué le code T81.2 (point V du guide méthodologique, Perforation et déchirure accidentelles au cours d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs) pour la prise en compte, lors d'une intervention du rachis, d'une brèche durale ayant été immédiatement réparée par suture ou colle. La [6] oppose le code G96.0 « Ecoulement de liquide céphalo-rachidien ». Contrairement à ce que fait valoir cette dernière, le diagnostic médical n'a pas été remis en cause par les médecins contrôleurs . Comme l'ont relevé les médecins contrôleurs, il n'est pas démontré l'apparition d'une pathologie individualisable ou d'un écoulement post-opératoire justifiant de l'application du codage G96.0. Partant, c'est à bon droit que les premiers juges ont maintenu l'indu de ce chef. Le jugement sera confirmé sur ce point. Sur le séjour n°437 La caisse conteste le caractère justifié du code L89.1« ulcère du décubitus de stade 2 » appliqué par la [6] au motif que les phlyctènes étaient dus au frottement du pansement et non à une pression. La [6] prétend que ce codage est justifié au motif que l'ulcère du décubitus présenté par le patient aurait été traité par phlyctène. Or il convient de relever que les phlyctènes ne constituent pas un traitement mais sont en réalité des lésions de la peau de type ampoule ou cloque. Cela ressort d'ailleurs du suivi de pansements qu'elle produit et sur lequel figure la mention « phlyctènes +++ dûes pansement ' protocole béta cicaplaie eosine sur phlyctène ». Partant, le recours au code L.89.1 n'était pas justifié. L'indu est donc fondé et le jugement sera confirmé sur ce point. Sur le séjour n°253 La [6] oppose le code E44.0 « malnutrition protéino-énergétique modérée » pour un patient présentant un IMC de 14.58 révélant une malnutrition. La caisse se réfère au point 3.1, IV, du guide sur la nécessité que figurent au dossier médical, conformément à l'article R.1112-2 du code de la santé publique, les informations attestant des prises en charge en rapport avec chaque DAS, notamment le compte-rendu des interventions de médecins ou auxiliaires médicaux. L'appelante ne produit pour le séjour litigieux qu'une fiche « diététique » mentionnant des « troubles du transit intestinal diarrhées depuis 72h » et prescrivant un régime adapté jusqu'à la régularisation du transit. Il n'est pas démontré qu'un diagnostic de malnutrition aurait été posé pour ce patient lors du séjour litigieux. Partant, l'indu est fondé et le jugement sera confirmé sur ce point. Il résulte de ce qui précède que l'indû notifié par la caisse est fondé. Le jugement déféré sera par voie de conséquence confirmé en ce qu'il a validé l'indu pour un montant de 68 279,78 euros, étant précisé que les intérêts au taux légal courront à compter du jugement déféré par application de l'article 1231-7 du code civil. * Sur les frais irrépétibles et les dépens: Compte tenu de l'issue du litige, le jugement sera confirmé en ses dispositions relatives aux dépens et à l'application de l'article 700 du code de procédure civile. La [6], appelante qui succombe totalement, sera condamnée à supporter les dépens d'appel et à payer à la CPAM de l'Artois la somme de 2 000 euros au titre des frais irrépétibles d'appel. La demande faite à ce titre par la [6] sera rejetée. PAR CES MOTIFS La cour, statuant par arrêt contradictoire rendu publiquement par sa mise à disposition au greffe, en dernier ressort, Confirme le jugement déféré en toutes ses dispositions, Y ajoutant, Dit que la condamnation au paiement d'une somme de 68279,78 euros prononcée à l'encontre de la [6] portera intérêts au taux légal à compter du jugement déféré, Déboute la [6] de ses demandes contraires , Condamne la [6] aux dépens, Condamne la [6] à payer à la CPAM de l'Artois la somme de 2 000 euros au titre des frais irrépétibles d'appel. Déboute la [6] de sa demande au titre des frais irrépétibles d'appel. Le Greffier, Le Président,