Tribunal judiciaire, 01 mars 2024. 23/01305

Pôle social - N° RG 23/01305 - N° Portalis DB22-W-B7H-RTSL Copies certifiées conformes délivrées, le : à : - [E] [Z] - CRAMIF - Me Audrey GAILLARD - Dr [J] [R] N° de minute : TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES POLE SOCIAL CONTENTIEUX MEDICAL DE LA SECURITE SOCIALE JUGEMENT RENDU LE VENDREDI 01 MARS 2024 N° RG 23/01305 - N° Portalis DB22-W-B7H-RTSL Code NAC : 88U DEMANDEUR : M. [E] [Z] [Adresse 3] [Localité 7] assisté de Me Audrey GAILLARD, avocat au barreau de VERSAILLES, avocat plaidant DÉFENDEUR : CRAMIF [Adresse 1] [Localité 5] représentée par Mme [M] [C], munie d’un pouvoir régulier COMPOSITION DU TRIBUNAL : Madame Sophie COUPET, Vice-Présidente, statuant à juge unique après avoir reçu l'accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer l'affaire à une audience ultérieure, en application des dispositions de l'article L. 218-1 du code de l'organisation judiciaire Madame Marie-Bernadette MELOT, Greffière DEBATS : A l’audience publique tenue le 09 Janvier 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 01 Mars 2024. EXPOSE DU LITIGE Monsieur [E] [Z], né le 07 juillet 1983, est atteint d’une tumeur cérébrale cancéreuse (révélée après des crises d’épilepsie en fin d’année 2019), qui a fait l’objet d’un traitement chirurgical le 18 février 2020 puis d’un traitement de radiothérapie et de chimiothérapie. Lors de l’intervention chirurgicale du 18 février 2020, monsieur [E] [Z] a été victime d’un accident vasculaire cérébral (AVC) per-opératoire, qui a donné lieu à une hémiparésie droite sévère. Par décision du 19 septembre 2022, la Caisse régionale d’assurance maladie d’Ile-de-France (CRAMIF) a décidé d’attribuer à monsieur [E] [Z] une pension d’invalidité de catégorie 2. Monsieur [E] [Z] a contesté cette décision et, le 13 avril 2023, la commission médicale de recours amiable a décidé de maintenir la catégorie d’invalidité 2. Par requête enregistrée au greffe le 09 octobre 2023, monsieur [E] [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de VERSAILLES, suite à la décision de la commission médicale de recours amiable . A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience du 09 janvier 2024. Le tribunal statue à juge unique après avoir reçu l’accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure en application des dispositions de l’article L. 218-1 du code de l’organisation judiciaire. A cette audience, Monsieur [E] [Z], représenté par son conseil, a maintenu sa contestation, estimant relever d’une pension d’invalidité de catégorie 3. Il a sollicité: - avant dire droit, une mesure d’expertise ou de consultation médicale avec examen clinique, - l’annulation de la décision de la CRAMIF en date du 19 septembre 2022 et de la commission médicale de recours amiable en date du 08 août 2022, - l’octroi d’une pension d’invalidité de catégorie 3, - la condamnation de la CRAMIF à lui verser la somme de 1800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile. Au soutien de ses prétentions, il fait valoir qu’il est évident qu’en raison de son état de santé, il est obligé d’avoir recours à une tierce personne pour effectuer les actes de la vie ordinaire, comme l’avait précisé son médecin traitant dans le cadre de la procédure. Il précise que ce recours à une tierce personne a été confirmé par l’expert mandaté par son assurance de prêt immobilier, dans son rapport du 25 janvier 2023 ainsi que par son neuro-oncologue dans un certificat médical circonstancié en date du 02 octobre 2023. Il souligne également que, par décision du 14 janvier 2021, la MDPH lui a reconnu un taux de handicap supérieur à 80% et lui a accordé l’allocation aux adultes handicapés. Il expose son quotidien, en insistant sur le fait qu’il ne peut rien faire sans l’aide de sa mère, qui l’assiste au quotidien pour tous les actes essentiels de l’existence. Il conteste la décision de la CRAMIF, en indiquant que le médecin-conseil a pris une décision sans procéder à un examen clinique approfondi et sans prendre avis auprès de son médecin traitant. Il souligne que les rapports médicaux n’évoquent que sa tumeur au cerveau et non son AVC. En défense, la CRAMIF, représentée par son mandataire, a conclu au débouté de toutes les demandes. Au soutien de ses prétentions, elle expose que Monsieur [E] [Z] a formé sa demande le 16 septembre 2022 et qu’il ne peut donc contester la décision qu’en produisant des éléments médicaux contemporains à la date de sa demande. Elle constate que les certificats médicaux produits aux débats datent de l’année 2023. Elle estime que, si la situation de monsieur [E] [Z] s’est aggravé postérieurement à la décision, il doit former une nouvelle demande et non contester la décision du mois de septembre 2022. Elle rappelle que la condition d’assistance par une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie doit être interprétée de façon très restrictive, conformément à la jurisprudence et aux instructions ministérielles. Elle estime que l’impossibilité d’effectuer les actes doit être absolue et qu’il ne suffit pas de constater des difficultés pour effectuer seul les actes. A l’issue de l’audience, l’affaire a été mise en délibéré au 1er mars 2024 . MOTIFS DE LA DÉCISION Sur l’attribution de la pension d’invalidité: Aux termes des articles L341-1 et R341-2 du code de la sécurité sociale, l'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une invalidité réduisant d’au moins des 2/3 sa capacité de travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer un salaire supérieur au tiers de la rémunération normale perçue dans la même région par des travailleurs de la même catégorie, dans la profession qu'il exerçait avant la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la date de la constatation médicale de l'invalidité si celle-ci résulte de l'usure prématurée de l'organisme. Aux termes de l’article L341-3 du code de la sécurité sociale, l'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle: - soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les accidents du travail - soit à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié d’indemnités journalières - soit après stabilisation de son état intervenue avant l'expiration de cette période, - soit au moment de la constatation médicale de l'invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l'usure prématurée de l'organisme. Aux termes de l’article L341-4 du même code, en vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit : 1°) invalides capables d'exercer une activité rémunérée - CATEGORIE 1 ; 2°) invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque - CATEGORIE 2; 3°) invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie - CATEGORIE 3. En application de l'article R.142-16 du code de la sécurité sociale, pour les litiges portant une question médicale en vertu des articles L. 142-2 4° du code de la sécurité sociale, relatif au degré d'invalidité, en cas d'accident ou de maladie non régie par le livre IV du présent code, et à l'état d'inaptitude au travail, la juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l'audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d'examen de la personne intéressée. Dans son rapport médical d’attribution d’invalidité, le médecin conseil indique “selon le questionnaire envoyé au médecin traitant, Peut-il s’asseoir, se lever seul d’un siège? OUI Peut-il se déplacer seul dans son logement?OUI Peut-il manger et boire seul? OUI” Or, dans une attestation en date du 05 octobre 2023, le docteur [H], médecin traitant de monsieur [E] [Z], indique qu’il n’a pas reçu de questionnaire concernant la situation de son patient. De plus, monsieur [E] [Z] conteste pouvoir effectuer les actes susvisés seul et affirme avoir toujours besoin de l’aide de sa mère. La commission médicale de recours amiable, pour confirmer la décision initiale de la CRAMIF, se repose sur les constatations du médecin-conseil. Or, monsieur [E] [Z] produit: - le rapport du docteur [V], établi le 25 janvier 2023 (4 mois après la demande à la CRAMIF) et destiné à l’assureur du prêt immobilier, qui conclut que monsieur [E] [Z] “a besoin d’aide pour toutes les activités de la vie courante”, - le certificat médical circonstancié du docteur [Y], neuro-oncologue, établi le 02 octobre 2023 (un an apès la demandeà la CRAMIF), qui conclut que “ce patient est toalement incapable de travailler, ayant besoin de l’aide d’une tierce personne pur les actes de la vie quotidienne”. Ces éléments médicaux ne sont pas parfaitement contemporains de la demande formée à la CRAMIF en septembre 2022. Toutefois, la lecture de ces rapports, conjuguée à celle des rapports de tous les professionnels de santé (orthophoniste, médecin MPR, masseur-kinésithérapeute, imagerie médicale) montrent que l’état de santé de monsieur [E] [Z] est stable, voire s’est améliorée depuis l’opération du 18 février 2020. Aussi, le tribunal s’interroge sur le fait de savoir si ce qui a pu être constaté en janvier 2023 aurait possiblement pu être constaté en septembre 2022. Il sera également relevé que le 14 janvier 2021, la MDPH a reconnu à monsieru [E] [Z] un taux de handicap supérieur ou égal à 80%. Selon le guide barème pour l'évaluation des déficiences et incapacités des personnes handicapées codifié à l'annexe 2-4 du code de l'action sociale et des familles , un taux de 80 % correspond à des troubles graves entraînant une entrave majeure dans la vie quotidienne de la personne avec une atteinte de son autonomie individuelle. Cette autonomie individuelle est définie comme l’ensemble des actions que doit mettre en œuvre une personne, vis-à-vis d’elle-même, dans la vie quotidienne. Dès lors qu’elle doit être aidée totalement ou partiellement, ou surveillée dans leur accomplissement, ou ne les assure qu’avec les plus grandes difficultés, le taux de 80 % est atteint. S’il est exact que la CRAMIF n’est pas tenue par les constatations faites par la MDPH plus d’une année avant le rapport du médecin-conseil, il n’en demeure pas moins que cette décision apporte un élément en faveur d’un handicap certain de monsieur [E] [Z]. L’ensemble de ces éléments constitue un faisceau d’indices permettant de faire naître un différend médical sur le degré d’invalidité de monsieur [E] [Z]. Aussi, il apparaît nécessaire de faire évaluer, dans le cadre d’une consultation, le degré d’invalidité de monsieur [E] [Z]. La mesure de consultation sur pièces paraît suffisante, sans qu’il ne soit nécessaire de recourir à une expertise, dans la mesure où les parties ont produit déjà de multiples pièces médicales aux débats. Il sera sursis à statuer dans l’attente du retour de la consultation. Sur les dépens: Au vu de la consultation ordonnée, les dépens seront réservés, étant rappelé que par application des dispositions de l’article L142-11 du code de la sécurité sociale, les frais résultant des consultations ordonnées par les juridictions compétentes en application notamment de l'article L142-1 4° sont pris en charge par la caisse nationale de l’assurance maladie, et ce dès accomplissement par ledit médecin de sa mission. PAR CES MOTIFS Le Tribunal, statuant à juge unique après débats en audience publique, par jugement contradictoire , avant dire droit mis à disposition au greffe le 1er mars 2024: Sursoit à statuer sur toutes les demandes, Avant dire droit, ordonne une consultation sur pièces sans convocation des parties et commet pour y procéder le docteur [J] [R] ([Adresse 2] [Courriel 8]), lequel a pour mission de : - prendre connaissance du dossier médical de monsieur [E] [Z], - dire si l’état de santé de monsieur [E] [Z] au 16 septembre 2022, justifiait son classement dans la catégorie 1 ou 2 ou 3 des invalides au regard des dispositions des articles L341-3 et L341-4 du code de la sécurité sociale - faire toutes observations médicales utiles concernant le degré d’invalidité de monsieur [E] [Z] - remettre un rapport écrit au tribunal de céans dans un délai de trois mois à compter de la date du présent jugement, INVITE monsieur [E] [Z] à transmettre au médecin consultant l'intégralité de son dossier médical dès réception du présent jugement et dans un délai de 10 jours à compter de la notification du présent jugement, DIT que la CRAMIF devra transmettre au médecin consultant l'intégralité du rapport médical et des éléments et informations à caractère secret ayant fondé sa décision, dans un délai de 10 jours à compter de la notification du présent jugement, RENVOIE l’affaire à l’audience de jugement du 11 juin 2024 à 14h salle J du : Pôle social Tribunal judiciaire de VERSAILLES [Adresse 4] [Localité 6] et DIT que la notification du présent jugement vaudra convocation des parties à ladite audience, RÉSERVE les dépens. La Greffière La Présidente Madame Marie-Bernadette MELOT Madame Sophie COUPET