Tribunal judiciaire, 24 juin 2024. 22/00523

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE PÔLE SOCIAL JUGEMENT DU 24 JUIN 2024 Affaire : Mme [P] [B] contre : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN Dossier : N° RG 22/00523 - N° Portalis DBWH-W-B7G-GE5L Décision n° Notifié le à - [P] [B] - CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN Copie le: à - Me Benjamin GAUTIER COMPOSITION DU TRIBUNAL : PRÉSIDENT : M. Arnaud DRAGON ASSESSEUR EMPLOYEUR : Mme Ghania CAIDI ASSESSEUR SALARIÉ : M. Alain CANNET GREFFIER : Mme Camille POURTAL PARTIES : DEMANDEUR : Madame [P] [B] [Adresse 4] [Localité 2] représentée par Me Benjamin GAUTIER, avocat au barreau de l’Ain DÉFENDEUR : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN Pôle des affaires juridiques [Adresse 3] [Localité 1] représentée par M. [J] [V], muni d’un pouvoir PROCEDURE : Date du recours : 04 octobre 2022 Plaidoirie : 18 mars 2024 Délibéré : 24 juin 2024 EXPOSE DU LITIGE Madame [P] [B] est affiliée auprès de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain. Elle a bénéficié du versement d’indemnités journalières au titre de la maladie du 16 avril 2020 au 15 mai 2021, date à laquelle la caisse a considéré, conformément à l’avis de son médecin-conseil du 21 avril 2021, que l’arrêt de travail n’était plus médicalement justifié. Le 10 mai 2021, elle s’est vu prescrire un arrêt de travail initial par le Docteur [S] jusqu’au 14 mai 2021. Cet arrêt de travail a été prolongé à plusieurs reprises jusqu’au 23 juillet date à laquelle elle s’est vu prescrire une reprise du travail à mi-temps thérapeutique. Cette prescription a été renouvelée à plusieurs reprises jusqu’au 22 janvier 2022. La CPAM a refusé de prendre en charge ces arrêts en se fondant sur l’avis de son médecin-conseil du 21 avril 2021. Par courrier recommandé avec avis de réception daté du 9 juillet 2021, l’assurée a sollicité une nouvelle étude de son dossier tenant compte de l’évolution de son état de santé depuis le rendez-vous avec le médecin-conseil de la CPAM. Par courrier du 29 juillet 2021, la CPAM a maintenu sa décision initiale au motif que l’assurée n’avait pas contesté la décision du 15 mai 2021 en sollicitant une expertise médicale dans le délai d’un mois. Le 13 septembre 2021, Madame [B] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM. Le 29 octobre 2021, la commission de recours amiable a rejeté ce recours et maintenu la position initiale de la caisse. Par requête remise le 4 octobre 2022 au greffe de la juridiction, Madame [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse pour contester cette décision. Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 18 mars 2024. A cette occasion, Madame [B] soutient oralement les termes de sa requête et demande au tribunal d’ordonner une expertise afin de déterminer si son état de santé justifiait un arrêt de travail pour la période allant du 16 mai au 23 juillet 2021 et un mi-temps thérapeutique pour la période allant du 24 juillet au 5 septembre 2021 et de condamner la CPAM à lui payer la somme de 1 200,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile. A l’appui de ces demandes, Madame [B] fait valoir que la caisse a implicitement reconnu que son état justifiait le versement d’indemnités journalières dès lors qu’elle en a repris le versement à partir du 6 septembre 2021. Elle produit en outre un avis de son médecin-conseil, le Docteur [Y] La CPAM développe oralement ses écritures et demande au tribunal de débouter l’assurée de ses demandes et subsidiairement d’ordonner une expertise médicale technique avec pour objet de dire si l’état de santé de Madame [B] lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 26 mai 2021 et dans la négative de dire si la reprise d’une activité professionnelle quelconque était possible et à quelle date. Au soutien de ses demandes, la caisse se prévaut de l’avis de son médecin-conseil et fait valoir que l’assurée ne produit pas d’élément de nature à remettre en cause cet avis. L’affaire a été mise en délibéré à la date du 13 mai 2024. Le délibéré a été prorogé au 24 juin 2024. MOTIFS DE LA DECISION Sur la recevabilité du recours : Par application des dispositions des articles L. 142-1, L.142-4 et R.142-1 et suivants du code de la sécurité sociale, le différend doit être soumis à une commission de recours amiable et le tribunal doit être saisi dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision explicite de rejet ou de la date de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. La forclusion tirée de l'expiration de ces délais de recours ne peut être opposée au requérant que si celui-ci a été informé des délais de recours et de ses modalités d'exercice. En l'espèce, la commission de recours amiable de la CPAM a été saisie préalablement à la juridiction et le recours a été exercé devant le tribunal dans des circonstances de temps qui ne sont pas critiquables. Le recours sera en conséquence jugé recevable. Sur la demande d’expertise : L'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale dispose que les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime à l’exclusion des contestations relevant du contentieux technique donnent lieu à une procédure d'expertise médicale. Cette procédure d'expertise spécifique est exclusive des mesures d'instruction de droit commun. Les articles R. 141-1 et suivants du code de la sécurité sociale précisent les conditions d'organisation de cette expertise médicale. Elle peut être réalisée à la demande de l'assuré, avant toute procédure judiciaire. L'article R. 142-17-1 du code de la sécurité sociale prévoit que lorsque le différend porte sur une décision prise après mise en œuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1, le tribunal peut ordonner une nouvelle expertise si une partie en fait la demande. Une nouvelle expertise peut être ordonnée si la partie le demande ou un complément d'expertise peut être ordonné d'office lorsque l'avis de l'expert est ambigu ou manque de clarté ; quand les conclusions de l'expert ne sont pas en concordance avec les motifs qui les sous-tendent ; ou quand l'expertise s'est déroulée de manière irrégulière. Le tribunal apprécie souverainement la clarté ou l'absence d'ambiguïté du rapport d'expertise et l'opportunité de recourir à une nouvelle expertise technique ou à un complément d'expertise. Les conclusions de l'expertise technique s'imposent à la juridiction qui n'a pas à trancher elle-même une difficulté d'ordre médical. Par ailleurs, en application des dispositions de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, le bénéfice des indemnités journalières est subordonné à la seule constatation de l'incapacité physique de l'assuré à reprendre le travail. Cette incapacité s'entend de l'incapacité physique de l'assuré à exercer une activité salariée quelconque. En l'espèce, à la lecture de l’avis du médecin-conseil de la CPAM du 21 avril 2021, il apparaît que celui-ci a considéré que l’état de santé de l’assurée lui permettrait de reprendre une activité professionnelle quelconque à partir du 15 mai 2021. Or, il résulte du certificat médical initial établi le 10 mai 2021 par le médecin-traitant de Madame [B], soit trois semaines après l’examen réalisé par le médecin-conseil de la caisse, que l’état de santé de l’assurée justifiait un nouvel arrêt de travail. Il existe en l’état de la divergence d’appréciation de l’état de Madame [B] par les deux médecins une difficulté d’ordre médical qu’il n’appartient pas au tribunal de trancher. Dans ces conditions, une mesure d’expertise médicale technique sera ordonnée par la juridiction dans les termes énoncés au dispositif du présent jugement. Dans l’attente des conclusions de l’expert, les autres demandes seront réservées. PAR CES MOTIFS Le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe, DECLARE le recours de Madame [P] [B] recevable, VU les articles L. 141-1 et R. 142-17-1 du code de la sécurité sociale, ORDONNE une expertise médicale technique de première intention, DIT que l'expert aura pour mission de dire si l’état de santé de l’assurée lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 10 mai 2021 et dans la négative, de dire si la reprise d’une activité professionnelle était possible et à quelle date, RAPPELLE que les règles prévues aux article R. 141-1 à R. 141-10 du code de la sécurité sociale s'appliquent sous réserve des dispositions spécifiques de l'article R. 142-17-1 du code de la sécurité sociale, DIT que l'expertise aura lieu à frais avancés de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ain, évalués provisoirement à la somme de 250,00 euros, DIT que l'affaire sera remise au rôle à la première audience utile après le dépôt du rapport de l'expert, RESERVE toute autre demande. En foi de quoi le Président et le Greffier ont signé le présent jugement. LE GREFFIER LE PRESIDENT Camille POURTAL Arnaud DRAGON