Cour d'appel, 16 novembre 2023. 22/01263

COUR D'APPEL DE BORDEAUX CHAMBRE SOCIALE - SECTION B -------------------------- ARRÊT DU : 16 novembre 2023 SÉCURITÉ SOCIALE N° RG 22/01263 - N° Portalis DBVJ-V-B7G-MS4L Madame [B] [K] c/ CPAM DE LA GIRONDE Nature de la décision : AU FOND Notifié par LRAR le : LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à : La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier). Certifié par le Greffier en Chef, Grosse délivrée le : à : Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 22 février 2022 (R.G. n°21/00067) par le Pole social du TJ de bordeaux, suivant déclaration d'appel du 11 mars 2022. APPELANTE : Madame [B] [K] née le 21 Février 1969 à [Localité 9] de nationalité Française, demeurant [Adresse 1] reprsentée par Me Henri Mchel GATA, avocat au barreau de BORDEAUX substitué par Me Lucille HERVOUET INTIMÉE : CPAM DE LA GIRONDE prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 8] représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX COMPOSITION DE LA COUR : L'affaire a été débattue le 06 septembre 2023 en audience publique, devant la Cour composée de : Madame Marie-Paule Menu, présidente, Madame Sophie Lésineau, conseillère, Madame Valérie Collet, conseillère, qui en ont délibéré. Greffière lors des débats : Mme Sylvaine Déchamps, ARRÊT : - contradictoire - prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile. Le délibéré a été prorogé en raison de la charge de travail de la Cour. EXPOSE DU LITIGE Mme [B] [K], exerçant en qualité d'infirmière libérale, a fait l'objet d'un contrôle de sa tarification par la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) pour la période de soins du 1er janvier 2018 au 14 février 2020. Le 16 octobre 2020, la caisse a notifié à Mme [K] un indu pour un montant total de 48.021,72 euros au titre d'anomalies de facturation. Le 5 novembre 2020, Mme [K] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de cet indu. Par décision du 8 décembre 2020, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté son recours. Le 18 janvier 2021, Mme [K] a saisi le tribunal judiciaire de Bordeaux aux fins de contester la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse en date du 8 décembre 2020. Le 12 juillet 2021, la caisse a notifié à Mme [K] une pénalité financière d'un montant de 1 700 euros. Par jugement du 22 février 2022, le tribunal judiciaire de Bordeaux a : - débouté Mme [K] de son recours, - validé la notification d'indu adressée par la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde à Mme [K] le 16 octobre 2020 pour un montant total de 48 021,72 euros, - condamné Mme [K] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 48 021,72 euros au titre d'anomalies de facturation, - dit n'y avoir lieu de condamner Mme [K] au paiement d'éventuels frais de signification et d'exécution, - condamné Mme [K] au paiement des entiers dépens. Par déclaration du 11 mars 2022, Mme [K] a relevé appel de ce jugement. Par ses dernières conclusions enregistrées le 1er août 2022, Mme [K] demande à la Cour de : - la déclarer bien fondée en son appel, - infirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions, - juger irrégulière en la forme la notification d'indu de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde dans le cadre de ses demandes, pour ce qui concerne la prestation de serment de l'inspecteur de la caisse, et pour absence de délégation de signature de Mme [V], - juger, par conséquent, nulles la notification de reversement de prestations indues et la décision de la commission de recours amiable de la caisse et la notification de pénalité financière du 12 juillet 2021, - juger mal fondée la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde de ses demandes, quant à la somme de 48 021,72 euros, relative à des prestations indues sur le fondement de l'article L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, et mal fondée la notification de la pénalité financière sur le fondement des articles L.114-17-1 et R.114-11 du code de la sécurité sociale, - débouter la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde quant à sa demande d'indu. Par ses dernières conclusions enregistrées le 30 juin 2023, la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde demande à la Cour de : - la recevoir en ses demandes et l'en déclarer bien fondée, - confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions, - débouter Mme [K] de l'ensemble de ses demandes, - la condamner à lui payer la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens de l'instance d'appel. Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. MOTIFS DE LA DECISION La cour relève que Mme [K] ne soutient aucun moyen concernant la pénalité financière. Elle sera donc déboutée de sa demande de nullité de ce chef. Sur la demande de nullité de la notification d'indu du 16 octobre 2020 Sur l'agrément et l'assermentation au titre de l'article L 114-10 du code de la sécurité sociale Mme [K] fait valoir qu'un contrôle de sa facturation a bien eu lieu nécessitant que l'enquêteur ait prêté serment pour réaliser un tel contrôle. Elle souligne que la caisse n'apporte pas la preuve de la prestation de serment de son inspecteur. La caisse expose que le contrôle de Mme [K] ne découle pas d'une enquête réalisée par un agent assermenté dans le cadre des dispositions des articles L 114-10 et suivants du code de la sécurité sociale mais d'un examen administratif en chambre, l'agent n'ayant donc pas à être agréé et assermenté. Les dispositions de l'article L 114-10 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, ainsi qu'à des praticiens conseils et auditeurs assermentés et agréés dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application. En l'espèce, la vérification litigieuse à laquelle la caisse a procédé ne relevant ni de l'attribution des prestations ni de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ni même d'une enquête ou d'une vérification administrative mais de l'étude des factures et des ordonnances adressées par Mme. [K] à la caisse aux fins de prise en charge des actes y figurant sur le fondement des articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, il s'ensuit que le moyen tiré d'un défaut d'agrément ou d'assermentation soulevé par l'intéressée est inopérant. Dès lors, aucune nullité de l'indu ne peut être prononcée au titre de ce moyen. Sur la délégation de signature du directeur de la CPAM de la Gironde Mme [K] expose que la délégation de signature fournie par la caisse ne comporte aucun montant maximum concernant le recouvrement de prestations indues contrairement aux exigences posées par l'article D 253-6 du code de la sécurité sociale et qu'en outre la caisse ne démontre pas que l'agent comptable ait été dépositaire d'un exemplaire certifié des signatures du directeur et de son délégué. La caisse fait valoir qu'elle communique une délégation de signature en bonne et dûe forme et précise que l'article D 253-6 du code de la sécurité sociale dispose que la délégation de signature peut indiquer un montant maximal 's'il y a lieu', ne rendant de fait cette mention pas nécessaire à la validité de la délégation de signature. Il résulte de l'article D 253-6 du code de la sécurité sociale que 'le directeur peut, conformément aux dispositions de l'article R. 122-3, déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme. Il peut déléguer, à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l'organisme. Cette délégation doit préciser, pour chaque délégué, la nature des opérations qu'il peut effectuer et leur montant maximum s'il y a lieu. L'agent comptable est dépositaire d'un exemplaire certifié des signatures du directeur et de ses délégués.' Il ne résulte aucunement du texte précité l'obligation pour le délégant d'indiquer le montant maximum des opérations faisant l'objet de la délégation mais uniquement l'obligation de l'indiquer 's'il y a lieu', c'est à dire uniquement si la délégation ne porte que sur un montant limité. La cour relève que la caisse produit une décision du 14 décembre 2012 du directeur de la CPAM de la Gironde donnant délégation de signature à Mme [Z] [V]. Cette délégation ne comporte aucune précision d'un montant maximum concernant le recouvrement d'indu, démontrant par là même que le directeur de la caisse n'entendait pas limiter le champ d'intervention de Mme [V] dans son pouvoir de signer tous les documents concernant les notifications de reversement des prestations indues contrairement à d'autres opérations, singulièrement l'ordonnancement des dépenses du contentieux, où ce dernier dans la même délégation a expressément indiquer un montant maximum. En outre, il importe peu que la caisse rapporte la preuve du dépôt auprès de l'agent comptable d'un exemplaire certifié des signatures dès lors que cette formalité a pour seul effet de garantir la conservation d'un tel exemplaire auprès de l'agent comptable sans que cela ne puisse remettre en cause la sincérité et l'authenticité de la délégation de signature critiquée. Il s'ensuit que le moyen tiré de l'absence de précision du montant maximum à recouver sur la délégation et l'absence de preuve que l'agent comptable était dépositaire de l'exemplaire certifié de la délégation pour signer la notification de reversement de prestations indues n'est pas fondé. Le jugement déféré, qui a retenu que la procédure de vérification et de notification de reversement de prestations indues du 16 octobre 2020 était régulière en la forme et que les deux griefs soulevés par Mme [K] ne pouvaient conduire à annuler la procédure de vérification, sera confirmé de ce chef. Sur le bien fondé de la notification d'indu Mme [K] fait valoir que les actes qu'elle a facturés ne sont pas compris dans la séance de dialyse des patients mais sont fondés sur des ordonnances médicales distinctes et peuvent dès lors être facturés en dehors du forfait dialyse conformément à l'article R 162-33-2 du code de la sécurité sociale. La caisse expose qu'il résulte de l'article R 162-33-2 du code de la sécurité sociale que sont exclus du forfait de dialyse tous les actes infirmiers quelle que soit leur nature, que l'appellation 'soins infirmiers' fait référence à l'ensemble des actes infirmiers et pas seulement aux actes côtés AIS3. Selon les dispositions de l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale, 'un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 qui sont exercées par les établissements suivants : a) Les établissements publics de santé, à l'exception des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées mentionnés à l'article L. 6141-5 du code de la santé publique ; b) Les établissements de santé privés à but non lucratif qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier à la date de publication de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; c) Les établissements de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement en application de l'article 25 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée ; d) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'agence régionale de santé; e) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b, c et d. Ce décret précise : 1° Les catégories de prestations d'hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en oeuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique; [...]' Aux termes de l'article R 162-33-1 du code précité, ' les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 sont les suivantes : 1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-33-2. La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits. Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour. Les forfaits correspondant aux prestations d'hospitalisation à domicile font l'objet d'une minoration lorsque ces prestations sont dispensées au profit soit d'un patient hébergé dans un établissement mentionné au I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et qui bénéficie d'une autorisation délivrée par les autorités mentionnées aux b, d ou f de l'article L. 313-3 du même code, ou hébergé dans une structure expérimentale relevant de l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale, soit d'un patient bénéficiant de prestations de soins infirmiers réalisées par un service de soins infirmiers à domicile mentionné à l'article D. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ou d'un service polyvalent d'aide et de soins à domicile mentionné à l'article D. 312-7 du même code ; 2° Les soins dispensés dans les services et les unités d'accueil et de traitement des urgences, à l'exception des soins dispensés au sein d'une unité d'hospitalisation de courte durée, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'accueil et au traitement du patient à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-33-2. La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits. Ces forfaits sont facturés pour chaque passage non programmé dans un service ou une unité d'accueil et de traitement des urgences autorisé, dès lors que ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement ; [...]' L'article R 162-33-2 2°du même code dispose que [...] 'sous réserve des dispositions du 4°, sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, à l'exception des établissements mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 : a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement ; b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers' ; [...] En l'espèce, il ressort des extraits du Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux produits par la caisse que les centre de dialyse dans lesquels exerçait Mme [K], singulièrement les centres d'Aurad, Aurad-[Localité 4], CADDD-[Localité 2], CADDD-[Localité 5], PBNA-[Localité 3], PBNA-[Localité 7] et PBNA-[Localité 6], sont des établissements de santé privés à but lucratif ou non lucratif qui ne sont pas financés par dotation globale et relevant du d) ou du e) de l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale. Les soins dispensés lors de la séance de dialyse sont financés par des forfaits conformément aux articles sus-visés. Sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d) et e) de l'article L 162-22-6 susvisé les honoraires des auxiliaires médicaux à l'exclusions de ceux afférents aux soins infirmiers. Ainsi, les actes infirmiers réalisés dans le cadre de l'acte de dialyse, quelle que soit leur nature, ne peuvent faire l'objet d'une facturation supplémentaire, sans qu'il y ait une distinction à faire entre la terminologie de 'soins infirmiers' ou 'd'actes infirmiers' au regard de la Nomenclature générale des actes professionnels, les soins infirmiers faisant référence à l'ensemble des actes infirmiers quels qu'ils soient. Au cas précis, il n'est pas contesté que les soins infirmiers facturés par Mme [K] ont été pratiqués le jour de la dialyse et au cours de la séance de dialyse. De ce fait, ils ne pouvaient être facturés en sus du forfait financé par les caisses auprès des établissements de santé. A titre surabondant, la cour relève que Mme [K] ne justifie pas des prescriptions médicales dont elle se prévaut. Le jugement déféré qui a validé la notification de l'indu, dont le montant et les méthodes de calcul ne sont pas contestés par Mme [K], sera confirmé Sur les frais du procès Mme [K], qui succombe, est tenue aux dépens d'appel, au paiement desquels elle sera condamnée, le jugement étant en outre confirmé en ce qu'il a condamné Mme [K] aux dépens de première instance. Il est contraire à l'équité de laisser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la charge des frais non compris dans les dépens, restés à sa charge. Mme [K] devra payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 1 000 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La Cour CONFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions Y ajoutant, DEBOUTE Mme [B] [K] de sa demande en nullité de pénalité financière CONDAMNE Mme [B] [K] au paiement des dépens d'appel, CONDAMNE Mme [B] [K] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile Signé par madame Marie-Paule Menu, présidente, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. S. Déchamps MP. Menu