Texte intégral
CIV. 1
MF
COUR DE CASSATION
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Audience publique du 14 novembre 2018
Rejet non spécialement motivé
Mme BATUT, président
Décision n° 10688 F
Pourvoi n° A 17-23.758
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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LA COUR DE CASSATION, PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE, a rendu la décision suivante :
Vu le pourvoi formé par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), dont le siège est [...] ,
contre l'arrêt rendu le 8 juin 2017 par la cour d'appel de Douai (3e chambre), dans le litige l'opposant :
1°/ à M. Yves X..., domicilié [...] ,
2°/ à Mme Thérèse Y..., domiciliée [...] ,
3°/ à la caisse primaire d'assurance maladie de Cambrai , dont le siège est [...] ,
4°/ à la Mutuelle d'assurances du corps de la santé français (MACSF), dont le siège est [...] ,
5°/ à la société Medical insurance company limited (MIC), dont le siège est [...] (Irlande), représentée en France par la société François Branchet, domicilié [...] ,
défendeurs à la cassation ;
Vu la communication faite au procureur général ;
LA COUR, en l'audience publique du 9 octobre 2018, où étaient présentes : Mme Batut, président, Mme Z..., conseiller référendaire rapporteur, Mme Kamara, conseiller doyen, Mme Randouin, greffier de chambre ;
Vu les observations écrites de la SCP Sevaux et Mathonnet, avocat de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, de Me G... , avocat de Mme Y..., de la SCP Spinosi et Sureau, avocat de M. X... et de la société Medical insurance company limited ;
Sur le rapport de Mme Z..., conseiller référendaire, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Vu l'article 1014 du code de procédure civile ;
Attendu que le moyen de cassation annexé, qui est invoqué à l'encontre de la décision attaquée, n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;
Qu'il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée ;
REJETTE le pourvoi ;
Condamne l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux des affections iatrogènes et des infections nosocomiales aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Ainsi décidé par la Cour de cassation, première chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatorze novembre deux mille dix-huit. MOYEN ANNEXE à la présente décision
Moyen produit par la SCP Sevaux et Mathonnet, avocat aux Conseils, pour l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.
Il est fait grief à l'arrêt infirmatif attaqué d'avoir débouté l'ONIAM de toutes ses demandes à l'encontre de monsieur Yves X... et de son assureur la société MIC et à l'encontre de madame Thérèse Y... et de son assureur la MACSF, d'avoir condamné l'ONIAM à payer à monsieur X... et son assureur la société MIC la somme de 2.000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile et d'avoir condamné l'ONIAM à payer à madame Thérèse Y... et son assurer la MACSF la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
Aux motifs que le rapport d'expertise du professeur A... et du docteur B... indique que l'épisode de tachycardie survenu le 4 mars 2006 à 10 heures, soit 16 heures après la fin de l'intervention, était un premier signe de l'embolie pulmonaire ; que le docteur X... alors en charge de la surveillance post-opératoire a évoqué un encombrement pulmonaire et prescrit une kinésie respiratoire ; qu'il a poursuivi l'injection de Lovenox, médicament anti-thrombotique, à la doser de 0,2 ml ainsi que l'avait prescrit initialement le docteur Y... ; que le 5 mars à 4 heures, la saturation en oxygène a brutalement chuté, et l'hypoxémie a été très sévère ; qu'à 6 heures 30 il était en état de détresse respiratoire majeure, intubé et ventilé ; qu'une échocardiographie est pratiquée à sa demande à 8 heures qui permet de poser le diagnostic d'embolie pulmonaire ; que le patient a été transféré par [le] SAMU au centre hospitalier de Valenciennes à 10 heures 50 où le scanner confirme ce diagnostic ; qu'il a présenté un arrêt cardiocirculatoire nécessitant un massage cardiaque ; que son état a justifié un transfert dans l'après-midi au CHRU de Lille où est réalisée une embolectomie, suivie d'un nouvel arrêt circulatoire ; que la réanimation a été très difficile avec mise en place de techniques lourdes ; que cependant en une semaine la récupération s'effectue favorablement ; qu'observant deux pics fébriles les 10 et 12 mars, les experts judiciaire ont recherché les résultats des prélèvements pour hémoculture qui avaient manifestement été faits mais dont les résultats n'étaient pas au dossier du patient ; qu'or ces hémocultures se sont avérées positives à la bactérie Enteroccus Faecalis ; que le professeur A... et le docteur B... ont alors envisagé la cause du décès ; que l'embolie pulmonaire a été provoquée selon eux par une thrombose des veines pelviennes, favorisée par la chirurgie urologique lourde, et les facteurs de risque propre à M. C... (alitement, cancer, âge, surcharge pondérale modérée, tabagisme
) ; qu'elle est décrite comme certaine, grave et responsable de trois arrêts cardiaques, d'un état de choc cardiogénique et d'une insuffisance respiratoire aigüe ; qu'ils relèvent toutefois que l'embolie pulmonaire était en voie de nette amélioration, voire de guérison lorsque survient le décès ; qu'ils reprennent l'hypothèse du choc septique, retenu par le professeur I... du CHRU de Lille en charge du patient, comme cause directe, certaine et exclusive du décès, mais proposent une étiologie différente de ce praticien ; qu'ils retiennent que le choc septique est secondaire à une pneumonie nosocomiale favorisée par la baisse des défenses immunitaires de M. C... après la lourde réanimation qu'il avait subie, en se fondant sur les clichés du thorax effectués le 13 mars, montrant une opacité alvéolaire gauche fortement évocatrice de pneumonie ; que, quant aux fautes susceptibles d'être reprochées aux deux anesthésistes, ils considèrent que la posologie de Lovenox 20 mg (0,2 ml / 24h) est recommandée pour des chirurgies à faibles risque thromboembolique, sur des patients ne présentant pas de facteur de risque propre ; qu'en revanche, compte tenu du risque propre à M. C..., cette posologie fixée par le docteur Y... aurait dû être de 0,4 ml/24h selon les recommandations en 2006 ; qu'ils rappellent que rien n'indiquait un risque hémorragique important, la chirurgie s'étant déroulée sans événement notable, et que s'il était justifié d'attendre 4 à 6 heures en post-opératoire pour administrer la prophylaxie, il convenait de prescrire une dose plus élevée ; qu'ils ajoutent que ce manquement aux règles de l'art et aux données acquises de la science à l'époque de l'accident, n'a pas empêché l'évolution favorable de l'embolie pulmonaire mais est responsable d'une perte de chance ; qu'ils relèvent que le docteur X... a pour sa part négligé le diagnostic d'embolie pulmonaire le 4 mars devant l'épisode de tachycardie, alors que selon les scores de Wells ou de Genève, le patient présentait des facteurs de risque d'embolie pulmonaire permettant de qualifier la probabilité d'accident thromboembolique d'intermédiaire à fort ; qu'ils considèrent qu'il s'est à tort obstiné dans son erreur diagnostique de détresse respiratoire sur encombrement bronchique, jusqu'à l'échographie cardiaque confirmant l'embolie pulmonaire massive, sans revoir la dose de Lovenox initiale insuffisante prescrite par sa consoeur (injection à 0,2 ml 4 heures après la fin de l'intervention, puis le 4 mars à 14 heures) ; qu'ils rappellent que comme pour le docteur Y..., cette erreur n'a pas été responsable d'une évolution défavorable de l'embolie pulmonaire mais d'une perte de temps et donc de chance ; qu'un diagnostic plus précoce et une prescription de Lovenox plus adaptée aurait permis une normalisation encore plus rapide et aurait donc pu empêcher la survenue du choc septique ; qu'en conclusion, les experts judiciaires affirment que le choc septique consécutif à la pneumopathie nosocomiale était une complication inattendue que rien ne laissait prévoir, et qui doit être considéré comme un aléa thérapeutique ; que le docteur Y... du fait d'une thérapeutique prophylactique non conforme aux recommandations est responsable d'une perte de chance évaluée à 20 % ; que le docteur X... du fait de son erreur diagnostique est responsable d'une perte de temps et donc d'une perte de chance évaluée à 20 % ; qu'ils ont répondu aux arguments développés par les docteurs Y... et X... sur l'insuffisance de la dose préconisée de Lovenox, que le docteur D... ne critique d'ailleurs pas, en rappelant qu'une seconde injection à moins de 24 heures d'une dose de 0,2 ml n'est pas équivalente à une dose de 0,4 ml /12 heures, et que cela ne peut être assimilé à une augmentation de la posologie ; que le médecin référent de l'ONIAM, le docteur E..., a avancé les mêmes arguments dans sa note pour considérer que le complément de dose effectué le 4 mars à 14 heures n'a pas a posteriori amélioré la prévention ; qu'en l'absence d'éléments médicaux probants en ce sens, ils ont également écarté l'hypothèse du docteur D... (analyse du 18 août 2014) et du docteur F... (dire du 29 avril 2016) selon laquelle la thrombose aurait déjà été constituée en pré-opératoire ou tout au moins en per-opératoire, de sorte qu'une dose plus importante de Lovenox aurait été sans incidence ; que, par ailleurs, le docteur E... réfutait également dans sa note cette hypothèse du docteur D... en rappelant que le délai de survenue de l'embolie pulmonaire n'était pas anormalement précoce, s'agissant d'un risque maximal pendant les 48 premières heures post-opératoires ; qu'il est à noter que le docteur D... privilégiait également comme cause de décès le choc septique provoqué par une infection nosocomiale d'origine endogène, bien qu'il n'ait pas eu connaissance de la bactérie identifiée lors des prélèvements ; qu'ils ont enfin répondu point par point aux dires développés par le docteur X..., pour maintenir que le diagnostic d'embolie pulmonaire devait être privilégié au vu des données dont il disposait et ce dès la survenue de l'hypoxémie sévère et de la tachycardie, au cours de la journée du 4 mars ; que cette analyse extrêmement précise, documentée et argumentée des données du dossier permet de valider les conclusions des experts judiciaires selon lesquelles les fautes des deux praticiens mis en cause, erreur de prophylaxie de la maladie thromboembolique et hésitations diagnostiques, ont été à l'origine d'un affaiblissement des moyens de défense de M. C..., le rendant vulnérable aux agressions infectieuses en particulier (réponse aux dires en date du 26 mai 2016) ; que le professeur A... et le docteur B... rappellent que la ventilation assistée et l'intubation, le syndrome de défaillance multiviscérale, l'oxygénation par membrane extracorporelle sont des facteurs de risques d'infection nosocomiale en particulier respiratoires chez les malades dont les moyens de défense sont amoindris ; qu'il sera encore relevé qu'aucun manquement dans la prise en charge de la pneumopathie d'origine nosocomiale n'a été mise en évidence par le rapport d'expertise ; que dès lors que les fautes de prévention, de diagnostic et de soins commises par les docteurs Y... et X..., sont directement à l'origine d'une perte de chance pour le patient de se soustraire aux conséquences fatales de l'infection bactérienne nosocomiale, ils sont tenus de réparer cette fraction du préjudice qui peut être évaluée à 20 % pour le docteur Y... et 20 % pour le docteur X... en considération des éléments développés par le rapport d'expertise judiciaire ; que le caractère subsidiaire de l'indemnisation par la solidarité nationale fixé par l'article L.1142-17 du code de la santé publique ne fait pas obstacle à l'exercice de son recours subrogatoire par l'ONIAM envers les professionnels de santé fautifs, dans la limite de leur propre dette de responsabilité ; qu'en l'espèce, l'ONIAM n'a pas indemnisé les ayants droit de la victime de la totalité de leurs préjudices personnels et des préjudices subis par la victime directe, mais seulement d'une fraction de 60 %, ce qui représente le complément d'indemnisation auquel les consorts C... pouvaient prétendre, après déduction de la fraction dont les docteurs X... et Y... sont tenus pour responsables ; qu'or le dommage demeure entièrement en lien avec l'aléa thérapeutique que constitue la survenue de l'infection nosocomiale et le choc septique ; qu'en conséquence, l'ONIAM est tenu d'indemniser seul la part liée à l'aléa, ce qu'il a d'ores et déjà pris à sa charge, et son action subrogatoire sur cette fraction ne peut être accueillie à l'encontre des deux anesthésistes, qui ne sont tenus chacun qu'à hauteur de 20 % du dommage ;
Alors que constitue un accident médical fautif, exclusif de toute indemnisation par la solidarité nationale, le décès d'un patient qui trouve sa cause dans un choc septique secondaire à une infection nosocomiale lorsque cette dernière a été favorisée par la diminution des défenses immunitaires du patient et que cette diminution résulte d'une faute d'un professionnel de santé ; qu'ayant constaté que la ventilation assistée et l'intubation constituaient des facteurs de risque d'infection chez les malades dont les moyens de défense sont amoindris et que la faute des praticiens dans la prévention des risques d'embolie, à l'origine et en tout cas antérieure à cette ventilation et cette intubation, était à l'origine de cette diminution des moyens de défense, la cour d'appel, en retenant que le décès constituait un accident médical non fautif et que les fautes des médecins n'avaient que fait perdre au patient une chance de se soustraire aux conséquences fatales de l'infection, a violé les articles L.1142-1, L.1142-1-1 et L.1142-17 du code de la santé publique.
