Cour d'appel, 29 juin 2023. 21/06483

COUR D'APPEL DE BORDEAUX CHAMBRE SOCIALE - SECTION B -------------------------- ARRÊT DU : 29 JUIN 2023 SÉCURITÉ SOCIALE N° RG 21/06483 - N° Portalis DBVJ-V-B7F-MN5N Madame [S] [R] c/ CPAM DE LA GIRONDE Nature de la décision : AU FOND Notifié par LRAR le : LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à : La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier). Certifié par le Greffier en Chef, Grosse délivrée le : à : Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 27 octobre 2021 (R.G. n°18/02519) par le Pole social du TJ de bordeaux, suivant déclaration d'appel du 26 novembre 2021. APPELANTE : Madame [S] [R] née le 19 Janvier 1972 à [Localité 2] de nationalité Française, demeurant [Adresse 1] représentée par Me Henri Michel GATA, avocat au barreau de BORDEAUX INTIMÉE : CPAM DE LA GIRONDE prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 3] représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX COMPOSITION DE LA COUR : L'affaire a été débattue le 03 mai 2023 en audience publique, devant la Cour composée de : Monsieur Eric Veyssière, président, Madame Sophie Lésineau, conseillère, Madame Cybèle Ordoqui, conseillère, qui en ont délibéré. greffière lors des débats : AM Lacour-Rivière greffière lors du prononcé : Sylvaine Déchamps ARRÊT : - contradictoire - prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile. Exposé du litige Mme [R], exerçant en qualité d'infirmière libérale, a fait l'objet d'un contrôle de sa facturation par la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) pour la période de soins du 1er octobre 2015 au 28 septembre 2017. Le 22 mai 2018, la caisse a notifié à Mme [R] un indu pour un montant total de 29.296,46 euros. Le 6 juillet 2018, Mme [R] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de cet indu. Par décision du 11 septembre 2018, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté son recours. Le 16 novembre 2018, Mme [R] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde aux fins de contester la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable en date du 11 septembre 2018. Par jugement du 27 octobre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a: - débouté Mme [R] de l'ensemble de ses demandes, - validé la notification d'indu adressé par la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde à Mme [R] le 22 mai 2018 pour son entier montant, soit 29 296,46 euros, - en conséquence, condamné Mme [R] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 29 296,46 euros, outre les intérêts de droit à compter du prononcé du présent jugement, - condamné Mme [R] aux entiers dépens. Par déclaration du 26 novembre 2021, Mme [R] a relevé appel de ce jugement. Par ses dernières conclusions enregistrées le 30 mai 2022, Mme [R] demande à la Cour de : - la déclarer bien fondée et recevable en son appel à l'encontre du jugement déféré, - infirmer le jugement déféré, - juger nulle la notification d'indu de la caisse en date du 22 mai 2018, et ce au regard des irrégularités frappant la délégation confiée à Mme [E], - juger que les éléments par la caisse au titre des patients auditionnés sans que la caisse justifie de l'identité de ceux-ci doivent être écartés des débats, - débouter la caisse de l'extrapolation et l'absence de ventilation dont se rend coupable la caisse quant aux actes et facturations reprochées à Mme [R], - débouter la caisse de sa demande d'indu notifiée à Mme [R] le 22 mai 2018 quant à la somme de 29 296,46 euros, - condamner la caisse aux entiers dépens. Par ses dernières conclusions enregistrées le 24 avril 2023, la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde demande à la Cour de : - confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions, - condamner Mme [R] à lui payer la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens. Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. Motifs de la décision Sur la régularité de la procédure Mme [R] conteste la régularité de la procédure aux motifs que : - la caisse a notifié le reversement des prestations indues par un courrier dont le signataire n'était pas titulaire d'une délégation de signature valable, - l'enquêteur mandaté par la caisse n'a pas vérifié l'identité des personnes auditionnées, - la caisse a chiffré le montant de l'indu en procédant par extrapolation et n'a pas ventilé les actes et prestations facturés entre elle et les autres membres du cabinet d'infirmiers. Sur la délégation de signature Le courrier de notification de reversement des prestations indues est signé de Mme [F] [E], directrice juridique et logistique, pour le compte du directeur de la caisse. La caisse produit la délégation de signature donnée le 5 juin 2015 à Mme [E] par M. [C] [W], directeur de la la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde en vertu des dispositions des articles L 211-2-2 et D 253-6 du code de la sécurité sociale. Cette délégation autorise la délégataire à ordonnancer les recettes sans limitation de montant. A ce titre, la délégation s'étend au recouvrement des indus. Il s'ensuit que le moyen tiré d'une délégation irrégulière n'est pas fondé. Sur la vérification de l'identité des patients auditionnés par l'inspecteur assermenté En application de l'article L 114-10 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, le directeur de l'organisme de sécurité sociale confie aux agents chargés du contrôle le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant notamment l'attribution des prestations. Ces agents assermentés ont qualité pour dresser des procès-verbaux qui font foi jusqu'à preuve contraire. En l'espèce, les procès-verbaux d'audition versés aux débats comportent la date, l'heure et le lieu de l'audition et le nom et le prénom de la personne entendue. Ces PV font foi jusqu'à preuve contraire. Or, Mme [R] ne produit aucun élément de nature à démontrer que les patients entendus par l'agent chargé du contrôle ne sont pas ceux auxquels elle a dispensé des soins alors que ces patients décrivent précisemment ces soins dans les PV d'audition en les imputant à Mme [R] ou à ses remplaçantes. Ainsi, celle-ci n'établit pas la réalité du grief selon lequel l'agent chargé du contrôle n'a pas vérifié l'identité des personnes entendues. Sur l'extrapolation Mme [R] prétend que le calcul de l'indu aurait été réalisé par extrapolation sur la base d'un échantillon de 19 dossiers. Cette allégation n'est pas exacte. En effet, s'il résulte du rapport d'enquête que l'agent chargé du contrôle a réalisé, en complément du contrôle sur pièces diligenté par la caisse, une étude approfondie de la facturation de Mme [R] pour 19 patients en procédant à l'audition de 12 d'entre eux et de Mme [R] elle-même, de ses remplaçantes et d'un médecin traitant, la caisse justifie, par ailleurs, avoir notifié à l'intéressée les tableaux récapitulatifs d'indu faisant état d'une part, des anomalies des facturation constatées, à l'issue du contrôle sur pièces et de l'enquête approfondie, et d'autre part, du montant de l'indu pour chaque patient et la totalité des actes contrôlés. Le moyen tiré d'une prétendue extrapolation est donc inopérant. Sur la ventilation des actes Aux termes de l'article 5 des dispositions générales de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical. En application des articles R 161-33, R 161-52, R 161-55 du code de la sécurité sociale, une carte professionnelle de santé individuelle est délivrée aux professionnels de santé ; cette carte, strictement personnelle, permet d'assurer les télétransmissions des actes et prestations remboursables par l'assurance maladie en garantissant l'identification du professionnel. En cas de remplacement, soit le remplaçant est titulaire de sa propre carte professionnelle qui lui permet de s'identifier dans le logiciel du cabinet où il travaille, soit, dans le cas contraire, il utilise les feuilles maladie du praticien qu'il remplace. Mme [R] expose que 6 infirmiers l'ont remplacée successivement de sorte que la caisse aurait du ventiler les actes qu'elle a accomplis elle-même et ceux effectués par ses remplaçants. Ce moyen est inopérant dés lors qu'il est reproché à Mme [R] d'avoir facturé sous son numéro de carte professionnel des actes effectués par ses remplaçantes en violation des dispositions réglementaires sus-visées. En tout état de cause, le rapport d'enquête distingue les actes réalisés personnellement par Mme [R] de ceux effectués par ses remplaçantes. Sur le bien fondé de l'indu Mme [R] ne conteste pas la matérialité des anomalies constatées par la caisse résultant d'une facturation sous son numéro de carte professionnelle d'actes réalisés par ses remplaçantes. Elle soutient que les infirmiers travaillant dans son cabinet ont agi dans le cadre de contrats de collaboration tacites et non au titre de remplacements ; considérant de ce fait qu'ils étaient soumis au régime de rétrocession d'honoraire, ils ont estimé pouvoir facturer leurs prestations en utilisant la carte professionnelle de Mme [R]. Mais outre le fait que cette assertion n'est étayée par aucun élément de preuve, elle est sans incidence sur le bien fondé de l'indu qui est caractérisé dés lors que Mme [R] a facturé des actes qu'elle n'a pas personnellement exécutés en violation des dispositions réglementaires sus-visées. Contrairement à ce que soutient par ailleurs Mme [R], il ne lui est pas reproché dans le cadre de la présente instance d'avoir contourné les conditions d'exercice des infirmiers dans le cadre de la convention nationale, ni les règles relatives au recours à des infirmiers remplaçants. Il importe peu, en outre, que l'instance disciplinaire n'ait pas sanctionné Mme [R] pour abus d'honoraires. Selon l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, la caisse est fondée à réclamer un indu en raison de la seule inobservation des règles de facturation. Or, il découle de ce qui précède que Mme [R] a facturé des prestations qu'elle n'a pas personnellement exécutées. C'est donc à bon droit, par des motifs adoptés, que les premiers juges ont validé l'indu d'un montant de 29.296,46 euros et ont condamné Mme [R] au paiement de cette somme. Sur les autres demandes Mme [R], partie perdante, supportera la charge des dépens. L'équité commande d'allouer à la caisse la somme de 1000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile; PAR CES MOTIFS La Cour, Confirme le jugement entrepris y ajoutant Condamne Mme [R] à payer à la la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 1000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile Condamne Mme [R] aux dépens. Signé par Eric Veyssière, président et par Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. S. Déchamps E. Veyssière