Texte intégral
COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88D
5e Chambre
ARRET N°
CONTRADICTOIRE
DU 25 MAI 2023
N° RG 22/00790 -
N° Portalis
DBV3-V-B7G-VBZL
AFFAIRE :
[X] [VK] épouse [WR]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 14 Janvier 2022 par le Pole social du TJ de VERSAILLES
N° RG : 20/00800
Copies exécutoires délivrées à :
Me Valérie
SCHMIERER-LEBRUN
Me Mylène BARRERE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES
Copies certifiées conformes délivrées à :
[X] [VK] épouse [WR]
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE VINGT CINQ MAI DEUX MILLE VINGT TROIS,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant fixé au 20 avril 2023, prorogé au 11 mai 2023, puis prorogé au 25 mai 2023, les parties en ayant été avisées dans l'affaire entre :
Madame [X] [VK] épouse [WR]
[Adresse 1]
[Localité 7]
Représentée par Me Valérie SCHMIERER-LEBRUN, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 164 - N° du dossier 2311
APPELANTE
****************
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES Département Juridique
[Adresse 3]
[Localité 2]
Représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D2104
INTIMEE
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 15 Février 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente,
Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,
Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller,
Greffier, lors des débats : Madame Méganne MOIRE,
EXPOSE DU LITIGE :
Mme [X] [WR] qui exerce l'activité d'infirmière libérale a fait l'objet par la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines d'un contrôle de sa facturation pour la période comprise entre le ler janvier 2016 et le 31 décembre 2016.
Par courrier du 9 janvier 2019, la caisse lui a notifié un indu de 25 737,77 euros en application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale.
Sa contestation amiable ayant été rejetée, Mme [WR] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles lequel par jugement rendu le 14 janvier 2022 (RG 20/00800) a :
- condamné Mme [WR] à verser à la caisse la somme de 6 088,77 euros au titre de l'indu pour la période du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2016 ;
-débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;
-condamné Mme [WR] aux dépens.
Par déclaration du 2 mars 2023 et du 10 mars 2023, la caisse et Mme [WR] ont respectivement relevé appel du jugement (RG 22/ 00790 et RG 22/ 01042) et les parties ont été convoquées à l'audience du 8 février 2023.
Par conclusions écrites reçues le 15 février 2023, soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :
-de constater que Mme [WR] n'a pas respecté les règles de facturation permettant le remboursement de certains actes par la caisse ;
-de constater que le non respect de ces règles constitue des anomalies de facturation donnant droit au recouvrement des prestations indûment versées par la caisse ;
- d'infirmer le jugement déféré ;
-de déclarer bien fondée la créance de la caisse à hauteur de la somme de 25 737,77 euros et condamner Mme [WR] au paiement de cette somme ;
-de débouter Mme [WR] de ses demandes ;
A titre subsidiaire ,
-de condamner Mme [WR] à rembourser à la caisse la somme de 6 088,77 euros.
Par conclusions écrites reçues le 15 février 2023, soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, Mme [WR] demande à la cour :
-d'ordonner la jonction des instances RG 22/00790 et RG 22/01042 ;
-de la dire bien fondée en son appel ;
-d'infirmer partiellement le jugement déféré ;
-de débouter la caisse de ses demandes tendant à obtenir sa condamnation à lui verser la somme de 25 737,77 euros ;
-de lui donner acte de ce qu'elle reconnaît devoir à la caisse la somme de 1 081,80 euros.
S'agissant de l'application de l'article 700 du code de procédure civile, la caisse sollicite l'allocation de la somme de 1 500 euros. Mme [WR] demande quant à elle la somme de 3 500 euros de ce chef.
MOTIFS DE LA DECISION :
Sur la jonction des procédures :
Chacune des parties ayant relevé appel par déclaration distincte, les procédures RG 22/ 00790 et RG 22/ 01042 doivent être jointes dans un souci de bonne administration de la justice de sorte qu'il y a lieu de dire que la procédure se poursuivra sous le seul numéro RG 22/ 00790.
Sur l'indu prétendu :
L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose :
En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L.162-22-6 /.../ l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
L'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige indique que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie des prestations réalisées par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste.
Cette liste correspond à la Nomenclature Générale des Actes professionnels (NGAP) et à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM).
Aux termes du courrier du 9 janvier 2019 remis en propre à Mme [WR] le 10 janvier 2019, la caisse fait grief à celle-ci pour la période du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2016 d'une violation de trois dispositions de la NGAP :
-Non respect de l'article 5 :
facturation de soins infirmiers non remboursables,
soins au delà de la prescription,
absence de pièces justificatives,
actes facturés non réalisés ;
-Non respect des chapitres I et II du titre XVI :
sur cotation d'actes infirmiers,
facturation de soins infirmiers non conformes à la prescription;
-Non respect de l'article 14 :
facturation à tort de la majoration Nuit.
La caisse ajoute que l'enquête administrative a permis de constater que Mme [WR] avait préétabli des prescriptions médicales, validées a posteriori par le médecin.
En application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, il incombe à l'organisme social
de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu la preuve du non respect des règles de tarification et de facturation (Civ 2ième 16 décembre 2010 n°09-17188, 10 mai 2012 n°11-13969, 28 mai 2020,19-13584) au besoin par la production d'un tableau récapitulatif (Civ 2ième 28 novembre 2013 n°12-26-506, 23 janvier 2020 n°19-11698), à charge pour le professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire (Civ 2ième 28 novembre 2013 n°12-26 506, 19 septembre 2013 n °12-21432).
Les anomalies de facturation qui fondent l'indu réclamé font l'objet du tableau récapitulatif joint au courrier remis à l'intéressé le 10 janvier 2019.
On constatera que Mme [WR] ne conteste pas les indus relevés par la caisse en lien avec les facturations qui concernent :
-Mme [Z] 116,55 euros,
-Mme [G] 127,85 euros,
-Mme [TI] 441 euros,
-Monsieur [ZD] : 396,40 euros et qui ont été déclarés justifiés par le premier juge. Cet indu total s'éléve à la somme de 1 081,80 euros.
Sont en discussion les facturations suivantes :
- Facturation concernant Mme [ZN] [M] :
S'agissant de cette patiente, la caisse réclame un indu de 504 euros concernant 160 actes cotés AMI1et facturés au moyen de la carte vitale de la patiente du 10 février 2016 au 21 décembre 2016 aux motifs que les prescriptions médicales établies les 20 août 2015, 20 janvier et 20 juin 2016 en exécution desquelles ont été facturés ces actes ne comportent aucune indication sur les troubles cognitifs justifiant une telle prescription. Cette cotation prévue à l'article 10 du chapitre 1du titre XVI de la NGAP est applicable à l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs.
Pour contester cet indu, Mme [WR] verse aux débats une attestation du médecin traitant, le docteur [OP] [BZ] en date du 9 février 2019 certifiant que l'état de santé de la patiente nécessite l'administration à la patiente, par une infirmière diplômée d'Etat de ses médicaments, matin, midi et soir, en raison de ses troubles cognitifs.
Toutefois, cette attestation établie plus de deux ans après les soins ne constitue pas une prescription.
C'est en conséquence à bon droit que le premier juge a retenu l'indu. Le jugement sera confirmé sur ce point.
- Facturation concernant M [T] [L] :
S'agissant de ce patient, la caisse réclame un indu de 264,60 euros qui correspond à 84 actes cotés en AMI1 en application du texte sus-visé (patients présentant des troubles cognitifs ou psychiatriques) et facturés au moyen de la carte vitale du patient du 21 septembre 2016 au 23 novembre 2016 aux motifs que la prescription du 16 août 2016 sur la base de laquelle les actes
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ont été facturés ne comporte aucune indication de l'existence de troubles cognitifs ou psychiatriques.
Pour contester cet indu, Mme [WR] produit une attestation du docteur [SC] [I] du 18 janvier 2019 au terme de laquelle ce médecin indique ' avoir omis dans ma prescription de M. [T] [L] de prescrire l'administration de traitements pour une personne atteinte de troubles psychiatriques et qu'il y avait lieu de lui prescrire rigoureusement à 8h, 12h, et 20h par une infirmière à domicile' .
Cependant, cette attestation établie plus de deux ans après les soins ne constitue pas une prescription de sorte qu'à bon droit l'indu a été retenu par le premier juge.
Le jugement sera confirmé sur ce point.
- Facturation concernant Mme [GI] [H] [J] :
S'agissant de cette patiente, la caisse réclame un indu de 249,82 euros qui porte sur la facturation de 42 actes cotés majoration Nuit alors que la réalisation des soins en horaire de nuit n'est pas justifiée par la prescription du 13 octobre 2016.
Il résulte de l'article 14 de la NGAP annexé à l'arrêté modifié du 27 mars 1972 qu'à l'égard des actes infirmiers répétés, les majorations Nuit ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit, étant précisé que ne sont considérés comme des actes de nuit que les actes effectués entre 20 heures et 8 heures du matin.
Pour une exécution de nuit, le prescripteur doit indiquer que l'acte doit être pratiqué avant 8 heures ou après 20 heures, ce qui n'est pas le cas en l'espèce.
Force est de constater que l'attestation versée aux débats par Mme [WR] établie par le docteur [SC] [I] le 18 janvier 2019 qui indique ' J'atteste par la présente avoir omis dans ma prescription de Mme [J] de prescrire l'administration de traitements par une personne atteinte de troubles psychiatriques et qu'il y avait lieu de lui administrer rigoureusement à 8h, 12h et 20h par une infirmière à domicile' ne fait pas mention d'un horaire antérieur à 8h et postérieur à 20 h et ne constitue pas la prescription préalable exigée par le texte sus-visé.
L'indu apparaît en conséquence justifié.
Le jugement sera confirmé sur ce point.
- Facturation concernant M. [S] [U] :
La caisse réclame un indu de 2 710 euros s'agissant de ce patient au titre de 457 anomalies de facturation aux motifs que la justification des soins n'a pas été établie du fait de l'absence de prescriptions médicales ou de la présence de prescriptions ne correspondant pas aux indications saisies lors de la télétransmission des actes.
Mme [WR] produit toutefois l'ensemble des prescriptions concernées (pièce 17 à 40 ) alors que la caisse ne conteste pas que les actes dont elle sollicite le remboursement ont bien été effectués et préalablement prescrits.
C'est donc à juste titre que le premier juge qui a relevé que des difficultés administratives de gestion des dossiers ne sont pas de nature à fonder un indu, n'a pas retenu l'indu en cause.
Le jugement sera en conséquence confirmé de ce chef.
- Facturation concernant M. [Y] [A] :
S'agissant de ce patient, la caisse réclame un indu de 228 euros aux motifs que les soins réalisés du 4 janvier 2016 au 14 février 2016 ont été effectués au-delà de la validité de la prescription médicale du 27 février 2015.Mme [WR] verse cependant aux débats la prescription du 20 novembre 2015 établie pour une durée de six mois par le docteur [CP] du CH [4] sur la base de laquelle les soins en cause ont été effectués de sorte que ces soins étaient bien couverts par la prescription.
C'est donc à bon droit que le premier juge a considéré l'indu non justifié.
Sur ce point, le jugement sera confirmé.
- Facturation de Mme [C] [E] :
La caisse réclame un indu de 4 228 euros représentant les actes exécutés du 10 février 2016 au 18 décembre 2016 en exécution de deux prescriptions médicales émanant du CH de [6] établies le 3 décembre 2015 et le 3 juin 2016 selon les éléments saisis par Mme [WR] lors de la télétransmission.
Les ordonnances produites par Mme [WR] en date des mêmes jours mais établies par le docteur [AT] installé à [Localité 7] ne sauraient en conséquence être prises en considération. En tout état de cause, le docteur [AT] a déclaré pendant l'enquête que la prescription de pansements n'était pas justifiée et la patiente appelée par ce médecin au moment de son audition, a confirmé ne pas avoir reçu de pansements. Les attestations du médecin en date du 2 février 2019 et de la patiente en date du 18 janvier 2019 au terme desquelles ceux- ci reviennent sur leurs déclarations, compte tenu de leur caractère tardif apparaissent établies pour les besoins de la cause et ne sauraient être prises en compte.
Mme [WR] ne justifiant pas en conséquence des prescriptions sur la base desquelles elle a effectué les prestations en cause, l'indu réclamé apparaît donc justifié.
Le jugement sera infirmé sur ce point.
- Facturation de Mme [NJ] [NU] :
La caisse réclame un indu de 53,35 euros lié à des actes de glycémie capillaire prodigués à la patiente du 18 novembre 2016 au 18 décembre 2016 sur la base d'une ordonnance du 15 novembre 2016 du docteur [B]. Or cette ordonnance ne prescrit aucun acte de ce type.
Mme [WR] qui soutient qu'il n'est pas possible de procéder à une injection d'insuline sans vérification préalable de la glycémie fait valoir qu'elle ne saurait pâtir des insuffisances de
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l'ordonnance et produit aux débats deux prescriptions établies le 15 mai 2017 et le 16 octobre 2017 par le docteur [B].
Toutefois, ces ordonnances établies a posteriori ne peuvent être prises en considération de sorte que l'indu est justifié.
Le jugement doit donc être confirmé sur ce point.
-Facturation de Mme [EG] [W] :
La caisse réclame un indu de 983,50 euros pour des soins facturés du 12 septembre 2016 au 20 novembre 2016 en faisant valoir que la télétransmission fait mention d'une prescription en date du 16 janvier 2016 du docteur [UE] dont la validité était échue à la date des soins.
Mme [WR] a versé devant le premier juge l'ordonnance du 18 mai 2016 du docteur [UE] afférente à ces soins. La caisse fait valoir que cette prescription n'a pas été produite au moment du contrôle et ne peut être prise en considération.
Toutefois, la caisse ne conteste pas que les actes dont elle sollicite le remboursement ont bien été effectués et préalablement prescrits de sorte qu'à juste titre, l'indu n'a pas été retenu.
Le jugement doit donc être confirmé sur ce point.
- Facturation de Mme [DW] [DA] :
La caisse réclame un indu de 1 163,60 euros pour des soins facturés du 10 octobre 2016 au 20 novembre 2016 en faisant valoir que la télétransmission fait mention d'une prescription en date du 27 février 2016 du docteur [V] dont la validité était échue à la date des soins.
Mme [WR] a produit cependant devant le premier juge l'ordonnance du 27 août 2016 du docteur [UE] afférente à ces soins de sorte qu'à juste titre comme il a été dit ci-dessus, l'indu n'a pas été retenu par le premier juge.
Le jugement doit donc être confirmé sur ce point.
- Facturation de Mme [HO] [XX] :
La caisse réclame un indu de 997,80 euros au titre de soins prodigués du 10 octobre 2016 au 20 novembre 2016 aux motifs que la prescription afférente établie le 10 octobre 2016 par le docteur [SC] [I] n'a pas été produite par l'infirmière lors du contrôle.
Mme [WR] a produit toutefois l'ordonnance litigieuse devant la commission de recours amiable de la caisse de sorte que le premier juge a considéré à bon droit que l'indu n'était pas justifié.
Le jugement doit être confirmé sur ce point.
- Facturation de M. [LH] [IV] :
La caisse réclame un indu de 373,50 euros pour des soins facturés du 1er au 14 février 2016 en faisant valoir que la télétransmission fait mention d'une prescription en date du 2 mars 2015 du docteur [D] dont la validité était échue à la date des soins.
Mme [WR] a produit devant le premier juge l'ordonnance du 25 juillet 2015 du docteur [D] afférente à ces soins. La caisse ne contestant pas que les actes dont elle sollicite le remboursement ont bien été effectués et préalablement prescrits, l'indu n'a pas été retenu à juste titre par le premier juge.
Le jugement doit donc être confirmé sur ce point.
- Facturation de Mme [TT] [UO] :
La caisse réclame un indu d'un montant de 1 345,20 euros correspondant à 168 actes cotés majoration Nuit du 1er février au 18 décembre 2016. Or, l'enquête a révélé que les prescriptions médicales datées des 2 septembre 2015, 28 janvier 2016 et 2 septembre 2016 étaient pré-remplies par Mme [WR] puis complétées par le docteur [D].Ce dernier a également déclaré à l'agent assermenté chargé du contrôle que les horaires de soins choisis convenaient à l'infirmière mais n'étaient pas motivés par une nécessité médicale.
L'indu est en conséquence justifié.
Le jugement doit donc être infirmé sur ce point.
- Facturation de M. [K] [PA] :
La caisse réclame un indu de 835,20 euros pour des soins facturés du 1er février au 13 mars 2016 en faisant valoir que la télétransmission fait mention d'une prescription en date du 8 juin 2015 du docteur [SC] [I] dont la validité était échue à la date des soins.
Mme [WR] prétend en cause d'appel que l'ordonnance du 13 avril 2015 qu'elle produit était valable pour une année. Toutefois, cette ordonnance sur laquelle est portée à la main la date du 13 avril 2016 alors que la prescription est entièrement dactylographiée ne peut être retenue.
L'indu apparaît ainsi justifié.
Le jugement doit donc être confirmé sur ce point.
- Facturation de Mme [GT] [MN] :
La caisse réclame un indu d'un montant de 1 307,45 euros correspondant à 163 actes cotés majoration Nuit du 1er février au 18 décembre 2016. Or, l'enquête a révélé que les prescriptions médicales datées des 16 septembre 2015, 16 mars 2016 et 16 septembre 2016 étaient pré-remplies par Mme [WR] (aucune facturation de consultation) puis complétées par le docteur [D]. Ce dernier a également déclaré à l'agent assermenté chargé du contrôle que les horaires de soins choisis convenaient à l'infirmière mais n'étaient pas motivés par une nécessité médicale.
Les conclusions de l'enquêteur assermenté valant jusqu'à preuve contraire, l'indu apparaît fondé.
Le jugement doit donc être infirmé sur ce point.
- Facturation de Mme [R] [PL] :
La caisse réclame un indu de 352,80 euros et de 1024,80 euros pour des soins prodigués du 1er février 2016 au 31 juillet 2016.
La somme de 1024,80 euros correspond à 112 majorations Nuit. Si effectivement la prescription du 22 octobre 2015 émanant du docteur [F] du CH [5] de [Localité 2] ne porte pas mention de la nécessité de prodiguer les soins avant 8h ou après 20h, la prescription suivante en date du 29 mars 2016 du docteur [P] du CH [5], produite par Mme [WR] prescrit la nécessité d'une glycémie à 7 h. C'est donc à juste titre que le premier juge a considéré que la majoration Nuit est justifiée à compter du 29 mars 2016 et a retenu un indu limité à la somme de 265,35 euros non contesté dans son quantum par les parties.
Le jugement sera confirmé sur ce point.
Quant à l'indu de 352,80 euros représentant la facturation de 112 actes cotés AMI 2, celui-ci est également justifié. En effet, si la prescription du 22 octobre 2015 fait mention à la fois de la glycémie capillaire et de l'injection sous-cutanée d'insuline, les dispositions de l'article 5bis du chapitre II du Titre XVI de la NGAP imposent toutefois de réduire de moitié la codification des actes correspondant au groupe de surveillance glycémique et injection, lorsque ceux-ci sont effectués au cours de la même séance que des actes d'un coefficient plus élevé. Tel est le cas, en l'espèce puisque tous les actes en cause ont été facturés en même temps que des actes côtés AMI 3.
Le jugement sera confirmé en conséquence sur ce point.
- Facturation de Mme [VV] [RS] :
La caisse réclame un indu de 572,80 euros pour des soins facturés du 7 novembre 2016 au 18 décembre 2016 en faisant valoir que la télétransmission fait mention d'une prescription en date du 27 février 2016 du docteur [AT] dont la validité était échue à la date des soins.
Mme [WR] a produit devant le premier juge l'ordonnance du 28 août 2016 du docteur [AT] afférente à ces soins de sorte qu'à juste titre l'indu n'a pas été retenu par le premier juge, la caisse ne contestant pas que les actes dont elle sollicite le remboursement ont bien été effectués et préalablement prescrits, celle-ci se bornant à observer que l'ordonnance en cause n'a pas été produite au moment du contrôle.
Le jugement doit donc être confirmé sur ce point.
- Facturation de Mme [HZ] [FC] :
La caisse réclame un indu de 2 969,05 euros pour des soins prodigués du 5 janvier 2016 au 18 décembre 2016.
Mme [WR] reconnaît devoir la somme de 437,85 euros (139 x3,15) résultant de la facturation de soins réalisés 2 fois par jour et non 3 fois et ce, à 139 reprises.
Pour le reste, la caisse fait valoir que sur les 741 facturations litigieuses, 602 ont fait l'objet d'une télétransmission mentionnant exclusivement la prescription du 4 janvier 2016 dont la validité était échue à la date des soins.
Mme [WR] a produit toutefois en outre devant le premier juge, la prescription du 3 juillet 2016 du docteur [B] de sorte que la totalité des soins prodigués est couverte et que l'indu ne doit être retenu qu'à concurrence de la somme de 437,85 euros, la caisse ne contestant pas que les actes dont elle sollicite le remboursement ont bien été effectués et préalablement prescrits.
Le jugement sera donc confirmé sur ce point.
- Facturation de Mme [MD] [JF] :
La caisse réclame un indu de 485,10 euros au titre de soins prodigués du 29 février 2016 au 18 décembre 2016 qui ont été effectués au titre des prescriptions établies le 25 mars 2015 et le 25 mars 2016 par les docteurs [FM]-[O] et [D].Or ces prescriptions ne comportent aucune indication sur les troubles psychiatriques justifiant la cotation AM1 retenue.
L'indu doit en conséquence être retenu, Mme [WR] se bornant à soutenir que la négligence du praticien ne saurait la pénaliser.
Le jugement sera confirmé sur ce point.
- Facturation de [KB] [KX] :
La caisse réclame un indu de 2 156,20 euros au titre de soins prodigués du 29 février 2016 au 8 mai 2016, puis du 23 mai 2016 au 18 décembre 2016 en faisant valoir que la télétransmission fait mention d'une prescription en date du 24 mars 2015 du docteur [FM]- [O] dont la validité était échue à la date des soins.
Mme [WR] produit une ordonnance du 28 mai 2015 du docteur [O] mais qui n'est pas signée, n'indique pas la durée du traitement et sur laquelle le numéro RPPS est tronqué de sorte qu'incomplète, elle ne saurait justifier les soins. Par contre, l'ordonnance en date du 24 septembre 2016 prescrite pour six mois, produite par Mme [WR] autorise d'écarter de l'indu réclamé les soins réalisés à compter de cette date, la caisse ne contestant pas que les actes dont elle sollicite le remboursement ont bien été effectués et préalablement prescrits, et se bornant à soutenir que l'ordonnance n'a pas été produite au moment du contrôle.
Ainsi, à juste titre le premier juge a écarté de l'indu les actes postérieurs au 24 septembre 2016 et ramené l'indu à la somme de 1558,70 euros dont le montant n'est pas contesté par les parties.
Le jugement sera confirmé sur ce point.
- Facturation de M.[JR] [WG] :
La caisse réclame un indu de 505,80 euros au titre de soins prodigués du 1er février au 14 février 2016 en faisant valoir que la télétransmission fait mention d'une prescription en date du 9 avril 2015 du docteur [SC] [I] dont la validité était échue à la date des soins.
Mme [WR] a produit devant le premier juge l'ordonnance du 9 octobre 2015 du docteur
[SC] [I] afférente à ces soins de sorte qu'à juste titre l'indu n'a pas été retenu.
Le jugement sera confirmé de ce chef.
- Facturation de Mme [PW] [N] :
La caisse réclame un indu d'un montant de 1 345,20 euros correspondant à 168 actes cotés majoration Nuit du 1er février au 18 décembre 2016. Or, l'enquête a révélé que les prescriptions médicales datées des 19 juillet 2015, 19 janvier 2016, 19 juillet 2016 étaient pré-remplies par Mme [WR] puis complétées par le docteur [D]. Ce dernier a également déclaré à l'agent assermenté chargé du contrôle que les horaires de soins choisis convenaient à l'infirmière mais n'étaient pas motivés par une nécessité médicale.
L'indu est en conséquence justifié.
Le jugement doit donc être infirmé sur ce point.
Ainsi, l'indu apparaît fondé à concurrence de la somme totale de 14 314,42 euros.
Sur les dépens et les demandes accessoires :
Mme [WR] qui succombe doit être condamnée aux dépens d'appel et corrélativement déboutée de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
L'équité ne commande pas de faire droit à la demande de la caisse de ce même chef.
PAR CES MOTIFS :
La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt contradictoire,
Ordonne la jonction des procédures RG 22/00790 et RG 22/01042 sous le numéro RG 22/00790 ;
Infirme le jugement rendu le 14 janvier 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles (RG 20/0800) en ce qu'il a condamné Mme [X] [WR] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 6 088,77 euros au titre de l'indu perçu suite à des anomalies de facturation pour la période du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2016 ;
Statuant à nouveau et y ajoutant,
Condamne Mme [X] [WR] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 14 314,42 euros au titre de l'indu perçu suite à des anomalies de facturation pour la période du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2016 ;
Confirme le jugement entrepris en ce qu'il a condamné Mme [WR] aux dépens ;
Y ajoutant,
Condamne Mme [X] [WR] aux dépens d'appel ;
Rejette les demandes formées en application de l'aricle 700 du code de procédure civile.
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, pour la Présidente empêchée, et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.
La GREFFIERE, P/ La PRESIDENTE,