Cour de cassation, 09 décembre 2010. 10-11.454

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique : Vu les articles L. 321-1 , R. 322-10 et R. 322-10-4du code de la sécurité sociale ; Attendu qu'il résulte de ces textes, que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres est subordonnée à l'accord préalable de la caisse ; Attendu, selon le jugement attaqué rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) a refusé de prendre en charge les frais de transports exposés les 11 février et 8 avril 2008 par M. X... pour se rendre, de son domicile situé à Villeneuve-la-Garenne (Hauts-de-Seine), dans un centre médical de Cahuzac (Tarn), à l'occasion du traitement d'une affection de longue durée, aux motifs qu'il n'avait pas sollicité son accord préalable ; que M. X... a formé un recours contre cette décision devant une juridiction de sécurité sociale ; Attendu que pour condamner la caisse à prendre en charge les frais de transport litigieux, le jugement retient que M. X... est atteint d'une affection de longue durée ; Qu'en statuant ainsi, le tribunal a violé les textes susvisés ; Vu l'article 627 du code de procédure civile ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 16 novembre 2009, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; DEBOUTE M. X... de sa demande ; Condamne M. X... aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf décembre deux mille dix. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine Le pourvoi fait grief au jugement attaqué d'AVOIR fait partiellement droit au recours de monsieur X... et d'AVOIR dit que la CPAM des Hauts de Seine devra prendre en charge les transports effectués en train les 11 février et 8 avril 2008 sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du patient de la structure hospitalière appropriée à son état de santé la plus proche ; AUX MOTIFS QUE l'article R.322-10 du code de la sécurité sociale issu du décret n° 2006-1746 du 23 décembre 2006 énonce : « sont pris en charge les frais de transports de l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : a) Transports liés à une hospitalisation ; b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L.324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée ; c) Transports par ambulance justifié par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R.322-10-1 ; d) Transport en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R.322-10-4 et R.322-10-5 ; e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au cours d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; 2 ° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants : a) Pour se rendre à la convocation d'une consultation médicale d'appareillage ou pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareillage mentionnés aux chapitres V, VI et VII du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R.165-1 ; b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ; c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R.143-34 ; d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R.141-1» ; que la distance entre Villeneuve la Garenne et Cahuzac étant supérieure à 150 kilomètres, le transport pouvait, a priori, être pris en charge par la défenderesse ; que cependant il résulte de la combinaison des articles R.322-10-4 et R.322-10-5 du code de la sécurité sociale, déterminant les conditions à respecter afin que les frais de transport puissent être pris en charge (notamment le transport en un lieu distant de plus de 150 kilomètres) que le transport est subordonné à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations donné après avis du contrôle médical sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; que par ailleurs il convient de souligner que la prise en charge par la caisse se fait après vérification que les soins ne pouvaient pas être dispensés dans une structure de soins plus proche ; que toutefois, l'article R.322-10-5 du code de la sécurité sociale dispose : « le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à e de l'article R.322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche» ; qu'en l'espèce, l'assuré a reconnu qu'il n'avait pas accompli la formalité de l'entente préalable mais qu'il apparaît qu'il relève du b (traitement en lien avec une affection de longue durée) et qu'il entre donc à ce titre dans le cadre de l'article R.322-10-5 ; que dans ces conditions la caisse peut prendre en charge le transport litigieux sur la base de la distance comprise entre le point de prise en charge et la structure hospitalière appropriée à l'état du patient le plus proche ; ALORS QUE, sauf cas d'urgence attestée par le médecin dans l'acte de prescription, l'entente préalable de la caisse primaire est requise pour tout trajet en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ; que cette formalité doit être respectée même si le transport relève d'un des cas limitatifs de remboursement ; qu'en l'espèce, il est constant que monsieur X... a effectué un transport en un lieu distant de plus de 150 kilomètres sans solliciter l'entente préalable ; que le juge a cependant considéré que cette lacune ne privait pas l'assuré social du droit au remboursement, le transport ayant été effectué afin de subir un traitement en lien avec une affection de longue durée, hypothèse relevant du b) de l'article R. 322-10 du Code de la sécurité sociale ; qu'en statuant ainsi, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L.321-1, R. 322-10 et R.322-10-4 du Code de la sécurité sociale ;