Tribunal judiciaire, 02 septembre 2024. 23/00240

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE PÔLE SOCIAL JUGEMENT DU 02 SEPTEMBRE 2024 Affaire : Mme [D] [C] contre : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN Dossier : N° RG 23/00240 - N° Portalis DBWH-W-B7H-GKNW Décision n° Notifié le à - [D] [C] - CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN Copie le à - M. [M] [C] - Mme [Y] [J] COMPOSITION DU TRIBUNAL : PRÉSIDENT : Arnaud DRAGON ASSESSEUR EMPLOYEUR : Ghania CAIDI ASSESSEUR SALARIÉ : Patricia VALENTINO GREFFIER : Camille POURTAL PARTIES : DEMANDEUR : Madame [D] [C] [Adresse 4] [Localité 2] représentée par son père M. [M] [C] et sa mère Mme [Y] [J], titulaires d’une habilitation familiale DÉFENDEUR : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN Pôle des affaires juridiques [Adresse 3] [Localité 1] représentée par M. [S] [V], muni d’un pouvoir PROCEDURE : Date du recours : 31 mars 2023 Plaidoirie : 03 juin 2024 Délibéré : 02 septembre 2024 EXPOSE DU LITIGE Madame [D] [C] est affiliée auprès de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain (la CPAM). Elle est domiciliée à [Localité 2] (Ain). Les 5 et 6 mai 2022, elle a bénéficié de deux consultations dispensées par un spécialiste en hémato-oncologie au sein du Groupement Hospitalier de [6] (hôpital de [Localité 7]). La consultation a été facturée pour un montant de 271,50 francs suisses. Dans le même temps, des examen sanguins ont été réalisés par le centre hospitalier universitaire vaudois, soins refacturés par l’hôpital de [Localité 7] pour un montant de 2 074,50 francs suisses. Le 5 mai 2022, elle a en outre bénéficié d’un examen sanguin facturé par [8] SA pour un montant de 310,70 francs suisses. Les 10 mai, 27 juin et 9 juillet 2022, elle a bénéficié de nouvelles consultations médicales en hémato-oncologie au sein de l’hôpital de [Localité 7]. Les consultations ont été facturées respectivement pour des montants de 215,00 francs suisses, 180,80 francs suisses et 42,80 francs suisses. Ces soins et examens ont été intégralement payés par l’assurée. Les 17, 24 et 29 juin, 10 août et 6 septembre 2022, elle en a sollicité la prise en charge auprès de la CPAM. Le 9 novembre 2022, le centre national de soins à l’étranger de la CPAM lui a notifié une décision de refus. Par courrier recommandé en date du 29 décembre 2022, l’assurée a contesté cette décision auprès de la commission de recours amiable de la caisse. Il lui en a été accusé réception le 3 mars 2023. En l’absence de réponse, par requête transmise le 31 mars 2023 au greffe de la juridiction, Madame [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse pour contester la décision implicite de rejet de sa contestation. Les parties ont été convoquées à l’audience du 3 juin 2024. A cette occasion, Madame [C] développe oralement les termes de sa requête et demande au tribunal d’ordonner la prise en charge par la CPAM des soins qui lui ont été prodigués en Suisse sur la base du tarif de remboursement en vigueur en France. Au soutien de cette demande, elle explique qu’elle réside dans le pays de Gex qu’elle qualifie de désert médical. Elle fait valoir qu’au mois de mai 2022, une leucémie a été diagnostiquée chez elle. Elle ajoute qu’elle ne pouvait pas bénéficier d’une prise en charge par un hémato-oncologue en France dans un périmètre raisonnable et à bref délai et qu’elle a été contrainte de consulter en urgence un spécialiste au centre hospitalier de [Localité 7] en Suisse qui a réalisé les premiers examens et mis en place le premier traitement de sa pathologie. Elle ajoute avoir sollicité la prise en charge du traitement (à concurrence de 57 francs suisses par trimestre) et avoir été confronté à un nouveau refus de la CPAM. La CPAM soutient oralement ses écritures et demande à la juridiction de débouter Madame [C] de ses prétentions. Elle fait valoir que Madame [C] ne se trouvait pas dans une situation ouvrant droit à une prise en charge au titre de l’assurance maladie que ce soit sur le fondement des articles R160-1 et -2 du code de la sécurité sociale ou de la convention avec les hôpitaux universitaires de [Localité 5] dès lors que les soins ne se sont pas avérés médicalement nécessaires lors d’un séjour en Suisse, n’ont pas fait l’objet d’une autorisation préalable par le médecin-conseil de la caisse et que l’urgence n’était pas caractérisée dans les conditions prévues par la convention précitée. L’affaire a été mise en délibéré au 2 septembre 2024. MOTIFS DE LA DECISION Sur la recevabilité du recours : Par application des dispositions des articles L. 142-1, L.142-4 et R.142-1 et suivants du code de la sécurité sociale, le différend doit être soumis à une commission de recours amiable et le tribunal doit être saisi dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision explicite de rejet ou de la date de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. La forclusion tirée de l'expiration de ces délais de recours ne peut être opposée au requérant que si celui-ci a été informé des délais de recours et de ses modalités d'exercice. En l'espèce, la commission médicale de recours amiable de la CPAM a été saisie préalablement à la juridiction et le recours a été exercé devant le tribunal dans des circonstances de temps qui ne sont pas critiquables. Le recours sera jugé recevable. Sur la demande de prise en charge des examens réalisés et soins prodigués à l’étranger : L’article R.160-1 du code de la sécurité sociale énonce que : « Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. » L’article R.160-2 du code de la sécurité sociale dispose que : I.- Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins : 1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou 2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. II.- L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies : 1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ; 2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ; 3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection. L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée. Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code. III.- Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1. Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. » En l’espèce, la situation du pays de Gex en termes d’offre de soins n’est pas ignorée du tribunal. Cependant, la prise en charge d’examens réalisés et de soins prodigués en Suisse ne peut être ordonnée que dans le cadre prévu par la législation nationale ainsi que par les conventions et accords internationaux. A cet égard, il est constant que Madame [C] s’est rendue en Suisse pour bénéficier des soins et examens dont elle sollicite la prise en charge dans le cadre de la présente procédure. Dès lors, celle-ci ne peut intervenir sur le fondement de l’article R.160-1 du code de la sécurité sociale qui vise les soins inopinés rendus nécessaires lors d’un séjour à l’étranger. Il est tout aussi constant qu’aucune demande d’autorisation n’a été formulée préalablement à la réalisation des soins et examens litigieux. Au demeurant, il n’est pas établi que les consultations et examens réalisés au sein du Groupement Hospitalier de [6] relèvent des soins lourds prévus par le texte précité. En conséquence, aucune prise en charge ne peut intervenir sur le fondement de l’article R.160-2 I et II du code de la sécurité sociale. Enfin, l’hôpital de [Localité 7] relevant du Groupement Hospitalier de [6] et non des Hôpitaux universitaires de [Localité 5], la convention relative à la prise en charge en tiers payant des assurés hospitalisés en urgence dans les hôpitaux universitaires de [Localité 5] à partir du territoire français n’est pas applicable. Au demeurant, il n’est pas établi que les soins et examens réalisés relèvent de ceux prévus par l’article 2 de cette convention et que l’urgence soit caractérisée dans les conditions prévues à l’article 3 de la convention (délivrance d’un « prière d’admettre » par un médecin coordonnateur de SAMU ou par un médecin responsable d’un service d’urgence, de réanimation, de cardiologie, d’obstétrique ou de pédiatrie. Dans ces conditions, Madame [C] sera déboutée de ses demandes. Sur les mesures accessoires : Par application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. Succombant, Madame [C] sera condamnée aux dépens. PAR CES MOTIFS Le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse, statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en premier et dernier ressort, par mise à disposition au greffe, DECLARE le recours de Madame [D] [C] recevable, DEBOUTE Madame [D] [C] de sa demande, CONDAMNE Madame [D] [C] aux dépens. En foi de quoi le Président et le Greffier ont signé le présent jugement. LE GREFFIER LE PRESIDENT Camille POURTAL Arnaud DRAGON