Cour d'appel, 23 novembre 2023. 22/07259

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE Chambre 4-8b ARRÊT AU FOND DU 23 NOVEMBRE 2023 N°2023/. Rôle N° RG 22/07259 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BJNUB CPCAM DES BOUCHES-DU-RHONE C/ [F] [V] Copie exécutoire délivrée le : à : - CPCAM DES BOUCHES-DU-RHONE - Me Catherine KLINGLER Décision déférée à la Cour : Jugement du Tribunal de Grande Instance de Marseille en date du 03 Mai 2019,enregistré au répertoire général sous le n° 15/3380. APPELANTE CPCAM DES BOUCHES-DU-RHONE, demeurant [Adresse 1] représenté par Mme [S] [X] en vertu d'un pouvoir spécial INTIMEE Madame [F] [V], demeurant [Adresse 3] représentée par Me Catherine KLINGLER, avocat au barreau de PARIS, dispensée en application des dispositions de l'article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d'être représentée à l'audience *-*-*-*-* COMPOSITION DE LA COUR En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 10 Octobre 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente, chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente de Chambre Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller Greffier lors des débats : Mme Séverine HOUSSARD. Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 23 Novembre 2023. ARRÊT Contradictoire, Prononcé par mise à disposition au greffe le 23 Novembre 2023 Signé par Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente et Mme Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE La Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône (désignée la CPCAM des Bouches-du-Rhône ou la CPCAM) a procédé au contrôle a posteriori des facturations de Mme [F] [V] épouse [W], infirmière libérale, sur la période du 18 janvier 2013 au 30 octobre 2014, au titre des soins dispensés à ses patients et lui a notifié, à l'issue, un indu d'un montant de 29 945,60 euros, par courrier du 26 mars 2015. Mme [V] a contesté l'indu et saisi la commission de recours amiable, laquelle a, par décision implicite du 17 janvier 2017, confirmé le bien-fondé de la mise en recouvrement de la somme de 29 945,60 euros. Le 22 juillet 2015, Mme [V] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône de sa contestation de la décision implicite de rejet de la commission. Le 31 janvier 2017, la CPCAM a également formé un recours pour obtenir le paiement de l'indu. Par jugement contradictoire du 3 mai 2019, le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille a : ordonné la jonction des procédures, condamné Mme [V] au paiement à la CPCAM de la somme de 1 000,40 euros au titre de l'indu et celle de 230 euros au titre des pénalités, soit la somme totale de 1230,40 euros, condamné la CPCAM à verser à Mme [V] la somme de 500 euros, sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, condamné la Caisse aux dépens engagés depuis le 1er janvier 2019. Le pôle social a, en effet : - rejeté l'exception de nullité soulevée par Mme [V] au titre du défaut de pouvoir du signataire de la notification de l'indu, la signataire disposant d'une délégation de signature du directeur général de la CPCAM, - considéré que le principe du contradictoire avait été respecté par la caisse, - jugé, au titre des sur-cotations d'AIS 3, que la caisse avait commis une erreur manifeste en confondant le chiffre d'actes AIS et celui du coefficient AIS, et a invalidé l'indu pour la somme de 19 358,25 euros, - considéré, au titre des actes fictifs, que leur preuve ne reposant que sur les propos d'une patiente âgée de 84 ans et du fils d'un patient présentant des troubles cognitifs sévères n'était pas rapportée et a invalidé l'indu pour la somme de 3 538,80 euros, - déclaré, au titre des majorations de nuit indues, que la preuve ne reposant que sur la seule audition du fils d'une patiente atteinte de troubles cognitifs sévères, n'était pas rapportée et invalidé l'indu pour la somme de 6 048,15 euros, - considéré, au titre des majorations de déplacement indues, qu'il était démontré que l'infirmière avait facturé deux déplacements pour deux patients qui vivaient à la même adresse. Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 20 juin 2019, la CPCAM a relevé appel du jugement. Par arrêt du 15 mai 2020, la cour a ordonné la radiation de l'affaire du rôle, l'appelante ayant omis de déposer la note en délibéré accordée par la juridiction. Le 18 mai 2022, l'affaire a été ré-enrôlée sur la demande et les conclusions de la CPCAM déposées le 11 mai 2022. Par courrier du 5 octobre 2023, reçu au greffe de la cour le 9 octobre 2023, le conseil de Mme [V] sollicite, au regard des dernières écritures adverses communiquées tardivement, soit la radiation de l'affaire, soit son renvoi à une audience ultérieure, soit encore, au cas où la cour retiendrait l'affaire, que les écritures de la caisse soient écartées ou que les siennes, prises après les conclusions adverses, soient acceptées aux débats. A l'audience, la représentante de la caisse déclare accepter les toutes dernières conclusions prises dans l'intérêt de Mme [V]. EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Par conclusions adressées à la cour et à l'intimée le 5 octobre 2023, reprises à l'oral et auxquelles l'appelante s'est expressément référée, la CPCAM demande à la cour d'infirmer partiellement le jugement en ce que le tribunal a invalidé l'indu pour partie, et, statuant à nouveau de : débouter Mme [V] de ses demandes, condamner Mme [V] à lui verser la somme de 29 945,60 euros correspondant aux anomalies constatées, outre majoration de 10 %, déclarer irrecevable toute demande portant sur l'annulation de la pénalité prononcée, condamner Mme [V] à lui payer la somme de 1 500 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. En réponse aux conclusions adverses, l'appelante fait valoir qu'il n'y a eu aucune violation de l'article 16 du code de procédure civile, ni de l'article 8 de la convention de sauvegarde des droits de l'homme. A l'appui de sa prétention de fond, et sur la surcotation d'AIS 3, elle rappelle que les séances de soins infirmiers sont cotées AIS 3 par séance d'une demi-heure et que le remboursement des séances de soins infirmiers exige le respect de la définition de l'acte. Elle fait valoir que Mme [V] a facturé 6 122 AIS 3 alors que la moyenne régionale est de 4 094. Elle mentionne encore que l'erreur faite s'est produite dans le report sur le rapport de contrôle et sur ses écritures et non dans le contrôle en lui-même. Elle expose que l'indu résulte de l'enquête réalisée et notamment l'audition des patients de l'infirmière. Au titre de la double facturation, elle reprend les faits et souligne qu'elle est reconnue par l'infirmière dans ses écritures. Au titre des actes fictifs, elle énonce que les indus concernés concernent les soins facturés sous le numéro de professionnel de santé de Mme [V]. Au titre des majorations de nuit indues, elle insiste sur le fait que l'infirmière n'apporte pas la preuve de soins prodigués après 20 heures. Au titre des majorations de déplacement indues, elle souligne que Mme [V] a admis l'indu. Enfin, s'agissant de la demande d'annulation de la pénalité, elle indique que Mme [V] n'a pas saisi le tribunal de ce litige et que sa demande est donc irrecevable. Dispensée de comparaître en vertu de l'article 946 alinéa 2 du code de procédure civile, l'intimée, par conclusions datées du 5 octobre 2023, dûment notifiées à la partie adverse, demande à la cour la confirmation du jugement entrepris en ce qu'il a retenu un indu d'un montant de 890 euros et d'un montant de 110,40 euros, condamné la caisse à la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et rejeté toutes les autres demandes de la CPCAM et la condamnation de la CPCAM à lui rembourser les sommes retenues sur flux tant au titre de l'indu que des pénalité. A titre subsidiaire, elle sollicite la limitation de l'indu au titre des AIS 3 à la somme de 1 097,40 euros. Elle demande enfin la condamnation de la caisse à lui payer la somme de 6 000 euros, en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Au soutien de ses prétentions, elle considère que les PV d'enquête qui concernent une autre infirmière et le rapport d'enquête qui se réfère à des annexes non-produites doivent être retirés de la procédure. Elle fait valoir que la CPCAM n'a pas respecté le principe du contradictoire et de la loyauté des preuves. Sur le fond, et au titre des AIS 3, elle fait valoir que les calculs statistiques de la caisse sont faux et reposent sur des postulats erronés. Elle affirme avoir été confondue avec une autre infirmière. Elle souligne que les pièces produites à l'appui de chaque indu AIS 3 ne sont pas probantes, tout comme les enquêtes. Elle conteste enfin cet indu patient par patient. Sur les autres problèmes de cotation, elle insiste sur l'absence de contenu des constatations de l'enquêtrice et la confusion avec les facturations d'une autre infirmière. MOTIVATION Sur la recevabilité de la demande au titre de la pénalité financière : Aux termes de l'article L 114-17-1 IV du code de la sécurité sociale, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (') notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur (') notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité doit être motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire ('). Par courrier reçu par Mme [V], le 3 octobre 2016, la caisse lui a notifié une pénalité financière de 7 000 euros et l'a averti de son droit à recours devant le tribunal dans le délai de 2 mois de la notification. Or, il est constant que la professionnelle de santé n'a pas contesté cette décision dans le délai requis et a demandé son annulation à l'occasion de la procédure relative à l'indu. La CPAM soulève, à juste titre, l'irrecevabilité de la demande d'annulation de la pénalité financière. Le jugement qui s'est prononcé sur le bien-fondé de cette pénalité est donc infirmé. La cour déclare la demande d'annulation de la pénalité financière irrecevable. Sur le principe du contradictoire, de l'égalité des armes et de la loyauté de la preuve : Vu les dispositions des articles 16 du code de procédure civile, 3,6 et 8 de la convention européenne des droits de l'homme, L'intimée invoque ces textes et principes au soutien de l'ensemble de ses prétentions de rejet d'une partie de l'indu réclamé. La cour ne peut que faire siens les motifs du jugement entrepris, lequel a pu démontrer, qu'en première instance, ces principes n'avaient pas été bafoués. En cause d'appel, la cour a scrupuleusement fait respecter le principe du contradictoire en ce qu'elle a admis les conclusions tardives, mais communiquées à l'adversaire, pour chacune des deux parties. De même, il résulte des pièces produites aux débats par la caisse que cette dernière a parfaitement distingué la situation et les actes déclarés par Mme [V] de sa collègue, Mme [T] et qu'elle n'a fondé sa demande de remboursement de l'indu que sur des éléments de preuve relatifs à l'appelante. Chacune des parties a eu connaissance des moyens et pièces développés par son adversaire à l'instance dans un laps de temps lui permettant d'y répondre. Dans ces circonstances, les principes sus mentionnés ont été parfaitement respectés. Sur le fond : Il résulte de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie sont définis par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié. Les dispositions de cette NGAP sont d'application stricte. Suivant les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, les organismes d'assurance maladie sont habilités à recouvrer directement auprès du professionnel de santé intéressé les indus découlant de l'inobservation des règles de facturation, de tarification et de remboursement des actes, prestations et produits susceptibles de donner lieu à prise en charge au titre des prestations en nature des assurances maladie et maternité. En application des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 devenu 1353 du code civil , il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, au besoin par la production d'un tableau récapitulatif et le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire. Sur la surcotation des AIS 3 : Selon les dispositions de l'article 11 de la NGAP, la séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. La séance est calibrée à une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures et par patient. Une jurisprudence établie considère qu'une amplitude horaire journalière de travail d'un infirmier de 17 heures garantit une qualité de soins ; cela équivaut à 34 actes par jour, outre les temps de déplacement aux domiciles des patients. Les premiers juges ont invalidé l'indu réclamé par la caisse de ce chef sur le motif de l'erreur manifeste de cette dernière dans les chiffres avancés pour démontrer la surcotation. Cependant, il ressort du relevé individuel d'activité et de prescription établi pour Mme [V] pour la période considérée un nombre d'actes AIS 3 de 6 122. Comme parfaitement indiqué par la caisse, la comparaison de ce chiffre aux statistiques régionales a été uniquement l'élément déclencheur du contrôle. Il importe peu de discuter de la fiabilité de l'outil statistique de la caisse dès lors que le nombre d'actes infirmiers côtés AIS3 par le professionnel pour la période en cause dépasse les 34 actes journaliers. De même, l'enquête administrative effectuée, qui repose sur des témoignages de patients ou de leurs proches, témoignages recueillis par des agents assermentés dans un cadre ne pouvant s'apparenter à un interrogatoire, ne vient que corroborer les indications données par le nombre d'actes déclarés par Mme [V]. L'argumentation développée par celle-ci sur la méthode et les résultats de l'enquête n'est dès lors pas convaincante. En outre, Mme [V] ne peut valablement reprocher à la caisse de s'être basée sur des témoignages de patients atteints dans leur facultés mentales alors que les témoignages recueillis sont concordants et émanent également des proches des patients. Il est donc démontré par la CPCAM que Mme [V] a pu facturer plusieurs AIS 3 pour un même patient alors que le temps passé par séance n'était pas de trente minutes. La cour considère au contraire du tribunal que l'indu réclamé du chef de la surcotation des actes AIS 3 est parfaitement fondé par les pièces produites aux débats par la CPCAM alors que Mme [V] ne fait état d'aucun élément objectif pour les contredire utilement. Sur les actes fictifs : La caisse réclame au titre de l'indu le remboursement d'actes facturés et pris en charge par elle-même alors qu'ils n'auraient pas été réalisés. Elle distingue ainsi des frais de déplacement fictifs (côtés [2] et IFA), des AIS 3 fictifs et des majorations dimanche et/ou jour férié fictives. Elle fonde sa prétention sur des tableaux récapitulatifs et les résultats de l'enquête effectuée auprès des patients de Mme [V]. A l'inverse, l'infirmière n'apporte aucun élément objectif propre à démontrer la fausseté des sommes dont le remboursement est demandé. Elle se contente, en effet, de rétorquer que sa situation a été mélangée à celle de la consoeur, infirmière libérale également, avec laquelle elle peut partager les soins à certains patients. Elle critique ensuite les propos recueillis par les agents enquêteurs auprès de ses patients et leurs proches. Or, comme déjà indiqué au titre de la surcotation des AIS 3, les éléments produits par l'intimée, au titre de l'état de santé des patients entendus, en particulier, ne sont pas de nature à démontrer une altération de leurs facultés mentales telle que leurs propos ne puissent être utilisés dans le cadre d'une enquête qui a pu mettre en lumière leur concordance. Enfin, les pièces versées aux débats par la caisse ne concernent que Mme [F] [W] née [V] à l'exception de toute autre infirmière libérale. Le tribunal ne pouvait donc à bon droit considérer que cet indu était exclusivement fondé sur les déclarations d'une patiente âgée de 84 ans et du fils d'un patient présentant des troubles cognitifs sévères et ne vivant pas avec lui. La cour infirme le jugement de ce chef. Sur les majorations de nuit indues : Il résulte de l'article 14 B de la nomenclature générale des actes professionnels qu'à l'égard des actes infirmiers répétés, les majorations de nuit ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution entre vingt heures et huit heures et ne saurait procéder de déductions externes à celle-ci ou encore être suppléé par un certificat postérieur à la réalisation de ces soins. Cet indu est réclamé par la caisse au titre de la patiente, Mme [I], qui a déclaré que les soins de l'infirmière étaient prodigués avant 20 heures. Cependant, Mme [V] justifie de prescriptions médicales du Dr [D], pour les années 2013 et 2014 relatives à un contrôle glycémique et une injection d'insuline à 7h, 12h et 20 h tous les jours. Dès lors, la CPCAM ne saurait justifier sa demande en paiement de l'indu au moyen d'un tableau et des déclarations de la patiente concernée puisque ces éléments sont utilement contredits par la prescription médicale. Le jugement est donc confirmé en ce qu'il a débouté la CPCAM de sa demande de paiement de l'indu pour la somme de 6 048,15 euros au titre des majorations de nuit. La cour considère, en conséquence, que l'indu se monte à la somme totale de 23 897,45 euros se composant comme suit : 19 358,25 euros, au titre de la surcotation des AIS 3, 3 538,80 euros, au titre des actes fictifs, 890,00 euros, au titre des majorations de déplacements non contestées 110,40 euros au titre de la double facturation non contestée Mme [V] est donc condamnée au paiement de cette somme. 4- Sur les dépens et les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile : Mme [V] est condamnée aux entiers dépens et à verser à la CPCAM la somme de 1 500 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour Confirme le jugement en ce qu'il a considéré le principe du contradictoire respecté et débouté la CPCAM de sa demande de paiement de l'indu pour la somme de 6 048,15 euros au titre des majorations de nuit, L'infirme sur le surplus des dispositions soumises à la cour Statuant à nouveau Déclare la demande d'annulation de la pénalité financière formée par Mme [F] [V] irrecevable, Valide l'indu réclamé par la CPCAM des Bouches-du-Rhône pour la somme totale de 23 897,45 euros se composant comme suit : - 19 358,25 euros, au titre de la surcotation des AIS 3, - 3 538,80 euros, au titre des actes fictifs, - 890,00 euros, au titre des majorations de déplacements (indu non contesté devant la cour) - 110,40 euros au titre de la double facturation (indu non contesté devant la cour) Condamne, en conséquence, Mme [F] [V] à verser à la CPCAM des Bouches-du-Rhône la somme de 23 897,45 euros, au titre de l'indu issu du contrôle des facturations sur la période du 18 janvier 2013 au 30 octobre 2014, Y ajoutant Condamne Mme [F] [V] aux dépens Condamne Mme [F] [V] à payer à la CPCAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1 500 euros, sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Le greffier La présidente