Tribunal judiciaire, 21 octobre 2024. 23/00060

Notifié le : à : TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ORLEANS PÔLE SOCIAL JUGEMENT 21 Octobre 2024 N° RG 23/00060 - N° Portalis DBYV-W-B7H-GIMI Minute N° : Président : Madame E. FLAMIGNI, Vice Présidente au Tribunal Judiciaire d’ORLEANS, Assesseur : Monsieur G. DORSO, Assesseur représentant les employeurs et les travailleurs indépendants. Assesseur : Madame N. WEITZENFELD, Assesseur représentant les salariés, Greffier : Madame C. ADAY, Ff de greffier DEMANDEURS : Monsieur [D] [E] [Adresse 2] [Adresse 2] [Localité 1] non comparant, ni représenté. Madame [T] [E] [Adresse 2] [Adresse 2] [Localité 1] comparante. DEFENDERESSE : Organisme CPAM DU LOIRET Service Juridique [Adresse 4] [Localité 1] Représenté par L. BOUQUET, suivant pouvoir. A l’audience du 20 juin 2024, les parties ont comparu comme il est mentionné ci-dessus et l’affaire a été mise en délibéré au 27 septembre 2024, prorogé à ce jour. EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] sont parents d’une enfant mineure, [U] [S] [E], née le 9 mars 2009, souffrant d’une scoliose, prise en charge au titre d’une Affection Longue Durée (ci-après ALD). Le 30 juin 2022, une consultation orthopédique était prévue pour [U] [S] [E] à l’hôpital [3] sis à [Localité 5]. Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] y ont accompagné leur fille en faisant usage de leur véhicule personnel. Ils ont par la suite adressé à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret une demande de remboursement des frais de transport exposés, à hauteur de 60 euros. Par décision notifiée à Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] le 29 juillet 2022, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du LOIRET a refusé la prise en charge de cette demande au motif que « le transport n’est pas en rapport avec le traitement d’une affection de longue durée, il n’y a pas de condition de prise en charge permettant le remboursement de ce transport ». Par courrier du 23 août 2022, Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] ont saisi la Commission médicale de recours amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret d’un recours contre cette décision de refus de prise en charge. Réunie en sa séance du 16 septembre 2022, la Commission médicale de recours amiable a rejeté la demande de Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] au motif que la demande de remboursement n’entrait pas dans les cas strictement énumérés par l’article R.332-10 1° du Code de la sécurité sociale dès lors que la prescription médicale n’est pas en rapport avec une affection de longue durée. Le 8 septembre 2022, Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] ont réitéré auprès de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret leur demande de prise en charge des frais de transport exposés le 30 juin 2022. Par courrier en date du 17 novembre 2022, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret a de nouveau refusé la prise en charge des frais de transport, au motif que la prescription médicale de transport n’était pas jointe à la demande. Par courrier du 16 décembre 2022, Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] ont saisi la Commission de recours amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret d’un recours contre cette décision. Réunie en sa séance du 12 janvier 2023, la Commission de recours amiable a rejeté le recours formé par Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] au motif que la prescription médicale transmise était incomplète, la condition de prise en charge n’apparaissant pas sur le volet 1. Par lettre reçue le 8 février 2022 Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] ont saisi la présente juridiction afin de contester cette décision explicite de rejet. Les parties ont été valablement convoquées par lettre recommandée avec demande d’avis de réception à l’audience du 20 juin 2024. A l’audience, Madame [T] [E] comparaît en personne. Monsieur [D] [E] ne comparaît pas ni personne pour lui, faute pour son épouse de justifier d’un pouvoir à cet effet. La Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret comparaît dûment représentée. PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Madame [T] [E] maintient les termes de sa requête et sollicite du Tribunal le remboursement des frais de transports exposés pour l’accompagnement de sa fille [U] le 30 juin 2022 à la consultation orthopédique s’étant déroulée à l’hôpital [3] à [Localité 5]. A l’appui de sa demande, elle fait valoir que sa fille [U] souffre d’une double scoliose prise en charge au titre d’une ALD, ce qui justifie que les frais de transport exposés pour ses soins soient remboursés par la Caisse. Elle souligne que la case « ALD » a bien été cochée par le médecin ayant prescrit le transport. Elle déplore que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie ait refusé sa seconde demande au motif que les justificatifs des frais exposés n’étaient pas joints alors même qu’elle les avait transmis avec sa première demande. En défense, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret comparaît dûment représentée et demande au Tribunal : De débouter les époux [E] de l’ensemble de leurs demandes ; De confirmer la décision de la Commission de recours amiable du 12 janvier 2023 confirmant la décision du 17 novembre 2022. A l’appui de sa demande, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret fait valoir que la première demande de remboursement des frais de transport a fait l’objet d’un recours préalable obligatoire et que la Commission de Recours Amiable a rendu une décision à cet égard, devenue définitive en raison de l’absence de contestation en justice. Elle en déduit que l’objet du litige ne porte donc pas sur une éventuelle erreur dans la prescription de transport mais sur l’absence de transmission de celle-ci dans le cadre de la seconde demande. A cet égard, elle fait valoir que lors de leur seconde demande de prise en charge des frais de transport, Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] n’ont joint que la facture d’essence résultant du trajet effectué entre leur domicile et l’hôpital de [3] mais pas la prescription médicale de transport rectifiée mentionnant le lien avec une affection longue durée, ce qu’ils ont eux-mêmes reconnu dans leur courrier de saisine de la Commission de recours amiable. Elle en conclut que la demande de remboursement ne remplit donc pas les conditions légales imposées par l’article R.332-10 du Code de la sécurité sociale. Elle ajoute enfin que si Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] ont transmis une prescription médicale a posteriori, celle-ci n’était pas authentifiée par le cachet du médecin prescripteur, ce qui ne permettait pas davantage la prise en charge des frais exposés. A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 27 septembre 2024, prorogée au 21 octobre 2024 au motif de la surcharge d’activité du Tribunal, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile. MOTIVATION Sur la recevabilité du recours En application de l’article R142-1-A du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur issue du décret n°2019-1506 du 30/12/2019, la décision de la Commission de recours amiable est susceptible de recours devant le Pôle Social dans un délai de deux mois à compter de sa notification. L’article R142-6 du code de la sécurité sociale prévoit en outre que lorsque la décision du conseil, du conseil d'administration ou de l'instance régionale ou de la commission n'a pas été portée à la connaissance du requérant dans le délai de deux mois, l'intéressé peut considérer sa demande comme rejetée. Le délai de deux mois court à compter de la réception de la réclamation par l'organisme de sécurité sociale. Toutefois, si des documents sont produits par le réclamant après le dépôt de la réclamation, le délai ne court qu'à dater de la réception de ces documents. Si le comité des abus de droit a été saisi d'une demande relative au même litige que celui qui a donné lieu à la réclamation, le délai ne court qu'à dater de la réception de l'avis du comité par l'organisme de recouvrement. En l’espèce, Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] ont saisi le Pôle Social le 8 février 2023 de leur recours formé contre la décision de la Commission de recours amiable en date du 12 janvier 2023, soit dans le délai de 2 mois. Le recours formé par Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] doit donc être déclaré recevable. Sur le bien-fondé du recours L’article L322-5 du code de la sécurité sociale dispose, en son premier alinéa : « Les frais de transport sont pris en charge sur prescription médicale, établie conformément aux articles L. 162-4-1 et L. 162-5-15. La prescription précise le mode de transport le plus adapté à l'état du patient et si cet état est incompatible avec un transport partagé, compris comme véhiculant ensemble au moins deux patients. Dans le respect de la prescription, les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet le moins onéreux, compte tenu des conditions de transport et du nombre de patients transportés. » L’article L161-33 du code de la sécurité sociale énonce : « L'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat. » L’article L162-4-1 du même code prévoit : « Les médecins sont tenus de mentionner sur les documents produits en application de l'article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical : 1° Lorsqu'ils établissent une prescription d'arrêt de travail donnant lieu à l'octroi de l'indemnité mentionnée à l'article L. 321-1, les éléments d'ordre médical justifiant l'interruption de travail; 2° Lorsqu'ils établissent une prescription de transport en vue d'un remboursement, les éléments d'ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit. Ils sont tenus en outre de porter sur ces mêmes documents les indications permettant leur identification par la caisse et l'authentification de leur prescription. » Il résulte de l'article R.322-10 du code de la sécurité sociale que sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer, notamment, dans le cadre de transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R.322-10-1. L'article R.322-10-2 du même code dispose par ailleurs que « La prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d'une facture délivrée par le transporteur ou d'un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l'article L. 322-5. En cas d'urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori. » Il résulte de la combinaison des articles R.322-10 et R.322-10-2 du code de la sécurité sociale et de la jurisprudence constante de la Cour de Cassation que les frais de transport d’un assuré qui se trouve dans l’obligation de se déplacer pour une sortie d'hospitalisation ou pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à son état, peuvent être pris en charge, dans les cas limitativement énumérés par l’article R.322-10, mais que cependant une prescription médicale préalable est toujours exigée, celle-ci pouvant, en cas d'urgence, être établie a posteriori. En l’espèce, il est constant que Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] ont formé une première demande de remboursement des frais de transport exposés pour la conduite de leur fille à l’hôpital [3] à [Localité 5] le 30 juin 2022 en transmettant : - une prescription médicale de transport établie le 29 juin 2022 par le Docteur [C] [R] ; - les justificatifs du coût du transport effectué, établissant que le coût du trajet s’est arrêté à 60 euros. La prescription médicale ainsi transmise et produite aux débats par la Caisse ne mentionnait pas que le transport était en lien avec des soins rattachés à une ALD mais indiquait expressément, comme l’exige l’article L162-4-1 du code de la sécurité sociale, le motif de la prescription et les éléments permettant d’authentifier le médecin prescripteur. La case « ALD » n’étant pas cochée, la Caisse a refusé une première fois la prise en charge des frais de transport. Cette décision n’est plus susceptible de recours judiciaire du fait de l’expiration des délais, de sorte qu’elle n’est pas l’objet du litige. Il est également constant que Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] ont formé une nouvelle demande de prise en charge des frais de transport le 8 septembre 2022, non accompagnée de la prescription médicale de transport. La prise en charge des frais a donc été, à bon droit, rejetée par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, dans le respect des dispositions des articles L161-33 et L322-5 du code de la sécurité sociale. Toutefois, il ressort des pièces versées aux débats et des propres écritures de la Caisse qu’à l’occasion du recours préalable obligatoire introduit par Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] à l’encontre de la seconde décision de refus de prise en charge, la Commission de recours amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret a été destinataire de la prescription médicale de transport et des justificatifs des frais exposés. Or, la prescription médicale transmise apparait rectifiée en ce que la case « transport en lien avec une affection de longue durée avec déficience ou incapacité – ALD exonérante » est, cette fois, cochée. La Commission de recours amiable a néanmoins rejeté le recours préalable obligatoire formé au motif que cette case n’était cochée que sur le premier volet et non le second. A l’audience, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret a en outre ajouté que la prescription médicale ne permettait pas d’identifier le médecin prescripteur en ce que son cachet « rectificatif » n’y était pas apposé, motif n’ayant jamais été préalablement porté à la connaissance des assurés. Il résulte de l’ensemble de ces éléments que si les refus de prise en charge opposés par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret apparaissait justifié au regard des dispositions des articles L322-5, R322-10 et R322-10-2 du code de la sécurité sociale, la décision de la Commission de recours amiable du 12 janvier 2023 apparait, elle, infondée dans la mesure où Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] avaient joint à leur recours un certificat médical de prescription de transports rectifié faisant bien apparaître que la condition relative à l’exposition de soins en lien avec une ALD était remplie. Il sera à ce titre précisé qu’il ne s’agit pas là d’une prescription médicale a posteriori, soumise à une condition d’urgence, mais d’une prescription médicale établie antérieurement au transport et rectifiée ultérieurement. Cette prescription comporte bien le cachet du médecin prescripteur, et il ne ressort d’aucune disposition précitée que ce médecin aurait dû apposer un « cachet rectificatif », la Caisse ajoutant ce faisant une condition à la loi qu’elle oppose en outre à l’assuré, alors qu’elle ne pourrait être utilement invoquée qu’auprès du professionnel de santé, seul comptable des cachets apposés pour authentifier les prescriptions qu’il émet. Par conséquent, il convient de faire droit à la demande de Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] et de condamner la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret à leur rembourser la somme de soixante euros, exposée pour le transport aller-retour de leur fille [U] [S] [E] depuis leur domicile d’[Localité 1] vers l’hôpital [3] de [Localité 5] le 30 juin 2022. Sur les frais du procès et l’exécution provisoire La Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret, partie perdante, sera condamnée aux entiers dépens de l’instance. Eu égard à l’ancienneté du litige, l’exécution provisoire, compatible avec la nature de l’affaire, sera ordonnée. PAR CES MOTIFS Le Pôle sociale du Tribunal judiciaire d’Orléans, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe, DECLARE recevable le recours formé par les Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] à l’encontre de la décision de la Commission médicale de recours amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret en date du 12 janvier 2023 ; CONDAMNE la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret à verser à Madame [T] [E] et Monsieur [D] [E] la somme de SOIXANTE (60) EUROS en remboursement des frais exposés pour le transport aller-retour de leur fille [U] [S] [E] depuis leur domicile d’[Localité 1] vers l’hôpital [3] de [Localité 5] le 30 juin 2022, pour y recevoir des soins liés à l’affection de longue durée dont elle est atteinte et pour laquelle elle bénéficie d’une prise en charge ; CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du LOIRET aux entiers dépens ; ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision ; DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties conformément à l’article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Tribunal. Le Greffier La Présidente C. ADAY E. FLAMIGNI